趙東寧，侯玉武，張功義，張 龍

隨著人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)于因創(chuàng)傷和手術(shù)等造成的顱骨缺損，除了達(dá)到改善功能恢復(fù)的需要，對(duì)顱骨成形術(shù)的美容學(xué)要求越來(lái)越高，而大骨瓣減壓造成的額顳頂部顱骨缺損涉及的眉弓、顳窩、頂結(jié)節(jié)等處曲度大，塑形較困難。自2008年以來(lái)，筆者所在科開(kāi)始應(yīng)用數(shù)字化成型三維鈦網(wǎng)修補(bǔ)大骨瓣減壓造成的額顳頂部顱骨缺損，逐漸摸索出帶顳肌蒂鑲嵌法的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例。男33例，女17例；年齡19～56歲。顱骨缺損原因：顱腦外傷術(shù)后44例，高血壓腦出血減壓術(shù)后6例。均為大骨瓣減壓造成的額顳頂部顱骨缺損。缺損面積 12 cm×8 cm～15 cm×10 cm。減壓術(shù)后 3～6個(gè)月 12例，7～12個(gè)月30例，＞12個(gè)月8例。

1.2 修補(bǔ)材料準(zhǔn)備 50例患者術(shù)前均先行256層頭顱CT薄層掃描，層厚2 mm，獲得CT掃描圖像信息，把掃描的數(shù)據(jù)文件拷貝入U(xiǎn)盤(pán)發(fā)往三維鈦網(wǎng)成型制作公司，利用CAD軟件系統(tǒng)重新建立顱骨缺損三維數(shù)字化模型，依照模型由多點(diǎn)成型壓力機(jī)對(duì)三維鈦網(wǎng)進(jìn)行壓制塑造正常顱骨外形，按照覆蓋顱骨缺損周邊0.5～1 cm范圍對(duì)三維鈦網(wǎng)進(jìn)行裁剪，塑形后鈦網(wǎng)固定于1∶1比例制作的顱骨缺損模型，返回醫(yī)院（周期為2 d），術(shù)前和自攻鈦釘一起高溫高壓消毒備用。

1.3 手術(shù)方法 全麻后沿原手術(shù)瘢痕切口，如顱骨缺損面積大于原手術(shù)切口則可以沿顱骨缺損邊緣切開(kāi)頭皮，因瘢痕組織出血較明顯，術(shù)中要仔細(xì)止血和分離頭皮暴露顱骨缺損邊緣。在分離頭皮時(shí)首先要暴露清楚顴弓上和耳上原顳窩顱骨缺損區(qū)骨窗邊緣的骨質(zhì)，以很好分辨顳肌的厚度，使“假硬膜”界限清晰。然后由此間隙為起點(diǎn)沿著“假硬膜”向頂、額部游離皮瓣，使顳肌蒂連同頭皮一同分開(kāi)（這種皮瓣游離法避免了先分離頭皮再游離顳肌，不但簡(jiǎn)化手術(shù)步驟加快手術(shù)速度，而且副損傷小，有利于皮瓣成活，避免了后期皮下積液的發(fā)生）。骨窗四周邊緣均顯露清楚后，將預(yù)先成型的三維鈦網(wǎng)吻合在骨窗上，周邊用鈦釘固定，其中在顴弓兩側(cè)均需要鈦釘固定，避免鈦網(wǎng)活動(dòng)、翹起和刺激顳肌引起疼痛。將骨窗中心的硬膜通過(guò)鈦網(wǎng)的孔懸吊于鈦網(wǎng)，放置引流管，術(shù)后拔除引流管后給予加壓包扎3 d。

2 結(jié) 果

49例顱骨缺損一期愈合，1例出現(xiàn)鈦網(wǎng)排斥反應(yīng)和皮瓣炎癥反應(yīng)，再次手術(shù)取出鈦網(wǎng)后愈合。術(shù)后隨訪49例患者頭部外觀均對(duì)稱美觀，未出現(xiàn)鈦網(wǎng)活動(dòng)和翹起現(xiàn)象、硬膜下和硬膜外血腫、皮下積液、咀嚼肌活動(dòng)受限、皮膚刺穿等不良反應(yīng)。1例患者術(shù)后切口瘢痕增生明顯，毛發(fā)生長(zhǎng)欠佳。

3 討 論

顱骨缺損常見(jiàn)于創(chuàng)傷和高血壓腦出血減壓，導(dǎo)致顱骨外觀變化和骨性保護(hù)功能缺失，患者多因骨窗處坍陷畸形而存在心理障礙，因此，顱骨成形術(shù)不僅要實(shí)現(xiàn)修補(bǔ)缺損部分以恢復(fù)顱腔生理密閉性，還應(yīng)該實(shí)現(xiàn)外觀的基本正常化，達(dá)到心理滿意。

多年以來(lái)，臨床應(yīng)用的顱骨修補(bǔ)材料經(jīng)歷了自體顱骨、有機(jī)玻璃板、硅膠板、高分子纖維材料、二維鈦網(wǎng)，直到目前廣泛應(yīng)用的三維鈦網(wǎng)［1］。臨床實(shí)踐表明，鈦網(wǎng)是目前較為理想的顱骨修補(bǔ)材料，它具有多種優(yōu)點(diǎn)：①良好的生物相容性和強(qiáng)度，無(wú)老化無(wú)腐蝕，中空的孔隙可以讓成纖維細(xì)胞通過(guò)并與組織融為一體；②質(zhì)地輕薄，強(qiáng)度高，不變形；③鈦釘可以直接從網(wǎng)格的孔內(nèi)固定于顱骨上，更加簡(jiǎn)單可靠；④能經(jīng)受高溫高壓消毒，減少感染發(fā)生［2］；⑤不含鐵原子，對(duì)X射線、CT、MRI檢查無(wú)明顯影響［3］。

在三維成型技術(shù)出現(xiàn)以前，鈦網(wǎng)塑形均為術(shù)中手工塑形，對(duì)于較為平整的顱骨缺損區(qū)域效果尚可，而對(duì)于大骨瓣減壓造成的額顳頂部顱骨缺損由于缺損范圍大，且眶上緣、顳窩、頂結(jié)節(jié)曲度大，塑形難度較大，有時(shí)為達(dá)到塑形要求往往需裁剪鈦網(wǎng)，破壞了鈦網(wǎng)完整性，造成毛刺和上翹現(xiàn)象，術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛和皮膚刺穿等。而類似于3D打印技術(shù)的三維鈦網(wǎng)計(jì)算機(jī)成形技術(shù)解決了額顳頂部顱骨缺損修補(bǔ)材料的塑形問(wèn)題，256層極速CT掃描顱骨并三維重建后，通過(guò)數(shù)控機(jī)床對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行裁剪和壓制，使得鈦網(wǎng)與顱骨缺損區(qū)完全吻合，邊緣僅比骨窗緣多出1 cm寬度作為鈦釘固定使用，無(wú)需術(shù)中修剪，杜絕了毛刺、上翹、皮膚刺穿等［4］。

相對(duì)于以往的覆蓋法，以及皮瓣和顳肌分層游離的鑲嵌法，筆者逐漸摸索的帶顳肌蒂鑲嵌法則能夠?qū)⑷S鈦網(wǎng)計(jì)算機(jī)成形技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)最大程度發(fā)揮出來(lái)。帶顳肌蒂鑲嵌法手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是首先暴露出顴弓上和耳上原顳窩顱骨缺損區(qū)骨窗邊緣的骨質(zhì)，既往手術(shù)殘留的硬膜可提供顳肌游離深度的解剖標(biāo)志，使“假硬膜”界限清晰，沿著“假硬膜”界限向頂、額部分離皮瓣可避免顳肌游離過(guò)深損傷腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔，減少腦脊液漏發(fā)生率。顳肌蒂連同頭皮作為整體一塊分開(kāi)不但簡(jiǎn)化手術(shù)步驟加快手術(shù)速度，而且減少電凝器對(duì)頭皮血管燒灼的副損傷，有利于皮瓣成活，還可以完整的暴露骨窗四周骨質(zhì)，為鈦網(wǎng)與骨窗完美吻合和鈦釘可靠固定創(chuàng)造良好條件［5］。

總之，筆者認(rèn)為目前計(jì)算機(jī)數(shù)字化成形三維鈦網(wǎng)是針對(duì)大骨瓣減壓術(shù)后額顳頂部顱骨缺損的最佳修補(bǔ)材料，而帶顳肌蒂鑲嵌法則能夠降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，在取得完美塑形的同時(shí)大大降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

［1］孫崇然，劉恩重.顱骨缺損的組織工程學(xué)修復(fù)研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，2004，31（2）：183-186.

［2］于明琨，王永謙.修補(bǔ)顱骨缺損的材料與方法［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2006，10（41）：126-129.

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［4］李邦安，劉 鵬.數(shù)字化多點(diǎn)成型技術(shù)塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損16 例［J］. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35（7）：707-710.

［5］楊術(shù)真，李栓德，楊喜民，等.鈦網(wǎng)片修補(bǔ)顱骨缺損的術(shù)式與臨床分型關(guān)系探討［J］. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26（1）：47-49.