汪 莉，何 旋，柳 璐，向 強(qiáng)

0 引言

胃鏡檢查是門診小兒消化道疾病的常規(guī)檢查，胃鏡檢查的恐懼和不適使患兒很難配合完成。小兒無痛胃鏡檢查有麻醉醫(yī)生的參與，既能減輕患兒的恐懼和痛苦，又能使檢查更順利快捷。丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速平穩(wěn)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，用于小兒麻醉安全可靠，并且短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，適合患兒門診手術(shù)[1]。但不同年齡段的小兒對(duì)丙泊酚的劑量需求差異很大[2]。本研究旨在探索3～6歲門診患兒胃鏡檢查時(shí)，復(fù)合少量芬太尼靜脈麻醉中丙泊酚誘導(dǎo)的半數(shù)有效劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ級(jí)、年齡3～6歲、體重12～30 kg、擬行無痛胃鏡檢查的患兒47例，其中男27例，女20例。排除：術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有上呼吸道感染史、病態(tài)肥胖、異?？谘什∽兊幕純?如扁桃體、腺樣體肥大，小兒睡眠呼吸暫停綜合征)。

1.2 方法 麻醉前詢問患兒病史，進(jìn)行體檢和相應(yīng)輔助檢查。術(shù)前禁食固體食物6～8 h，禁飲2～4 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。入手術(shù)室開放靜脈通路，中低流量鼻導(dǎo)管給氧，飛利浦監(jiān)護(hù)儀(MP20)持續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)和呼吸頻率(RR)。每位患兒在麻醉開始時(shí)首先靜推1 μg/kg芬太尼，5 min后再給丙泊酚(Fresenius Kabi Austria GmbH生產(chǎn)，批號(hào)：16EF0232)。為了避免快速推注丙泊酚致患兒呼吸抑制，丙泊酚均用微泵(TERUMO TE-331)按1 mg/(kg·min)的速度靜脈泵注。

按照改良Dixon序貫法確定每位患兒丙泊酚的誘導(dǎo)劑量。首例患兒初始誘導(dǎo)劑量為2 mg/kg，相鄰患兒誘導(dǎo)劑量差為0.5 mg/kg，根據(jù)前一例患兒是否能順利進(jìn)鏡，確定下一位患兒的誘導(dǎo)劑量。若前一例患兒誘導(dǎo)后進(jìn)鏡時(shí)出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則后一例患兒的誘導(dǎo)劑量增加0.5 mg/kg；若前一例患兒能順利進(jìn)鏡，則后一例患兒的誘導(dǎo)劑量減少0.5 mg/kg，在出現(xiàn)第7個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)后停止研究。

患兒預(yù)定誘導(dǎo)劑量泵注完畢后，觀察1 min，待丙泊酚全麻作用完全起效，如患兒出現(xiàn)下列陽性反應(yīng)-眼瞼反射未消失，下頜緊閉，牙墊，胃鏡導(dǎo)管不能置入或置入時(shí)患兒有明顯體動(dòng)，出現(xiàn)嗆咳、嘔吐及喉痙攣等，則追加丙泊酚，直到進(jìn)鏡時(shí)患兒無明顯體動(dòng)，無嗆咳，呼吸平穩(wěn)。如果誘導(dǎo)及術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸暫?；騍pO2<90%，則給予純氧面罩輔助呼吸或控制呼吸，直到患兒自主呼吸平穩(wěn)，再行胃鏡檢查。所有患兒均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生操作，胃鏡導(dǎo)管置入后，再給予5～6 mg/(kg·h)丙泊酚的維持劑量泵注到檢查結(jié)束。術(shù)畢將患兒送入麻醉恢復(fù)室(PACU)觀察，麻醉后出院評(píng)分(PADS)標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患兒HR、BP和RR恢復(fù)水平與術(shù)前相差20%以內(nèi)的為2分，20%～40%之間的為1分，超過40%為0分；②行走步態(tài)穩(wěn)且無頭暈的為2分，走路需要扶的為1分，不能行走或頭暈者為0分；③惡心嘔吐；④疼痛；⑤手術(shù)區(qū)出血。③～⑤項(xiàng)根據(jù)輕重程度分別記2、1、0分。上述5項(xiàng)總分達(dá)9分為離院標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀測指標(biāo) 記錄患兒麻醉前、誘導(dǎo)完成時(shí)、置入胃鏡時(shí)和檢查結(jié)束4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、BP、RR和SpO2值。記錄患兒丙泊酚的實(shí)際誘導(dǎo)量、誘導(dǎo)時(shí)間(開始泵注丙泊酚至置入胃鏡時(shí)間)、胃鏡檢查時(shí)間(胃鏡置入至取出的時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(胃鏡取出至患兒蘇醒時(shí)間)和離院時(shí)間(胃鏡取出至患兒離開醫(yī)院時(shí)間)。觀察誘導(dǎo)期低血壓(下降幅度>20%)、低氧血癥(SpO2<90%)、呼吸暫停(暫停20 s以上)和喉痙攣發(fā)生的情況。

2 結(jié)果

最終47例患兒入選本研究，其中男27例，女20例。胃鏡檢查中，患兒的實(shí)際誘導(dǎo)劑量(預(yù)定誘導(dǎo)劑量+追加劑量)為(4.8±1.5)mg/kg，其中22例患兒在給予預(yù)定誘導(dǎo)量的丙泊酚后能滿足胃鏡檢查，其余患兒均需追加丙泊酚。通過Probit分析得出，丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)ED50和ED95分別為4.2 mg/kg(95%CI：3.9～4.7 mg/kg)和5.7 mg/kg(95%CI：5.2～6.3 mg/kg)，見圖1。患兒在誘導(dǎo)完成時(shí)，HR、BP、RR 和SpO2均有不同程度下降(表1)。少數(shù)患兒在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)見表2。47例患兒的誘導(dǎo)時(shí)間為(5.6±1.4)min，胃鏡檢查時(shí)間為(9.5±3.3)min，蘇醒時(shí)間為(12.4±4.6)min，離院時(shí)間為(54.5±15.7)min，所有患兒均能較快蘇醒，順利離院。

圖1 胃鏡檢查時(shí)小兒丙泊酚誘導(dǎo)的劑量效應(yīng)圖

表1不同時(shí)間點(diǎn)下47例患兒的生命體征變化

MAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)麻醉前85.5±9.4116.3±22.126.4±5.599.1±1.2誘導(dǎo)完成時(shí)72.3±8.2102.5±18.618.6±6.194.5±2.6置入胃鏡時(shí) 83.9±10.6110.6±17.522.5±5.495.3±2.4檢查結(jié)束77.4±8.7107.4±18.321.7±5.096.0±2.2

表2 患兒術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)(例)

3 討論

小兒門診胃鏡檢查時(shí)間短，理想的麻醉要求起效快，作用時(shí)間短，麻醉平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，術(shù)后保護(hù)性反射、意識(shí)及精神運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)迅速。丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速平穩(wěn)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，用于小兒麻醉安全可靠[1]。丙泊酚在小兒誘導(dǎo)劑量高于成人，并且不同年齡段的小兒誘導(dǎo)劑量差異明顯，年齡越小的患兒用量越大，因此不良反應(yīng)也較明顯，如呼吸抑制、呼吸暫停、低氧血癥、低血壓等[2]。本研究中復(fù)合少量芬太尼、減慢丙泊酚推注速度能不同程度減少丙泊酚的用量和誘導(dǎo)的不良反應(yīng)[4]。為了探索3～6歲門診患兒胃鏡檢查時(shí)丙泊酚誘導(dǎo)的半數(shù)有效劑量，本研究采用了改良Dixon序貫法。

序貫法也稱上下法、階梯法，是藥效學(xué)研究中的一種簡便、快速、常用的測量藥物ED50的方法。由于研究劑量集中在附近，所以，采用較少的樣本量即可得到比較準(zhǔn)確的ED50。本研究發(fā)現(xiàn)，3～6歲患兒行無痛胃鏡檢查時(shí)，復(fù)合1 μg/kg芬太尼，丙泊酚誘導(dǎo)的ED50和ED95分別為4.2 mg/kg(95%CI：3.9～4.7 mg/kg)和5.7 mg/kg(95%CI：5.2～6.3 mg/kg)。而肖定華等[5]對(duì)行上消化道內(nèi)鏡術(shù)的患兒，給予術(shù)前常規(guī)服胃鏡膠行咽喉局部麻醉，同時(shí)復(fù)合0.02～0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖，丙泊酚只起到鎮(zhèn)靜作用，用量需2.4 mg/kg。本研究中，由于患兒理解配合能力差，同時(shí)，術(shù)前服用胃鏡膠，也可能增加檢查術(shù)中嘔吐、反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，所以未復(fù)合局部麻醉，僅采用丙泊酚復(fù)合少量芬太尼全身麻醉滿足檢查需要，因此，丙泊酚劑量較大。Jason等[6]報(bào)道，需用4.0 mg/kg丙泊酚復(fù)合0.52 μg/kg瑞芬太尼才能使98%患兒行腰椎穿刺時(shí)無體動(dòng)。小兒異丙酚每公斤體重用量明顯大于成人，且清醒時(shí)間比成人長，這是因?yàn)榘大w重計(jì)算，異丙酚的中央室容積在兒童比成人大，而中央室濃度的高低與劑量及清醒時(shí)間均呈正相關(guān)。

丙泊酚誘導(dǎo)劑量的大小直接影響不良反應(yīng)的發(fā)生。丙泊酚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是劑量依賴性的，可以引起B(yǎng)P下降，HR減慢，主要原因是丙泊酚抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，體循環(huán)容量增加。但小兒循環(huán)代償能力強(qiáng)，臨床中并沒有極度循環(huán)被抑制的情況發(fā)生[7]。本研究中患兒在誘導(dǎo)結(jié)束后,MAP較基礎(chǔ)值有一定程度下降，降幅一般在15%左右，均在正常范圍內(nèi)，未使用升壓藥，血壓很快自動(dòng)回升。

丙泊酚對(duì)呼吸幅度和頻率的抑制作用都比較明顯，經(jīng)麻醉誘導(dǎo)后，患兒呼吸頻率下降約30%，幅度也有所下降，但鼻導(dǎo)管中低流量給氧時(shí)，大多數(shù)患兒檢查中SpO2可以維持在95%左右，只有2例患兒誘導(dǎo)完畢出現(xiàn)呼吸暫停，4例出現(xiàn)低氧血癥，但經(jīng)面罩給氧均能很快好轉(zhuǎn)。檢查中SpO2維持在90%以上，一般不用處理，但隨著丙泊酚維持劑量減少，患兒受到胃鏡的刺激，患兒的呼吸幅度和頻率均會(huì)增強(qiáng)，氧飽和度逐漸上升。

本研究結(jié)果表明，3～6歲小兒在行胃鏡檢查時(shí)，復(fù)合1 μg/kg芬太尼，丙泊酚誘導(dǎo)的半數(shù)有效劑量(ED50)為4.2 mg/kg(95%CI：3.9～4.7 mg/kg)，95%的有效劑量(ED95)為5.7 mg/kg(95%CI：5.2～6.3 mg/kg)。

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