丁 睿 董靜靜 何 勇 李 霄 竇科峰

董靜靜 臨潼航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心 陜西西安

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在經(jīng)認(rèn)證的培訓(xùn)基地中，對完成高等醫(yī)學(xué)院校教育的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份，進(jìn)行提高臨床能力為主的規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)。目的在于通過這種畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立從事臨床一線診療工作的合格住院醫(yī)師，為潛在的醫(yī)學(xué)人才發(fā)展成優(yōu)秀的臨床人才打下良好基礎(chǔ)[1]。自2009年衛(wèi)生部發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》以來，我院自2010年起有序開展了住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)工作，培訓(xùn)對象包括五年制臨床本科畢業(yè)生和部分畢業(yè)研究生。普通外科是外科學(xué)的基礎(chǔ)，是規(guī)范化培訓(xùn)工作必不可少的科室，我科經(jīng)過對三年計(jì)130余人的培訓(xùn)過程，總結(jié)積累了培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，提高了培訓(xùn)效果。

普通外科疾病種類繁雜，病情多變，并且患者個(gè)體也存在明顯的多樣性，培養(yǎng)學(xué)生嫻熟地應(yīng)用外科正確的臨床思維方法，能夠迅速正確地作出診斷，制訂最優(yōu)的診療決策尤為重要。這意味著需要臨床教學(xué)管理者認(rèn)真組織好規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在普通外科的培訓(xùn)過程。住院醫(yī)師培養(yǎng)的過程就是上級醫(yī)師對下級醫(yī)師傳幫帶的過程。學(xué)生的求學(xué)熱情和教師扎實(shí)的基本功和帶教熱情均不可或缺。在2010年首批規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師參加普通外科臨床培訓(xùn)的過程中，我們發(fā)現(xiàn)了規(guī)培學(xué)員和帶教教師存在的一些普遍問題。

1.學(xué)員外科理論和技能基礎(chǔ)相對薄弱

在各學(xué)校本科臨床課程教學(xué)過程中，外科學(xué)授課內(nèi)容約120-180學(xué)時(shí)，其中普通外科部分不到70學(xué)時(shí)。在如此短暫的時(shí)間內(nèi)，要求學(xué)員打牢普通外科的理論基礎(chǔ)是幾乎不可能的。而在本科第五年的實(shí)習(xí)過程中，臨床醫(yī)學(xué)生在普通外科的實(shí)習(xí)時(shí)間僅為6-8周，由于教學(xué)醫(yī)院臨床帶教水平差別較大，部分學(xué)生在實(shí)習(xí)期間又因考研，找工作分散注意力，導(dǎo)致相當(dāng)部分學(xué)員在進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)階段前無法掌握基本的臨床技能基本功，沒有養(yǎng)成規(guī)范的臨床操作步驟。在帶教過程中，我們也發(fā)現(xiàn)部分學(xué)員缺少最基本的無菌意識，不會(huì)消毒、導(dǎo)尿、換藥、拆線等基本操作，或僅了解見過教師操作，從未獨(dú)立操作。

2.學(xué)員外科學(xué)習(xí)積極性兩極分化

規(guī)培學(xué)員自本科院校畢業(yè)后報(bào)名參加我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后可與醫(yī)院進(jìn)行雙向選擇，醫(yī)院擇優(yōu)聘用部分畢業(yè)學(xué)員。選擇適合自己的專業(yè)是每個(gè)學(xué)員必然面對的問題。在本科實(shí)習(xí)期間，不少學(xué)員已經(jīng)初步選定了自己的專業(yè)方向，另有部分學(xué)員在規(guī)范化培訓(xùn)過程中也找到理想科室，他們在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，不免會(huì)逐漸把重心放在相關(guān)專業(yè)上，而對其他科室的培訓(xùn)內(nèi)容并非十分上心。比如普通外科更吸引男學(xué)員的興趣，部分女學(xué)員認(rèn)為將來擬從事內(nèi)科專業(yè)，對普通外科相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容不甚關(guān)心，甚至逃避手術(shù)和臨床操作。學(xué)習(xí)積極性高的學(xué)員可以得到很多手術(shù)和操作機(jī)會(huì)，能夠見到很多平診和急診的典型病例，積極性不高的學(xué)員每月也難得參加幾次手術(shù)，僅僅能幫教師完成病歷書寫。這和規(guī)范化培訓(xùn)的初衷是相違背的，也造成了學(xué)員培訓(xùn)效果的顯著差異。另外，受當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系緊張、市場經(jīng)濟(jì)等影響，一些學(xué)員產(chǎn)生了消極悲觀的負(fù)面情緒，也直接影響了參加臨床工作的積極性，甚至造成了部分規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的流失。

3.不同帶教教師教學(xué)效果差異明顯

學(xué)員進(jìn)入普通外科學(xué)習(xí)后，即被安排一位高年資住院醫(yī)師作為帶教教師直接指導(dǎo)病史詢問、病歷書寫、臨床操作技能等。上級主治醫(yī)師及主任醫(yī)師負(fù)責(zé)保證教學(xué)效果，并在手術(shù)、查房時(shí)講授部分理論和實(shí)踐知識。但經(jīng)第一批規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師出科后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同教師的帶教效果差異較大。一方面責(zé)任心強(qiáng)的帶教教師教學(xué)效果較好，他們有較強(qiáng)的帶教意識、熱衷于臨床教學(xué)，并且良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是對學(xué)生最好的示范作用。另一方面，理論基礎(chǔ)扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師帶教效果較好，部分低年資住院醫(yī)師基礎(chǔ)不牢，帶教是心里沒底，對學(xué)生的教學(xué)也沒有章法可言。此外認(rèn)真負(fù)責(zé)的上級醫(yī)師是保證教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。但部分主治醫(yī)師和主任醫(yī)師對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)目的不甚明確，有的甚至認(rèn)為帶教規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師就是帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師，給予理論和實(shí)踐指導(dǎo)較少。

針對以上存在的問題，自2011級規(guī)范化規(guī)培學(xué)員培訓(xùn)始，我科針對規(guī)培學(xué)員和帶教教師存在的一些普遍問題，強(qiáng)化了對帶教教師培訓(xùn)過程的規(guī)范管理。從教學(xué)入手，提高普通外科規(guī)范化培訓(xùn)的水平。

1.明確培養(yǎng)目的，規(guī)范培養(yǎng)過程

科室成立規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)組，并結(jié)合臨床實(shí)際，對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的培養(yǎng)目的進(jìn)行明確。教學(xué)過程強(qiáng)調(diào)“三基訓(xùn)練”（基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能）為重點(diǎn)，循序漸進(jìn)、由淺入深地進(jìn)行。[2]梳理了普通外科常見的病種，我們將需要重點(diǎn)掌握、一般掌握和需要了解的病種進(jìn)行分類。如將膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽囊息肉、急性化膿性膽管炎、肝細(xì)胞癌、肝破裂、脾破裂等歸為重點(diǎn)掌握的病種；將肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌歸為一般掌握；膽總管囊腫、胰腺假性囊腫等作為需要了解的病種。以此為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，我們還準(zhǔn)備了規(guī)培學(xué)員出科考試題庫，以面試結(jié)合筆試的考試形式對學(xué)員掌握情況和帶教教師教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評判。

2.甄選帶教教師，實(shí)施統(tǒng)一培訓(xùn)

根據(jù)住院醫(yī)師的個(gè)人表現(xiàn)，我們甄選本科室臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、理論扎實(shí)、責(zé)任心強(qiáng)的高年資住院醫(yī)師作為帶教教師。在帶教前組織集中備課，對以上需不同程度掌握的病種的基本理論知識進(jìn)行復(fù)習(xí)、強(qiáng)化和考核，強(qiáng)調(diào)必須掌握的知識點(diǎn)。對一些基本的臨床操作如縫合、打結(jié)、換藥、導(dǎo)尿等，組織帶教教師統(tǒng)一觀看標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，糾正教師的不良習(xí)慣，嚴(yán)格程序和規(guī)范操作，避免使學(xué)員在臨床工作的起始階段便因?yàn)榈貌坏秸_的指導(dǎo)而養(yǎng)成錯(cuò)誤習(xí)慣。同時(shí)對臨床小組的主治醫(yī)師和主任醫(yī)師提出教學(xué)任務(wù)，由他們監(jiān)督住院醫(yī)師保證教學(xué)質(zhì)量，并要求上級醫(yī)師在日常查房和手術(shù)過程中，對規(guī)培學(xué)員將以上需掌握的知識進(jìn)行強(qiáng)化教學(xué)和隨機(jī)考察。

3.抽查考查結(jié)合，提高帶教質(zhì)量

規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生入科后，每人分配由一名經(jīng)培訓(xùn)的帶教教師進(jìn)行指導(dǎo)。在臨床工作中，由帶教教師在病人從住院到出院的全程，結(jié)合教學(xué)要點(diǎn)對規(guī)培學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo)。使學(xué)員從詢問病史、體格檢查、病情分析、初步診斷、診療方案、病歷書寫、手術(shù)操作、圍術(shù)期管理、換藥，直到辦理出院等全過程都能夠得到一對一的規(guī)范指導(dǎo)。經(jīng)挑選和培訓(xùn)、考核的帶教教師可以減少的教學(xué)效果差別。在帶教過程中，科室規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)組不定期抽查教學(xué)質(zhì)量，檢查方式一般為對學(xué)員的口頭提問和操作考核，通過學(xué)員知識掌握情況了解教學(xué)實(shí)施情況和質(zhì)量，并根據(jù)情況調(diào)整培訓(xùn)后期的教學(xué)重點(diǎn)。

4.注重人文培養(yǎng)，提高溝通能力

在目前市場經(jīng)濟(jì)條件下，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師待遇相對低下。雖然經(jīng)長期醫(yī)療改革，醫(yī)療環(huán)境仍不斷劣化。醫(yī)患溝通的障礙是導(dǎo)致患者和家屬對醫(yī)務(wù)人員信任度下降的重要因素，也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要危險(xiǎn)因素，和諧的醫(yī)患關(guān)系可以有效地預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。[3]在這樣的背景下如何使規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師能夠平和理智地走好他們作為住院醫(yī)師的第一段路，就需要教師對他們有積極、健康的指引。所以，優(yōu)秀的帶教教師在帶教過程中，在各種細(xì)節(jié)上都應(yīng)對學(xué)生傳遞出良好的愛傷觀念和得當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通水平，注重人文精神的傳遞，有意識地培養(yǎng)住院醫(yī)師“以人為本、救死扶傷”的全心全意為人民服務(wù)的從醫(yī)理念。并且要鼓勵(lì)規(guī)培學(xué)生樹立自信心，敢于和樂于和患者交流。但同時(shí)各種醫(yī)療文書的談話和簽署都應(yīng)有帶教醫(yī)師在場，避免在這個(gè)過程中出現(xiàn)醫(yī)療過失，引發(fā)不必要的糾紛。[4]

5.操作理論考試，反饋促進(jìn)提高

規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師結(jié)束我科培訓(xùn)前均需參加出科考核?？己藘?nèi)容為基本技能、筆試?yán)碚摵筒±C合分析考核?？己擞山虒W(xué)組監(jiān)督，由帶教教師輪流實(shí)施?？荚嚭蠼M織學(xué)員和帶教教師的座談，對筆試試題進(jìn)行講解，并對培訓(xùn)體會(huì)和帶教體會(huì)進(jìn)行交流?？己撕妥劦哪康牟皇窃u分，而是了解學(xué)員知識的掌握情況。由帶教教師實(shí)施考核，在這個(gè)過程中可以了解學(xué)員對我科知識的掌握情況和不足之處的第一手資料。集體座談可以讓帶教教師在了解自己帶教效果之余，進(jìn)一步了解其他組教師帶教心得和學(xué)員的學(xué)習(xí)感受。以上方式可以讓教師不斷總結(jié)，并通過互相之間的比較學(xué)習(xí)，反饋教學(xué)效果，不斷提高帶教水平。

普通外科是外科學(xué)的基礎(chǔ)，它以腹部外科為基礎(chǔ)，在處理局部疾病的同時(shí)非常重視對身體全局的判斷。外科手術(shù)僅僅是普通外科重要的一部分，包括體液平衡、代謝和營養(yǎng)支持、抗休克、外科感染、腹部創(chuàng)傷和修復(fù)、危重病人監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)問題也是外科的基本范疇。[5]所以必須重視規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在普通外科的培養(yǎng)過程。通過以上規(guī)范化的管理要求，我科對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的培訓(xùn)效果有了明顯提高。教學(xué)水平和教學(xué)責(zé)任心得加強(qiáng)，也影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。學(xué)習(xí)積極性提高的同時(shí)，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中能夠提出更多有深度的問題，對帶教教師的基礎(chǔ)知識和基本技能掌握的要求更高，同樣也促進(jìn)了教學(xué)水平的提高。2014年，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，明確提出到2015年，各省(區(qū)、市)全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對于教學(xué)醫(yī)院來說，這意味著需要加強(qiáng)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的投入，通過不管改進(jìn)教學(xué)方式，切實(shí)提高教學(xué)水平，為培養(yǎng)和建設(shè)一支適應(yīng)人民群眾健康保障需要的臨床醫(yī)師隊(duì)伍作出更有效的貢獻(xiàn)。

[1]李揚(yáng)，張七一，李培杰，李紅，張明.住院醫(yī)師培訓(xùn)管理的實(shí)踐與探討[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2008，02：132-134.

[2]喬治.新時(shí)期軍隊(duì)醫(yī)院普通外科臨床教學(xué)工作探究[J].九江學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2013，03：27-28，31.

[3]曹建華，謝鵬，喬民，高媛.對醫(yī)療糾紛原因及應(yīng)對措施的研究[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008，06：1223-1224.

[4]宋文杰，何勇，李霄，金成，李小磊，竇科峰.肝膽外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，01：154-156.

[5]高志清.普通外科手術(shù)技巧和并發(fā)癥處理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，1.