劉 娜，周 玲，王智玲，周亞?wèn)| (陜西省漢中市3201醫(yī)院普通外科一病區(qū)，陜西 漢中 723000)

胃癌術(shù)后患者往往存在進(jìn)食困難、分解代謝增加、合成代謝減弱和免疫功能下降，導(dǎo)致或加重營(yíng)養(yǎng)不良，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率［1］。全胃切除術(shù)后早期機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)又加劇了營(yíng)養(yǎng)不良，因此術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的重要治療措施之一。術(shù)后早期腸內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有效保護(hù)腸黏膜屏障，維持腸道完整，促進(jìn)腸蠕動(dòng)盡快恢復(fù)［2］?？偨Y(jié)我科2009年1月～2012年12月間85例行全胃切除術(shù)的胃癌患者經(jīng)鼻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共85例，其中男44例，女41例，年齡32～78歲，平均52.6歲。85例均行全胃切除術(shù)，其中連續(xù)間置空腸代胃術(shù)80例，P字代胃5例。無(wú)吻合口瘺發(fā)生，平均術(shù)后12～18 d出院，平均置管時(shí)間為12 d。病例均經(jīng)術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后病理得到證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入方法及固定:均選用國(guó)產(chǎn)120 cm、內(nèi)有螺旋形鋼制導(dǎo)絲，術(shù)前30 min經(jīng)鼻置入胃內(nèi)，全胃切除時(shí)，退入食道。術(shù)中吻合完成后，手術(shù)醫(yī)師導(dǎo)引，由巡回護(hù)士將鼻腸營(yíng)養(yǎng)管緩緩送入，再抽出金屬導(dǎo)絲，膠蝶形布固定于鼻部。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注:營(yíng)養(yǎng)液的溫度過(guò)低及輸注速度過(guò)快是問(wèn)題的關(guān)鍵［3］。采用間斷供給和持續(xù)滴注，遵循由少到多、由稀到濃、由慢到快的原則［4］，部分病例可出現(xiàn)不同程度的腹脹～腹痛等不良反應(yīng)，可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度低、濃度高、滴速快有關(guān)，對(duì)癥處理癥狀均消失，故應(yīng)恒溫滴入，滴速由慢至快，濃度由稀漸濃，量由少而多，漸進(jìn)進(jìn)行，予患者腸道以適應(yīng)過(guò)程。同時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)血糖升高者，可用胰島素控制。滴注時(shí)床頭抬高30°～45°，也可盡量鼓勵(lì)患者多下地在床邊原地踏步活動(dòng)，以防止發(fā)生返流和誤吸。術(shù)后第1天自鼻營(yíng)養(yǎng)管試滴溫生理鹽水250 ml，速度20 ml/h;術(shù)后第2天開(kāi)始通過(guò)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管輸注(生理鹽水300 ml+瑞能200 ml)，速度40 ml/h;術(shù)后第3天開(kāi)始通過(guò)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管輸注(生理鹽水600 ml+瑞能400 ml)，速度40 ml/h;第4～7天輸注瑞能800～1 000ml，速度40 ml/h;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在輸注過(guò)程中，溫度始終由加熱泵保持在34℃ ～40℃的要求溫度內(nèi)［5］。糖尿病應(yīng)用瑞代，非糖尿患者應(yīng)用瑞能營(yíng)養(yǎng)液。不足的液體與能量由腸外途徑補(bǔ)給。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前心理護(hù)理:心理護(hù)理是護(hù)理念中一個(gè)重要的組成部分。除常規(guī)胃癌手術(shù)的宣教外，護(hù)士還應(yīng)在術(shù)前向患者詳細(xì)告知隔的理念及治療措施念及治療措施，應(yīng)重點(diǎn)向患者說(shuō)明FTS中應(yīng)用的方法都是經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證明的、安全有效的方法，其目的是為了加速術(shù)后的康復(fù)速度。同時(shí)，護(hù)士要進(jìn)行關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)宣教。告知患者術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適癥狀，但可通過(guò)減慢滴速、適當(dāng)加溫等方法預(yù)防或緩解。此外，還需詳細(xì)講解術(shù)后的活動(dòng)方案及其與術(shù)后恢復(fù)的關(guān)系，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)。通過(guò)有針對(duì)性、系統(tǒng)性的指導(dǎo)工作，使患者由被動(dòng)配合變?yōu)橹鲃?dòng)參與，最大程度地減輕患者心理負(fù)擔(dān)和生理應(yīng)激反應(yīng)。

2.2 鼻腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理

2.2.1 妥善固定:防止脫管、打折，保營(yíng)養(yǎng)管持通暢是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要保障。鼻部用彈性蝶形膠布固定，進(jìn)行各種操作、翻身時(shí)妥善放置鼻腸管，放置牽拉、脫出，準(zhǔn)確鼻腸管置入深度，以便出現(xiàn)移位后調(diào)整。

2.2.2 防止堵塞:保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，每次滴注營(yíng)養(yǎng)液前、滴注完后均用溫水20～60 ml沖管，以免營(yíng)養(yǎng)液凝結(jié)堵管。如發(fā)生堵管，用注射器加壓注入生理鹽水或溫開(kāi)水，如果加壓沖洗還是不通暢，可將原配的鋼制螺旋形導(dǎo)絲經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管近端入口置入使其通暢。導(dǎo)絲置入時(shí)，不能完全進(jìn)入，尾部應(yīng)保留2 cm，以免導(dǎo)管從營(yíng)養(yǎng)管側(cè)孔刺出，損傷腸道黏膜。再用鹽水沖洗，絕大部分患者營(yíng)養(yǎng)管堵塞可由此法再通。如上述兩種方法無(wú)法使?fàn)I養(yǎng)管再通，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)管扭曲、打折或盤(pán)旋，此時(shí)則只有拔管，停止用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2.2.3 防止異位輸注:切勿將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液錯(cuò)誤輸入血管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路與靜脈輸液管路應(yīng)懸掛醒目標(biāo)志以示區(qū)別，并用兩個(gè)輸液架分開(kāi)懸掛。

3 結(jié)果

本組患者均能耐受營(yíng)養(yǎng)管的留置，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予營(yíng)養(yǎng)能滿(mǎn)足患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，減少輸液量和臥床休息時(shí)間。本組患者中未發(fā)生吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染、切口感染。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施，并對(duì)這些患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理，可提高患者免疫力，增強(qiáng)患者的抗病能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并能減少臥床時(shí)間和輸液量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于此類(lèi)患者早日康復(fù)。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后小腸的運(yùn)動(dòng)吸收功能術(shù)后6～8 h即可恢復(fù)［6］，秦新裕等認(rèn)為術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)取決于胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波的出現(xiàn)［7］，而實(shí)驗(yàn)表明腹部手術(shù)后6 h即可測(cè)到移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波，并通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)在術(shù)后6～24 h內(nèi)開(kāi)始給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行和安全的。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多采用百普利、百普素、瑞能、瑞素、瑞代等以營(yíng)養(yǎng)素單位成分為主要原料的制劑。該類(lèi)制劑能提供足夠的熱卡和蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及膳食纖維等，且為低渣膳食，有利地減輕了胃腸道內(nèi)的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道功能，減少吻合口漏的發(fā)生。因此，術(shù)后早期即可利用腸道的這部分功能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。研究表明，術(shù)后及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的高分解代謝，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)腸道黏膜的屏障功能［8］，改善內(nèi)臟器官的血液循環(huán)，避免發(fā)生腸源性感染，改善患者的免疫功能［9－10］。越來(lái)越多的證據(jù)表明［11］，EN 對(duì)腸道的免疫刺激以及降低腸道內(nèi)微生物易位，對(duì)防治感染起著不可替代的作用。因此，黎介壽院士指出，在臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方式上，首先要選擇EN［12］。國(guó)外薈萃分析顯示，胃癌術(shù)后早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是在吻合口漏及病死率方面，且能明顯縮短住院時(shí)間［13］。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減少住院日期，為及早進(jìn)行后續(xù)治療贏得了時(shí)間，且該項(xiàng)技術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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