艾合買江·依米提（新疆阿克蘇市健康路4號兵團(tuán)第一師醫(yī)院，新疆 阿克蘇 843000）

心臟破裂傷是胸外科常見的嚴(yán)重的危重癥之一，多為胸部創(chuàng)傷引起，占胸部外傷的12%之多[1]。外傷后發(fā)生心臟破裂，容易出現(xiàn)大量的出血，造成急性心包填塞，患者病情多重且變化迅速，患者死亡率較高。此外，由于心臟破裂傷患者大部分在未送到醫(yī)院救治之前，就已經(jīng)死亡，故一直以來其病死率居高不下。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，心臟破裂傷患者僅30%左右能被及時送往醫(yī)院，得到急診搶救。在搶救心臟破裂傷的過程中，早期正確診斷是搶救成功的基本條件，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是外科的緊急開胸心臟破裂修補(bǔ)術(shù)。筆者對救治的18例心臟破裂傷患者進(jìn)行研究，分析其臨床資料及治療結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年5月～2013年7月我院救治的心臟破裂傷患者18例，男12例，女6例，外傷原因主要有斗毆時銳器刺裂傷13例，創(chuàng)傷后肋骨骨折斷端刺傷1例，高處墜落鋼筋刺裂傷1例，自殘（鐵釘、縫衣長針刺傷，吞咽木質(zhì)筷子）異物損傷心臟3例；創(chuàng)傷后導(dǎo)致右心房破裂2例，右心室6例，左心室破裂9例，心臟貫通傷1例，合并胸主動脈裂傷1例，左側(cè)冠狀動脈破裂1例，心包填塞15例，縱膈血腫2例，合并左肺破裂傷6例，右側(cè)肺3例，雙肺破裂傷1例，膈肌破裂傷2例，食管損傷1例。其中入院時即出現(xiàn)重度休克和昏迷的患者由4例，出現(xiàn)休克及意識神智異常9例。

1.2 治療方法：所有患者入院后立即建立中心靜脈通道，進(jìn)行積極的抗休克治療，同時緊急備血，輸血補(bǔ)充血容量。所有患者均采取平臥位，行氣管插管，維持患者呼吸道通暢，進(jìn)行靜脈全身麻醉。麻醉后迅速開胸。其中14例患者選取左胸及有胸前外側(cè)第4～第5肋之間作一切口，2例患者在胸骨正中做切口，2例采用胸腹聯(lián)合切口。手術(shù)進(jìn)行中，有13例患者心包呈現(xiàn)紫色，極度膨脹，患者心率較慢可見其微弱的心臟跳動，進(jìn)一步打開心包即發(fā)現(xiàn)大量的心包積血及血凝塊；10例患者因心臟破裂傷口比較大，破裂處不斷有血液流出，導(dǎo)致大量積血存與胸腔內(nèi)。嚴(yán)密觀察患者出現(xiàn)情況，大量輸血抗休克治療，必要時可以對出血較多難以停滯的患者進(jìn)行自體血液輸注。合并急性心包壓塞患者，應(yīng)及時解除心包壓塞，盡早打開心包進(jìn)行減壓，清楚心包內(nèi)存留的積血及血凝塊。最后修補(bǔ)心臟破裂口，一般采用帶墊片的無損傷線，采取間斷U型縫合方式。若患者同時合并肺損傷、肝臟損傷及膈肌損傷應(yīng)同時進(jìn)行修補(bǔ)，修補(bǔ)完成后對心包腔及胸腔以0.5%絡(luò)合碘沖洗，留置胸腔閉式引流管與心包內(nèi)引流積液積血。所有患者手術(shù)治療后即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行病情監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，控制血壓避免血壓升高導(dǎo)致心臟破裂口再次出血，同且及時使用抗生素抗感染治療。

2 結(jié)果

進(jìn)行開胸修補(bǔ)術(shù)患者，手術(shù)時間30～120 min，平均時間為59.27±10.40；手術(shù)中出血量700～25 800 ml，平均（1 549.13±10.28）ml。所選18例心臟破裂傷患者，術(shù)中休克、心力衰竭死亡2例，術(shù)后感染、肺動脈血栓栓塞及心肌梗死死亡4例，搶救成功出院10例。出院后隨訪10例患者生存狀況良好。

3 討論

心臟破裂傷患者病情危重且變化迅速，搶救的關(guān)鍵是早期準(zhǔn)確的診斷及及時的開胸修補(bǔ)術(shù)[2]。修補(bǔ)心臟破裂口制止進(jìn)一步出血的同時積極抗休克治療及恢復(fù)心臟的泵血功能[3]。心臟破裂傷的黃金救治時間是傷后1 h，在此期間內(nèi)積極進(jìn)行剖胸探查行心臟破裂修補(bǔ)術(shù)，能大大提高心臟破裂傷救治的成功率。

基層醫(yī)院硬件設(shè)備較為缺乏，不能進(jìn)行體外循環(huán)，醫(yī)生力量不及上級醫(yī)院強(qiáng)。但手術(shù)室亦應(yīng)建立相關(guān)心臟破裂傷手術(shù)搶救流程，與多科室進(jìn)行良好配合，及時的院前急救、準(zhǔn)確的臨床診斷及有效的開胸探查術(shù)，在面對各種突發(fā)病情時所有醫(yī)護(hù)人員能從容冷靜應(yīng)對，及時準(zhǔn)確處理病情變化，分工合作，能明顯提高患者搶救成功率。救治過程中有預(yù)見性思維，常備血制品、防治心律失常及心功能不全等搶救藥物，隨時做好進(jìn)行電擊除顫準(zhǔn)備。術(shù)中注意控制患者出血，及時解除心包壓塞癥狀[4]。本文18例心臟破裂傷患者的救治經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)了早期準(zhǔn)確的診斷是心臟破裂傷搶救成功的前提，開胸探查行心臟修補(bǔ)術(shù)是唯一有效的治療方法，術(shù)中快速準(zhǔn)確的操作，提高患者救治成功率。

[1] 曾玉山,黎 萍,游衛(wèi)華.15例外傷性心臟破裂的救治體會[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2011,11(6):461.

[2] 鐘齊慶,杜正隆,凌 毅.心臟破裂傷12例診治體會[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2012,11(7):1060.

[3] 趙文芝.基層醫(yī)院心臟破裂修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)急救配合[J].全科護(hù)理,2009,25(11):2298.

[4] 高春宇,史建華.15例心臟破裂傷的救治體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,22(9):118.