蔣朝霞，鄒潔蓮，余 峻（廣東省博羅縣人民醫(yī)院特診科，廣東 博羅 516100）

宮外孕為女性常見的急腹癥之一，是威脅女性生命安全的常見疾病，近年來發(fā)病率逐漸增高。宮外孕破裂時會引起大出血危及生命，如何在宮外孕未破裂之前得到正確診斷對減少患者痛苦和挽救患者生命至關(guān)重要?；仡櫺苑治?25例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（彩超）聯(lián)合經(jīng)腹按壓診斷的早期宮外孕，旨在分析探討經(jīng)陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹按壓診斷早期宮外孕的超聲圖像特征及其診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年11月～2013年7月在我院婦產(chǎn)科住院的早期宮外孕患者125例，均經(jīng)臨床及手術(shù)病理證實。125例中保守治療成功100例，25例手術(shù)治療，年齡18～52歲，有停經(jīng)史者78例，停經(jīng)時間35～48 d，有陰道不規(guī)則出血者92例，有下腹墜脹者48例，尿HCG陽性或弱陽性者105例，血HCG均不同程度增高。

1.2 儀器與方法：使用GE730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～9 MHz，首先囑患者排空膀胱，取截石位，將避孕套套在探頭上，將探頭緩慢放入陰道內(nèi)，探頭頂端置于陰道穹窿部或?qū)m頸陰道部。首先觀察宮腔，看宮腔內(nèi)是否有孕囊從而排除宮內(nèi)妊娠。再重點(diǎn)觀察雙側(cè)附件區(qū)，看是否有包塊，及包塊血流情況，觀察附件區(qū)時要聯(lián)合經(jīng)腹按壓。最后觀察盆腔積液情況。

2 結(jié)果

本組125例中，經(jīng)陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹按壓正確診斷早期宮外孕120例，誤診2例，漏診3例，診斷正確率為96%。早期宮外孕的超聲聲像圖特征如下：①子宮輕度增大65例，占52%。②宮內(nèi)膜增厚，94例宮內(nèi)膜增厚超過10 mm，占75%，4例有“假孕囊”，假孕囊位于宮腔中央，壁薄，無“雙環(huán)征”。③附件區(qū)包塊。125例中，122例表現(xiàn)為附件區(qū)包塊，包塊聲像圖分為二種類型：未流產(chǎn)型：本組62例，占50.8%。聲像圖為在雙側(cè)附件區(qū)卵巢旁見小包塊，包塊大小約8～20 mm。包塊周邊為圓形的較強(qiáng)回聲光環(huán)，光環(huán)壁較厚，類孕囊樣，內(nèi)部為液性暗區(qū)，規(guī)則或不規(guī)則，部分暗區(qū)內(nèi)見卵黃囊，胚芽及胎心搏動。探頭圍繞包塊旋轉(zhuǎn)拉長時部分可見包塊位于迂曲擴(kuò)張的輸卵管內(nèi)。彩色多普勒見包塊周邊環(huán)繞較豐富的血流信號，為低阻力的滋養(yǎng)層血流頻譜，有胎心的胎心搏動處可顯示點(diǎn)狀血流信號，余內(nèi)部未顯示血流信號。流產(chǎn)型：本組60例，占49.2%。在雙側(cè)附件區(qū)卵巢旁見混合回聲包塊，包塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，包塊大都為混合性稍強(qiáng)回聲，包塊內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)分布。本組病例中50例為混合性稍強(qiáng)回聲包塊，占83%，10例為混合性等回聲包塊，占17%。大部分包塊周邊及內(nèi)部見點(diǎn)條狀血流信號，部分包塊周邊及內(nèi)部血流稀少。以上包塊均聯(lián)合經(jīng)腹按壓，本組122例中120例可見包塊與卵巢內(nèi)不同步運(yùn)動，占98%。④盆腔積液情況。未流產(chǎn)型沒有盆腔積液或有極少量的盆腔積液。流產(chǎn)型的可見少量盆腔積液，積液深度一般小于20 mm，液體暗區(qū)內(nèi)透聲差，見細(xì)密的弱回聲光點(diǎn)分布。

3 討論

宮外孕是女性常見的急腹癥之一，近年來發(fā)病率逐漸增高。宮外孕破裂后引起大量出血，直接威脅到患者生命。如能在宮外孕破裂之前得到正確診斷，則能大大減少患者的痛苦，挽救患者的生命，尤其對未能生育的女性患者為保留輸卵管功能提供了可能性。因此如何正確診斷早期宮外孕至關(guān)重要。

如何正確診斷早期宮外孕，已有不少文獻(xiàn)報道。筆者經(jīng)驗：①首先仔細(xì)在宮腔內(nèi)尋找是否有孕囊的存在，注意真假孕囊的鑒別，真孕囊壁較厚，回聲強(qiáng)，偏于宮腔一側(cè)，部分可見“雙環(huán)征”；假孕囊位于宮腔中央，長條形，壁薄，囊壁回聲比真孕囊低。然后觀察內(nèi)膜的厚度，內(nèi)膜是否增厚。②排除了宮內(nèi)妊娠的可能后，在雙側(cè)附件區(qū)圍繞卵巢做多方位的掃查，觀察附件區(qū)時聯(lián)合用左手按壓下腹部，按壓的作用有以下幾點(diǎn)：部分附件區(qū)包塊位置較高，陰道探頭深度不夠，不能顯示包塊，按壓有利于將包塊推向盆腔，與探頭距離拉近，能清晰的顯示包塊。部分患者腸氣過多，包塊隱藏于腸管中，從而容易漏診，按壓下腹可使部分腸管移開，有利于包塊的暴露。觀察包塊與同側(cè)卵巢的運(yùn)動情況，觀察包塊是否和卵巢同步運(yùn)動，同步運(yùn)動時說明包塊位于卵巢內(nèi)，不同步時說明包塊來自輸卵管的可能性大，而宮外孕95%都是輸卵管妊娠，因此觀察包塊與卵巢的運(yùn)動情況有助于早期宮外孕的診斷[1-2]。③包塊的回聲：在流產(chǎn)型的60例包塊中，有50例為混合性稍強(qiáng)回聲包塊，占83%，10例為混合性等回聲包塊，占17%，大部分宮外孕包塊的回聲強(qiáng)度明顯高于卵巢組織回聲。④觀察盆腔積液情況，特別是液體的透聲度，當(dāng)液體透聲差，內(nèi)見密集的弱回聲光點(diǎn)分布時，要考慮盆腔內(nèi)出血的可能性大，更要警惕宮外孕的可能，更要仔細(xì)尋找附件區(qū)有無包塊。本組病例中，所有流產(chǎn)型的宮外孕均有透聲不好的盆腔積液。

鑒別診斷[3]：主要和卵巢黃體血腫鑒別，有以下幾點(diǎn)：①位置不同，黃體血腫位于卵巢內(nèi)，宮外孕絕大部分位于輸卵管。當(dāng)不能區(qū)別是卵巢內(nèi)還是卵巢外時，聯(lián)合下腹按壓觀察包塊和卵巢的運(yùn)動情況，能清楚的觀察到包塊在卵巢內(nèi)還是卵巢外。②回聲不同：包塊的回聲往往和其病理組織相關(guān)，黃體血腫為優(yōu)勢卵泡排卵后卵泡少量出血，卵泡未完全破裂或閉鎖造成，因此表現(xiàn)為低回聲—無回聲為主的混合性包塊；而宮外孕包塊內(nèi)有少量絨毛和蛻膜組織，故大部分表現(xiàn)為混合性稍強(qiáng)回聲包塊。③血流情況：黃體囊腫周邊大都見規(guī)則的環(huán)狀或半環(huán)狀血流；宮外孕包塊的血流為點(diǎn)條狀，較雜亂。④結(jié)合病史：黃體血腫沒有停經(jīng)史，多發(fā)生在月經(jīng)后期，劇烈運(yùn)動或性交后，HCG陰性；宮外孕有停經(jīng)史，或不規(guī)則陰道流血史，HCG陽性。注意以上幾點(diǎn)，對黃體和宮外孕就不難鑒別。

誤漏診分析：本組病例中有1例卵巢妊娠誤診為卵巢黃體出血機(jī)化，誤診原因為包塊位于卵巢內(nèi)，表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)回聲，因卵巢妊娠較罕見，主觀意識上忽略了其存在。另1例誤診為炎性包塊，誤診原因為包塊為低回聲，尿HCG陰性，下腹輕微疼痛，導(dǎo)致誤診成炎性包塊。本組病例中有3例漏診，其原因為停經(jīng)月份小，包塊太小，隱藏于腸管中未能清晰顯示，經(jīng)3～4 d后復(fù)查，在附件區(qū)卵巢旁發(fā)現(xiàn)了小包塊，臨床證實為早期宮外孕。因此，對停經(jīng)35 d左右，宮內(nèi)和宮外均不能探及孕囊而HCG陽性的，要短期追蹤隨訪，減少漏診的發(fā)生。超聲檢查宮外孕的方法分為經(jīng)腹部（TVA）和經(jīng)陰道（TVS）兩種，有相關(guān)文獻(xiàn)表明經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲在宮外孕破裂方面的診斷率兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是在早期宮外的診斷上，經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確率要明顯高于經(jīng)腹部超聲[4]。因為TVS探頭頻率高，分辨率好探頭貼近宮頸，對盆腔內(nèi)精細(xì)結(jié)構(gòu)的分辨率高，有利于真假孕囊，附件區(qū)小包塊的鑒別診斷。經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹按壓，能拉近包塊與探頭的距離，使包塊及包塊內(nèi)部回聲更清晰的顯示；能通過是否和卵巢同步運(yùn)動鑒別是卵巢內(nèi)包塊還是卵巢外包塊；能移開腸管，使包塊有效暴露于探頭下。本組病例通過經(jīng)陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹按壓，使早期宮外孕的診斷正確率達(dá)96%，因此經(jīng)陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹按壓診斷早期宮外孕價值高，是迅速、無創(chuàng)、早期診斷宮外孕的首選方法。

[1] 王偉群,梁偉翔,張 華,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)合腹部推擠在診斷早期異位妊娠中的應(yīng)用價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(21):3557.

[2] 趙克忠.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:33.

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[4] 余雪玲,謝海珊,呂鑒堯.經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲診斷異位妊娠的臨床價值比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(6):84.