王 堃，張新梅（蘇州大學附屬第一醫(yī)院手術室，江蘇 蘇州 215000）

主動脈夾層是目前較為常見的重癥大血管疾病，其特征是發(fā)病急，發(fā)展快，血管病變范圍廣，圍手術期并發(fā)癥多，直接威脅患者生命。主動脈夾層根據(jù)Stanford分型方法可為A型和B型[1]。對于A型患者，手術切除局部病變主動脈并以人工血管置換是主要治療方法，如累及主動脈瓣則需同期行主動脈瓣置換，累及主動脈弓需行半弓或全弓置換。B型主動脈夾層可行人工血管置換或在介入下行經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)隔絕術。2009年3月～2012年12月共對30例主動脈夾層行外科治療，對手術配合經(jīng)驗進行總結，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者共30例，男23例，女7例，年齡21～71歲。Stanford A型9例，B型21例。所有病例均經(jīng)主動脈64排CTA及超聲心動圖檢查確診。

1.2 手術方法及結果：本組均在全身麻醉體外循環(huán)下行手術治療。Stanford A型經(jīng)右腋動脈及右房插管，行Bentall手術4例，Bentall加全弓置換術加象鼻術2例，Bentall加全弓置換加遠側支架植入術1例，David 手術1例，單純升主動脈置換1例。全弓置換時深低溫下停循環(huán)。Stanford B型患者均經(jīng)股動靜脈插管，行降主動脈置換術。全組術后1例并發(fā)多臟器功能衰竭死亡，29例痊愈出院。

2 護理

2.1 術前準備：①患者準備：主動脈夾層患者一般起病急，首發(fā)癥狀為難以忍受的胸背部撕裂樣劇痛，給患者造成煩躁焦慮心理。巡回護士術前1天訪視患者，向患者介紹手術室基本情況，術前注意事項及手術概況，消除患者的恐懼、緊張情緒，可避免血壓波動引起主動脈瘤破裂等嚴重并發(fā)癥。了解患者一般情況及實驗室檢查結果，包括身高、體重、血型、肝腎功能等。檢查手術野皮膚準備狀況。②手術間及物品準備：手術在百級層流手術室進行，除準備常規(guī)心臟手術器械外，另備體外循環(huán)手術專用器械、除顫儀、變溫毯、血液回收機器等機器及肝素、魚精蛋白、凝血酶原復合物、甲強龍、洛賽克等藥物，，根據(jù)患者體重準備好不同規(guī)格體外循環(huán)管道及股動靜脈轉流專用管道，并根據(jù)不同手術方法準備相應規(guī)格的人工血管、帶瓣人工血管及血管內(nèi)支架。

2.2 術中護理：①巡回護士：患者入室時注意保持手術間內(nèi)合理溫度和濕度，控制手術間參觀人員，減少人員進出。定期檢查電刀、吸引器等設備運行情況，鋅板負極固定于患者大腿上段后外側，并認真檢查貼合情況，避免術中皮膚燒傷，及時根據(jù)術者要求調整電刀輸出功率。留置導尿管，觀察患者每小時尿量情況及尿色變化。準確放置鼻咽溫及肛溫探頭并妥善固定，術中定時檢查變溫毯工作狀況，觀察記錄尿量及鼻咽溫和肛溫變化情況，并及時與醫(yī)生及灌注師溝通。在深低溫停循環(huán)時，密切觀察瞳孔變化，及時給患者應用冰帽以降低腦組織代謝，減少腦水腫。②協(xié)助麻醉師做好橈動脈、足背動脈、頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，根據(jù)需要連接三通管，并定期檢查靜脈輸液管路通暢情況，及時根據(jù)要求準備和輸注全血、血小板等不同類型血液制品，做好三查七對。配合做好術中自體血回輸。③合理擺放體位。升主動脈夾層手術一般取仰臥位，經(jīng)胸骨正中切口進行?；颊唠p上肢應妥善固定于身體兩側。如經(jīng)腋動脈插管，上肢外展90°固定于托板。降主動脈夾層手術均取右側90°臥位，腋下置軟墊，經(jīng)左后外側第四肋間切口進行，此切口可提供主動脈的良好暴露[2]。不同體位均需注意檢查身體各部位均不受壓。④協(xié)助麻醉醫(yī)師密切觀察患者病情，動脈瘤切除時，觀察右足背動脈波形，本組有1例患者足背動脈波形異常，后經(jīng)動脈取栓，保住了肢體。⑤器械護士：在術前應當熟悉胸主動脈及其主要分支特點，了解手術基本過程，并及時和術者溝通，準備所需特殊器械。此類手術中需要使用的器械較多，按照常規(guī)和特殊器械分類放置于無菌臺不同位置，非常用器械可先用無菌巾遮蓋。器械護士應熟悉常用器械的各自性能和不同用途，了解常用縫合線的規(guī)格和適用范圍，對于保證術中準確地與術者配合有積極意義。⑥手術經(jīng)常需要根據(jù)主動脈夾層破裂口位置不同而選擇不同插管方式，本組升主動脈夾層手術均選擇腋動脈插管，降主動脈夾層手術則選用股動靜脈插管。插管采用Seldinger穿刺技術，護士在術中需及時按順序傳遞穿刺針、導引鋼絲及穿刺導管等，股動靜脈插管時可協(xié)助固定穿刺管尾部以便術者順利擴張血管置入導管。⑦常規(guī)建立體外循環(huán)后，及時傳遞主動脈阻斷鉗和心內(nèi)剪等器械。降主動脈人工血管置換在阻斷主動脈破裂口上下兩端后即可直接切開血管，以4-0prolene行連續(xù)端端吻合。升主動脈人工血管置換需要心臟停跳，在打開升主動脈后，即需連接直灌頭經(jīng)冠狀動脈開口直接灌注，全弓置換時準備合適口徑導尿管置入左頸總動脈或左鎖骨下動脈，行選擇性灌注腦保護。心臟停跳時以冰屑覆蓋心臟保護心肌，沖洗液用冷生理鹽水，在心臟復跳后則應及時更換為溫鹽水。⑧Bentall手術及全弓置換時，吻合口較多，術中需要時刻掌握手術進行狀況，根據(jù)需要準備阻斷鉗、側壁鉗、血管燒灼器等并及時傳遞，在間斷縫合帶瓣血管時，按不同顏色換瓣線交替?zhèn)鬟f，有利于術者瓣環(huán)縫線的準確定位。

3 小結

主動脈夾層的手術過程較為復雜，往往需要外科醫(yī)生、護士、麻醉師、灌注師等的相互密切配合，器械護士和巡回護士與手術醫(yī)生的良好配合可有效縮短手術時間。手術中需要使用的手術器械較多，特別是Stanford A型夾層手術，可能涉及人工血管、人工瓣膜、血管內(nèi)支架等的，通過熟悉手術過程，熟練操作，可減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 汪曾煒,劉維永,張寶仁.心臟外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:1535.

[2] Lawrence H.Cohn cardiac surgery in the adult[M].Third edition.Mc Graw:Hill Companies,2008:1212.