周華東，李惠允

頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)迂曲為神經(jīng)科常見(jiàn)的血管形態(tài)學(xué)異?，F(xiàn)象。隨著非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲在臨床上被發(fā)現(xiàn)。頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲指頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段過(guò)長(zhǎng)、擴(kuò)張，以致有扭曲、打圈、成襻等血管形態(tài)異常導(dǎo)致腦供血不足的一種腦血管疾病，可發(fā)生于一側(cè)，也可為雙側(cè)。但是，在臨床中此現(xiàn)象尚未被人們重視，本文就頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的研究新進(jìn)展進(jìn)行討論，綜述如下。

1 頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲分類

Metz等［1］認(rèn)為動(dòng)脈的延長(zhǎng)導(dǎo)致迂曲，他們于1961首先通過(guò)測(cè)量迂曲角度的方法將動(dòng)脈迂曲分類如下:Ⅰ型:60 ～90°;Ⅱ型:30 ～60°:Ⅲ型:＜30°。Metz［1］又稱其中的 Ⅰ 型為 sharp 型。Weibel和Fields［2］根據(jù)大致形態(tài)重新將迂曲延長(zhǎng)的動(dòng)脈分為3類:迂曲(tortuosity):動(dòng)脈迂曲成“C”形、“U”形或“S”形;盤曲(coiling):動(dòng)脈以一軸心迂曲盤旋成1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈襻;折曲(kinking):動(dòng)脈迂曲折成銳角。在這3種動(dòng)脈迂曲的分型中折曲常常伴隨著癥狀，而盤曲似乎與癥狀關(guān)系不大［2］。此外，通過(guò)距離頸動(dòng)脈分叉處的遠(yuǎn)近可以將動(dòng)脈迂曲分為近端迂曲(proximal)和遠(yuǎn)端迂曲(proximal)［2］。距離頸動(dòng)脈分叉處4 cm以內(nèi)稱為近端迂曲，超過(guò)4 cm的稱為遠(yuǎn)端迂曲。在狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲中，F(xiàn)aggioli［3］定義了一種新的概念叫迂曲指數(shù)(tortuosity index，TI)，它被定義為所有偏離理想直線軸的角度總和。其遠(yuǎn)端的TI經(jīng)研究被認(rèn)為與支架置入有關(guān)。雖然許多的學(xué)者對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈提出具體的分類，但是由于頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲的復(fù)雜性及其解剖變異性，定義依然是不明確的。目前，對(duì)于動(dòng)脈迂曲的分型主要是以形態(tài)學(xué)方面為切入點(diǎn)，然而，其與臨床癥狀的相關(guān)性，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)尚未規(guī)范，需要建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2 頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的病因?qū)W研究

2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的病因 對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的病因，目前主要觀點(diǎn)有先天性和后天獲得性兩種。支持頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲為先天性觀點(diǎn)的學(xué)者有足夠的證據(jù)。1965年，Weibel和 Fields［4］首次發(fā)現(xiàn)了低于 10歲的頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與扭曲的患者，但是并沒(méi)有顯示出動(dòng)脈迂曲與腦血管病的明顯相關(guān)性。隨后，Le等［5］報(bào)道了一對(duì)4歲的雙胞胎兄弟通過(guò)核磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)了先天性頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的證據(jù)。通過(guò)經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查雙胞胎中一個(gè)顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈的打折，但并無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變;另外一個(gè)盡管完全無(wú)癥狀，但兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲，以右側(cè)明顯。Kelly［6］認(rèn)為頸動(dòng)脈可能在胚胎生長(zhǎng)階段的某一時(shí)期已經(jīng)出現(xiàn)迂曲或者盤繞的情況。在最新的一項(xiàng)有885個(gè)參與者的研究中，Beigelman［7］觀察到頸動(dòng)脈形態(tài)學(xué)變異的發(fā)生從新生兒到老齡患者都是普遍存在的，而與心血管疾病的危險(xiǎn)因素和頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成并無(wú)相關(guān)性。然而，堅(jiān)持頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲為后天性獲得觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致血管老化的病理學(xué)改變，或者動(dòng)脈硬化引起血管的重塑，最終都會(huì)導(dǎo)致血管迂曲［8-11］。此外，動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌的異常增生及退行性損害、高血壓、生理老化等也可引起動(dòng)脈迂曲。眾所周知，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段是高度彎曲的，而頸段則常常是直的。在頸內(nèi)動(dòng)脈頸段有2個(gè)固定的點(diǎn)可作為標(biāo)志，它們分別為頸動(dòng)脈分叉處和進(jìn)入顳骨處。如果頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度大于這兩點(diǎn)的距離，就會(huì)有彎曲和打折的形成［3］。因此，有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)生頸動(dòng)脈扭曲可能的原因:頸動(dòng)脈延長(zhǎng)是由于胚胎發(fā)育時(shí)期的第三主動(dòng)脈弓吸收失敗引起的，但是在45歲前很可能不會(huì)出現(xiàn)腦血管疾病的相關(guān)癥狀［12］。而認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲退行性理論的學(xué)者認(rèn)為相對(duì)于動(dòng)脈外膜來(lái)說(shuō)，較大程度迂曲是頸動(dòng)脈的選擇性決定的［13］。后天的因素會(huì)導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲程度加重，可能是血流速的減弱和血管壁的退行性改變所導(dǎo)致的［14］。上述的觀點(diǎn)解釋了頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的原因，但這些觀點(diǎn)尚缺乏必要的臨床證據(jù)，有待于進(jìn)一步研究。

2.2 頸動(dòng)脈迂曲相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.2.1 性別和年齡:Togay-Isikay等［15］通過(guò)經(jīng)顱彩色多普勒超聲觀察345例患者發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與缺血性卒中無(wú)明顯相關(guān)性。他們發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲60歲以上者多為女性;而在60歲以下患者則無(wú)絕對(duì)的性別差異。Sacco等［16］研究也認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈的迂曲與女性和老齡化密切相關(guān)。這種相關(guān)性在先前類似的研究中也有相同的結(jié)論［17］。產(chǎn)生這種現(xiàn)象可能是女性某些激素作用于血管，導(dǎo)致了血管壁彈性下降，最終引起頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲變形。此外，社會(huì)心理因素也可能產(chǎn)生了一定的作用，但具體機(jī)制尚有待于進(jìn)一步研究分析。

2.2.2 血管危險(xiǎn)因素(高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化):先前的研究結(jié)果已經(jīng)觀察到，血壓升高對(duì)血管壁的持久壓力作用，而非高血壓病的程度，是決定頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲形態(tài)學(xué)改變的首要因素［18］。Oliviero等［19］通過(guò)7年的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈迂曲不會(huì)影響缺血性腦血管事件在高血壓人群中的發(fā)生率，伴有高血壓的頸動(dòng)脈迂曲可能不是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。通過(guò)經(jīng)顱彩色多普勒超聲評(píng)估腦血管功能認(rèn)為頸動(dòng)脈迂曲與心血管疾病的危險(xiǎn)因素并沒(méi)有明顯的相關(guān)性，頸動(dòng)脈迂曲并不能考慮完全是病態(tài)的［15］。但這種評(píng)估無(wú)法精確的確定受試者年齡以及控制健康的影響因素［7］。故這些結(jié)果仍然是值得商榷的。Pancera等［20］通過(guò)研究得出頸動(dòng)脈迂曲的受試者血壓普遍高于沒(méi)有迂曲的受試者。因此，有理由認(rèn)為高血壓和頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲可能是TIA的病理生理學(xué)危險(xiǎn)因素［7］。但是其所選取的研究對(duì)象中年輕患者比例明顯較低，而研究對(duì)象的例數(shù)也較少，因此難以做出準(zhǔn)確的比較。綜上所述，我們可以認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與卒中的危險(xiǎn)因素和動(dòng)脈粥樣硬化并無(wú)明確的相關(guān)性。頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲并不會(huì)隨著血管危險(xiǎn)因素或動(dòng)脈損害的增加而增加，與缺血性卒中、TIA、動(dòng)脈狹窄、高脂血癥、吸煙、外周動(dòng)脈病無(wú)明顯相關(guān)性。一些學(xué)者［15］考慮頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的形態(tài)學(xué)改變對(duì)于防止和減輕頸動(dòng)脈的嚴(yán)重血管斑塊形成是有益的，這可能是由于扭曲的血管能夠阻止斑塊進(jìn)入顱內(nèi)血管。然而，之前有研究［14，17］證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲對(duì)于動(dòng)脈斑塊的形成和神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀的出現(xiàn)的關(guān)聯(lián)是較低的。但頸動(dòng)脈迂曲可以減少斑塊形成的假設(shè)因缺乏大樣本的研究，仍有待于進(jìn)一步探索［15］。

2.2.3 其他危險(xiǎn)因素:有研究［21］認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈受過(guò)輻射的患者相對(duì)于沒(méi)有受過(guò)輻射者有較高的頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲發(fā)生率，而且動(dòng)脈支架置入治療相對(duì)困難。有研究［21］報(bào)道機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能區(qū)域的血管，特別是髂動(dòng)脈中曾發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈的迂曲改變，由此推測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的迂曲也可能是重復(fù)的肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)動(dòng)脈血管產(chǎn)生的彎曲、延伸、折轉(zhuǎn)作用，但其機(jī)制仍未被證實(shí)。

3 頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與慢性腦缺血及認(rèn)知功能損害的相關(guān)性

Mascoli等［22］報(bào)道26%的頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者表現(xiàn)出腦缺血癥狀。王利軍等［23］通過(guò)臨床數(shù)據(jù)的研究認(rèn)為即使是嚴(yán)重的頸動(dòng)脈迂曲引起的血流壓力差也不會(huì)很大，人體可通過(guò)自身調(diào)節(jié)代償。但是，高血壓病、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化的老年人群腦部自身調(diào)節(jié)功能下降，無(wú)法代償血流量下降的影響，從而引起腦缺血發(fā)作。這可從血流動(dòng)力學(xué)方面解釋只有部分頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者會(huì)出現(xiàn)腦缺血癥狀。另外的一項(xiàng)臨床研究中，陳林等［24］根據(jù)腦血管造影結(jié)果篩選出頸內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥(DICA)患者及無(wú)頸內(nèi)動(dòng)脈DICA者各25例分為DICA組和對(duì)照組。DICA組患者的長(zhǎng)時(shí)記憶、短時(shí)記憶、瞬時(shí)記憶均存在不同程度的受損。他們的觀點(diǎn)同樣支持DICA患者可能處于慢性腦缺血狀態(tài)，這一狀態(tài)可能引起腦白質(zhì)損害［24］。而腔隙性梗死和腦白質(zhì)損害是認(rèn)知功能損害的重要機(jī)制，這可能是他們觀察到頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲等血管變異引起的認(rèn)知功能下降的重要原因［25］。但是對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與慢性缺血及認(rèn)知功能損害的關(guān)系，目前尚缺乏足夠的臨床資料，有待于進(jìn)一步的觀察研究。

4 頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲分型與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生的關(guān)系

早在40余年前，根據(jù)國(guó)外的尸檢數(shù)據(jù)分析，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的發(fā)生率在10% ～40%之間，通常兩側(cè)都有，其中以折曲型迂曲更為常見(jiàn)［15］。折曲型頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲通常伴隨著動(dòng)脈狹窄而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。這種現(xiàn)象大約存在于4% ～20%的患者中，但卻與血管分叉處動(dòng)脈粥樣斑塊無(wú)關(guān)［26］。Saba等［13］通過(guò)使用多層螺旋CT血管成像(MDCTA)連續(xù)觀察153例患者的回顧性臨床研究中得出:37例患者(12．1%)為折曲型迂曲;20例患者(6．5%)為盤曲型迂曲。他們［13］認(rèn)為，折曲型迂曲與癥狀的發(fā)生最為相關(guān)，盤曲型迂曲并未出現(xiàn)與癥狀的直接相關(guān)性。此外，折曲型迂曲普遍存在于女性和老年患者中，以無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈扭曲最為多見(jiàn);盤曲型迂曲為一種少見(jiàn)的迂曲類型，卻被認(rèn)為與缺血癥狀或者頸動(dòng)脈硬化相關(guān)。

5 頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與動(dòng)脈狹窄的關(guān)系

在之前的研究中，4% ～20%的患者即使沒(méi)有頸動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，折曲型迂曲常常會(huì)引起重要的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄并伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［27］。Saba［13］通過(guò)運(yùn)用 MDCTA 對(duì) 153 例進(jìn)行回顧性研究后認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄的嚴(yán)重程度與動(dòng)脈迂曲的存在與否并不相關(guān)。Faggioli［3］定義的TI＞150與降低技術(shù)失敗危險(xiǎn)是明顯有關(guān)聯(lián)的。Chong等［28］從177例頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者中排除了29例，都是因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈過(guò)度迂曲。由此可見(jiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲與狹窄并無(wú)明顯相關(guān)性，但是頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的程度對(duì)于支架的置入影響仍然較大。

6 頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲的治療

頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲一般由兩種因素決定:①動(dòng)脈血栓的機(jī)械作用和動(dòng)脈內(nèi)皮的損害決定了頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲處血流的改變;②血流動(dòng)力學(xué)的機(jī)械改變?cè)陟o止或動(dòng)態(tài)都具有重要的作用［29］。大量研究證據(jù)認(rèn)可了血管重建術(shù)對(duì)于糾正頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲，緩解神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀和預(yù)防卒中的療效［19］。Giulio等［30］通過(guò)對(duì)83例頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲行血管重建術(shù)得出:盡管應(yīng)用了抗血小板治療，頸內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)的外科手術(shù)治療對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的孤立狹窄是安全和有效的，而且，血管重建術(shù)對(duì)于治療卒中與減輕腦血管病的并發(fā)癥亦是有一定效果的。但是，最近有研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴狹窄處迂曲被證明是相對(duì)安全可行的，可以同時(shí)減輕狹窄和迂曲對(duì)腦血流的影響［31］。然而，血管重建術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲仍是一種相對(duì)有效的方法，特別是對(duì)MetzⅢ級(jí)頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲有較好的療效，但該手術(shù)仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證［32］，在術(shù)中也需要及時(shí)調(diào)整以適應(yīng)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題［33-34］。另外一種稱為縮短手術(shù)的手術(shù)方式，它在部分頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲患者(至少13%)中是合適的，但是這類手術(shù)技術(shù)必須要求血管外科醫(yī)生熟練掌握外科血管手術(shù)技能［35］。然而，在伴有癥狀但缺乏動(dòng)脈硬化證據(jù)的頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈迂曲是否實(shí)行外科手術(shù)糾正血管變異從而預(yù)防卒中發(fā)生仍然是一個(gè)存在爭(zhēng)議的話題。

總的來(lái)說(shuō)，雖然針對(duì)當(dāng)前動(dòng)脈迂曲的研究較多，但是大部分局限于外科的解剖結(jié)構(gòu)性的觀察，對(duì)于其發(fā)生機(jī)制以及疾病的分類和對(duì)人體的影響仍不清楚。臨床上，尚需進(jìn)一步解決兩大問(wèn)題:動(dòng)脈迂曲是否屬于動(dòng)脈硬化范疇?其相關(guān)的危險(xiǎn)因素有哪些?動(dòng)脈迂曲與腦梗死以及短暫性腦缺血發(fā)作、慢性腦灌注不足等疾病的關(guān)系是什么?因此，臨床上需要進(jìn)行大范圍多中心、大樣本的調(diào)查研究來(lái)證實(shí)。

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