王茂華，孫 巖，吳學(xué)君，金 星，張精勇

血栓閉塞性脈管炎是血管外科難治疾病，可引發(fā)嚴(yán)重下肢缺血，最終導(dǎo)致截肢甚至威脅患者生命［1］。有研究證明自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)可促進(jìn)局部血管形成，幫助側(cè)支循環(huán)建立［2-3］。山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科2004年9月—2012年12月采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療血栓閉塞性脈管炎9例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，均為男性，年齡32～53歲，平均40歲;共9條患肢，其中左下肢4例，右下肢5例;病程1個(gè)月～9年。均采用Shionoya提出的臨床標(biāo)準(zhǔn)［4］明確診斷?；颊呔樘弁?，不伴高血壓病、糖尿病及冠心病等疾病，均有吸煙史。術(shù)前間歇性跛行距離20～500(346±196)m，踝肱指數(shù)(ABI)0 ～0．51(0．27 ±0．20);伴足部潰瘍 2 例，潰瘍面積:1例 0．5 cm ×0．5 cm，另 1例 2．0 cm ×2．0 cm。術(shù)前均行彩色多普勒超聲及螺旋CT動(dòng)脈造影(CTA)檢查，9條患肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端流出道條件均較差，藥物治療效果差［5］，且無法行介入及動(dòng)脈旁路移植治療。

1.2 自體骨髓干細(xì)胞的制備及移植 建立靜脈通路，對(duì)患者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，局部麻醉下經(jīng)雙側(cè)髂后上棘穿刺抽取骨髓血250～400 ml，采用人淋巴細(xì)胞分離液經(jīng)密度梯度離心法［6］提取出單個(gè)核細(xì)胞，用0．9%氯化鈉注射液稀釋成100～200 ml的懸液備用。在連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下，患肢缺血處肌內(nèi)注射，將提取出的自體骨髓干細(xì)胞懸液沿下肢動(dòng)脈走行進(jìn)行多點(diǎn)注射，每針注射位置間隔1～2 cm，每次注射0.5～1．0 ml，注射深度根據(jù)皮下脂肪厚度決定，一般為1．0 ～1．5 cm。

1.3 觀察指標(biāo) 移植治療3個(gè)月后觀察以下指標(biāo)的變化:①疼痛緩解情況:采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)法［7］進(jìn)行評(píng)定;②間歇性跛行距離:為患者從開始行走至因肢體疼痛嚴(yán)重而無法行走的距離［8］;③潰瘍愈合情況:比較術(shù)前、術(shù)后足部潰瘍面積;④ABI:于25℃環(huán)境下休息30 min后采用無創(chuàng)血管檢查儀(SciMed公司，美國(guó))檢測(cè)ABI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨診6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。移植治療3個(gè)月后，疼痛緩解8例，9例VAS評(píng)分由術(shù)前(7．89 ±1．36)分降至(2．11 ±2．20)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);間歇性跛行距離為500～5000(2278±1460)m，較術(shù)前明顯延長(zhǎng)(P ＜0．05);ABI為0．30 ～0．92(0．63 ±0．21)，較術(shù)前明顯升高(P ＜0．05);2例足部潰瘍得到改善，1例潰瘍完全愈合，另1例潰瘍面積縮小至0．5 cm×0．5 cm。隨訪期間患者癥狀及ABI均無惡化，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

血栓閉塞性脈管炎是一種累及中小血管的炎癥性、閉塞性和周期發(fā)作的慢性病變，主要侵犯四肢遠(yuǎn)端的中小動(dòng)靜脈，目前認(rèn)為吸煙與該病的發(fā)病密切相關(guān)［9-10］，但確切病因尚不清楚［11］。

血栓閉塞性脈管炎是一種難治性疾病，究其原因?yàn)橹w動(dòng)脈閉塞位置多在動(dòng)脈末端，動(dòng)脈重建手術(shù)及介入治療機(jī)會(huì)少［12］，并且僅靠藥物來改善肢體血液循環(huán)效果不明顯［13］。隨著細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展，治療性血管生成的概念應(yīng)運(yùn)而生。目前國(guó)內(nèi)外已有大量應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞移植治療心肌梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的報(bào)道［14-15］，均獲得滿意效果。骨髓干細(xì)胞可分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞，并可進(jìn)一步分化形成新生毛細(xì)血管［16］，自體骨髓干細(xì)胞移植正是利用這一原理將自體骨髓干細(xì)胞移植到缺血的肢體肌肉中，以達(dá)到恢復(fù)患肢血供的目的。骨髓干細(xì)胞也可分泌出一系列細(xì)胞因子等誘導(dǎo)其分化、形成新生毛細(xì)血管，改善和恢復(fù)缺血肢體的血流。

自體骨髓干細(xì)胞移植在臨床應(yīng)用中一定要嚴(yán)格無菌操作，否則不但會(huì)導(dǎo)致治療無效，還會(huì)造成感染加重病情。對(duì)于一些適用于行介入及動(dòng)脈旁路移植的患者，筆者認(rèn)為應(yīng)首選介入及手術(shù)治療，因?yàn)檫@樣能直接恢復(fù)血流。自體骨髓干細(xì)胞移植治療血栓閉塞性脈管炎在短期內(nèi)是有效的。本組4例術(shù)后第1天肢體疼痛即得到緩解，筆者認(rèn)為此表現(xiàn)很可能系移植的骨髓干細(xì)胞對(duì)局部組織的早期反應(yīng)所致，因?yàn)橐话阕泽w骨髓干細(xì)胞自分化、增殖至最后形成新生血管大約需要1個(gè)月，所以在此后進(jìn)行療效評(píng)定才具有臨床意義。本研究術(shù)后3個(gè)月的觀察指標(biāo)顯示，自體骨髓干細(xì)胞移植對(duì)于不適于行介入及動(dòng)脈旁路移植治療且藥物治療效果差的血栓閉塞性脈管炎患者，具有更重要的意義。

總之，自體骨髓干細(xì)胞移植對(duì)血栓閉塞性脈管炎是一種安全的治療方法，并且操作簡(jiǎn)單，適于在基層醫(yī)院推廣。該方法近、中期療效確切，能改善患肢癥狀及ABI，并可促進(jìn)潰瘍愈合，但遠(yuǎn)期療效尚需更大樣本量的研究觀察。

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