耿江橋，王其敏，馬麗霞，王 霞，張少寧，李曉明，楊樹(shù)華，許堯生，白秀清

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)即過(guò)敏性鼻炎，是耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患病率高且呈上升趨勢(shì)，已成為國(guó)際關(guān)注的全球性疾病，嚴(yán)重者可誘發(fā)鼻－鼻竇炎、支氣管哮喘等［1］。據(jù)初步推測(cè)我國(guó)AR患病人數(shù)超過(guò)五千萬(wàn)［2］。目前藥物治療和免疫治療均取得了較大的進(jìn)展，但仍有部分患者保守治療效果不滿意或不能堅(jiān)持保守治療。我們對(duì)此類患者行鼻竇CT掃描，發(fā)現(xiàn)不少患者下鼻甲黏膜增生肥厚，下鼻甲根部高拱和/或過(guò)度內(nèi)伸。針對(duì)該類持續(xù)性AR患者，我們采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取于2009年12月—2012年2月就診的中－重度持續(xù)性AR 72例行回顧性分析，所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)鼻科組于2009年武夷山制定的AR診斷和治療指南之標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男41例，女31例;年齡18～59歲，病程3～35年。所有患者均在術(shù)前應(yīng)用過(guò)抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和鼻內(nèi)減充血藥等，癥狀控制均不理想。所有病例術(shù)前鼻竇CT掃描均顯示下鼻甲黏膜增生肥厚，下鼻甲根部高拱和/或過(guò)度內(nèi)伸，下鼻甲骨質(zhì)無(wú)明顯增生肥大。凡是有明顯鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉者均不納入此研究中。將72例分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組30例，施以鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融;觀察組42例，施以鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且試驗(yàn)方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2．1 對(duì)照組:在鼻內(nèi)鏡直視下，將美國(guó)杰西公司生產(chǎn)的低溫等離子射頻消融系統(tǒng)調(diào)至5檔，Rx45型等離子刀頭于鼻丘稍前上方黏膜下由前向后插入射頻消融刀頭，分為上、中、下消融3次，相互間距約3 mm［4］。鼻丘對(duì)應(yīng)的鼻中隔部位同樣水平方向射頻消融2次，間距約5 mm，注意鼻中隔兩側(cè)射頻消融部位不能對(duì)稱。以上每次射頻消融均踩下控制踏板上的切割踏板，停頓10 s。等離子刀頭分別于下鼻甲前端和距離下鼻甲末端約15 mm處，沿下鼻甲上緣進(jìn)入下鼻甲黏膜下進(jìn)行消融［5］，每次約15 s。

1.2．2 觀察組:先按對(duì)照組方法完成低溫等離子射頻消融，然后以1∶100利多卡因和1∶10 000腎上腺素黏骨膜下浸潤(rùn)麻醉下鼻甲。用鼻骨骨折復(fù)位器將下鼻甲向內(nèi)上方翹起，此時(shí)下鼻甲根部骨折，然后將下鼻甲推向外側(cè)。需要提醒的是下鼻甲前中1/3處高拱多較明顯，下鼻甲后端的高拱和/或內(nèi)伸容易忽略，應(yīng)予以重視。在完成下鼻甲骨折外移后，于下鼻甲中上1/3層面和中下1/3層面分別進(jìn)行黏膜下射頻消融，至下鼻甲與鼻底和鼻中隔間隔保持在3～5 mm 為度［6］。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 全部患者按照2009年武夷山標(biāo)準(zhǔn)［3］并應(yīng)用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)［7］，對(duì)術(shù)前、后 1 年患者的癥狀、體征評(píng)分，改善百分比按照標(biāo)準(zhǔn)公式評(píng)定［3］:［(手術(shù)前總分－手術(shù)后1年總分)/手術(shù)前總分］×100%?！?6%為顯效;65%～26%為有效;≤25%為無(wú)效，以顯效和有效計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16．0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

1年后隨訪判斷療效，對(duì)照組:顯效 9例(30.0%)，有效 10例 (33.3%)，無(wú)效 11例(36.7%)，總有效率63.3%。觀察組:顯效17例(40.5%)，有效22例(52.4%)，無(wú)效 3例(7.1%)，總有效率 92.9%。經(jīng) χ2檢驗(yàn)，χ2=11.455，P=0.001，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有病例未發(fā)生感染、鼻腔粘連、下鼻甲萎縮、過(guò)度干燥等并發(fā)癥。

3 討論

AR是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾?。?，8］。臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度的鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞，其發(fā)生與鼻腔的主要副交感神經(jīng)篩前神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)密切相關(guān)。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融雙側(cè)鼻丘、鼻中隔區(qū)、下鼻甲上緣及內(nèi)側(cè)面是將低溫等離子刀插入上述部位黏膜下層消融，此處正是上述神經(jīng)、過(guò)度反應(yīng)的血管、腺體和免疫細(xì)胞聚集的區(qū)域。鼻內(nèi)鏡下選擇性地阻斷鼻腔副交感神經(jīng)支配并降低鼻腔黏膜感覺(jué)敏感部位感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，能有效破壞噴嚏反射?。?］。因此鼻腔黏膜血管擴(kuò)張減輕，腺體分泌減少，對(duì)外界刺激敏感性下降，癥狀得以緩解或消除。另外，有研究發(fā)現(xiàn)低溫等離子射頻消融較微波、激光等能更好地保留鼻黏膜正常生理功能［10］。

下鼻甲是鼻黏膜漿液腺的高密度區(qū)，亦是變應(yīng)原進(jìn)入鼻腔后首先到達(dá)的部位，故該區(qū)域作為鼻腔的敏感部位是AR的主要靶器官之一，在持續(xù)性AR的發(fā)病中起非常重要的作用。下鼻甲的重要性不僅體現(xiàn)在其復(fù)雜的神經(jīng)腺體分布，還在于其是功能性鼻瓣區(qū)的重要組成部分，是影響鼻阻力的重要因素。對(duì)伴有下鼻甲根部高拱和/或過(guò)度內(nèi)伸的持續(xù)性AR患者，單純行射頻消融不能改變下鼻甲的解剖異常。筆者采用下鼻甲骨折外移術(shù)使高拱和/或過(guò)度內(nèi)伸的下鼻甲向鼻腔外側(cè)壁移位結(jié)合低溫等離子射頻消融術(shù)，在恢復(fù)鼻腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，拓寬總鼻道，降低了鼻阻力的同時(shí)［11-12］，有效保護(hù)了鼻腔黏膜的假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，減少了抗原物質(zhì)在鼻腔內(nèi)的滯留［13］。有研究表明，行低溫等離子射頻消融術(shù)，術(shù)前和術(shù)后鼻腔黏膜纖毛輸送率無(wú)差異［14］。

總之，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)治療持續(xù)性AR有如下優(yōu)勢(shì):①鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)視野好，且具有多角度、輕度放大作用，保證了手術(shù)精準(zhǔn)到位。②低溫等離子射頻消融在40～70℃的低溫下使組織裂解汽化成低分子量氣體，并于黏膜下形成熱收縮帶，保護(hù)了鼻黏膜正常生理功能［10］。③下鼻甲消融過(guò)程中下鼻甲大小與術(shù)后4～6周腫脹消退后下鼻甲的大小相當(dāng)，故手術(shù)時(shí)較易掌握消融的尺度［6］。④下鼻甲骨折外移糾正了下鼻甲的解剖異常，使鼻腔結(jié)構(gòu)更趨于正?；?，對(duì)術(shù)后效果不佳者，有利于鼻用激素效能的充分發(fā)揮［15］。⑤下鼻甲外側(cè)面黏膜下組織射頻能有效減少黏膜中腺體分泌［16］，從而有利于減少清水樣涕分泌。其不足之處在于:①術(shù)后通氣各項(xiàng)癥狀明顯減輕或消失需較長(zhǎng)時(shí)間。②更遠(yuǎn)期療效需待進(jìn)一步跟蹤觀察。③對(duì)伴有其他結(jié)構(gòu)異常和鼻息肉者，需同時(shí)做相應(yīng)處理，否則效果較差［17］。

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