王彤華 (廣西柳州市工人醫(yī)院骨一科，廣西 柳州 545005)

隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)院危重患者和各種有創(chuàng)診療操作增多，醫(yī)療銳器傷導致的血源性病原體職業(yè)感染的威脅日益突出。銳器傷是護理工作中最常見的一種職業(yè)性損傷，是導致護士發(fā)生血源性傳播疾病最主要的職業(yè)因素［1］。銳器傷關系到護士的身體健康和對職業(yè)的忠誠度，其安全防護問題已受到廣泛關注，成為國內外同仁研討的重要課題。

1 護士的高銳器傷發(fā)生率及針刺傷情況嚴重，潛在引發(fā)高血源性疾病感染的危險

護士在日常治療護理工作時間內由針頭及其他一切銳利器械(手術刀、剪刀等)所造成使皮膚出血的意外傷害稱之為銳器傷［2］。銳器傷是醫(yī)務人員職業(yè)暴露感染血源性疾病傳播的主要途徑，被污染的銳器刺傷可能導致HBV、HCV、HIV、梅毒、結核、瘧疾等至少20余種病原體的傳播。通過一次針刺傷或其他銳器損傷，暴露于HBV、HCV和HIV的平均感染率分別為 6% ～30%、3% ～10% 和 0．25% ～0．5%［3］。國內報導，近年來，一部分HBV或HIV攜帶者在各病區(qū)都有存在，護士在進行搶救治療、護理操作中，極有可能被HBV或HIV攜帶者血液污染的注射器、銳器損傷［4］。美國每年發(fā)生銳器傷60～80萬例，護士約占80%以上［5］;英格蘭報導，41．2%的護士有過銳器傷，其中被針刺傷約占構成比的50%以上［6］;Ayranci和Kosgeroglu報導139名護士在3M內針刺傷發(fā)生率為76．3%［7］;王煥強等檢索國內209篇護士銳器刺傷調查分析的文獻［8］，篩選出26個回顧性調查項目進行統(tǒng)計分析，得出的結果自為2001年～2006年涉及全國23個城市229家醫(yī)院調查護士19 171名中81．37%的護士過去1年中至少發(fā)生過1次銳器刺傷，銳器刺傷率、針刺傷率和污染針刺傷率分別為7．49 次/人、3．75 次/人和 2．29 次/人，年;國內近年的調查資料顯示，51．8% ～70%的護士在過去1年中至少發(fā)生過1次銳器傷［2，9］，較王煥強等統(tǒng)計的有下降趨勢［8］。

2 銳器傷的防護

美國CDC評估研究表明，62% ～88%的銳器傷是可以預防的［10］，實施綜合性預防措施是減少銳器傷的良策［11］。綜合性防控措施應包括提供教育培訓;盡量減少入侵式醫(yī)療操作;提供安全工作環(huán)境;醫(yī)護人員與患者的比例適當;使用有保護裝置的銳器［8，11］。

2.1 加強職業(yè)安全教育，創(chuàng)建護理安全文化:職業(yè)暴露防護的關鍵在與安全意識的培養(yǎng)，缺乏培訓是針刺傷的重要危險因素［12］。要減少銳器傷的發(fā)生，必須對護士進行持續(xù)的教育培訓［13］。要把職業(yè)安全教育作為護士在校和終身教育考核的內容。采取安全文化措施可促進醫(yī)護人員遵守安全操作規(guī)程，減少包括銳器傷在內的血液及其他體液接觸［11］。護理管理者要把護理安全文化作為一種思路，營造一種氛圍，喚起護士的自我防護意識，促使護士的防范意識從消極的“要我防護”提升到積極的“我要防護”，提高護士執(zhí)行標準預防的依從性。McCoy等發(fā)現(xiàn)［14］，醫(yī)療機構內持續(xù)的培訓對醫(yī)務人員堅持標準預防非常重要。包括美國在內的幾個發(fā)達國家已將職業(yè)安全防護教育和“普通預防”的策略納入醫(yī)學教育的課程設置中［15］。我國職業(yè)防護研究起步較晚，教育培訓明顯滯后，成為我國護士防護意識淡泊的原因之一。近年來，對護士進行職業(yè)安全防護持續(xù)教育問題在國內已日益受到關注，高鳳莉提出［5］，針對銳器傷的職業(yè)安全防護教育培訓內容應包括血源性傳播疾病、暴露環(huán)節(jié)、影響暴露感染危險性的因素、易發(fā)生銳器傷的操作、標準防護和減少銳器傷的方法、應急處理方法、報告登記、后續(xù)的檢查和追蹤等。不斷強化崗位練兵，通過行政干預手段，保證臨床一線護士必須參加培訓，使護士能熟練各種操作技術，減少銳器處理中的失誤［9，16］。曾玲等的調査資料顯示［17］，通過加強血源性職業(yè)暴露知識培訓和管理，使檢驗科血源性職業(yè)暴露發(fā)生的頻數(shù)和人數(shù)均呈下降趨勢。

國外的研究發(fā)現(xiàn)，安全文化的特殊方面(如管理者對安全和克服工作障礙的認識與承諾)與普遍預防措施遵守情況及醫(yī)務人員銳器傷發(fā)生情況相關，管理支持水平越高，醫(yī)護人員對普遍預防措施的遵守程度越高［11］。王煥強等的調查發(fā)現(xiàn)［8］，2005年后，我國護士銳器刺傷率和污染針頭刺傷率均較2004年前明顯下降，認為可能與2004年4月衛(wèi)生部頒布《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行)》，各級醫(yī)療機構開始加強對醫(yī)務人員培訓血源性病原體職業(yè)暴露知識推廣、推廣使用安全注射器和銳器收集盒等新型防護產(chǎn)品、禁止雙手回套針帽有關。

2.2 合理安排人力資源，改善護患比例失調狀況:護理管理者應切實體現(xiàn)人文關懷，近20年來，國內護士的總體數(shù)量增長較快，但目前護理崗位的人力配置仍不足，特別是臨床一線護士的配置不足情況非常嚴重［18］。合理安排人力資源，努力改善護士數(shù)量，結構不合理的情況，減少護士疲勞工作程度。美國近期一項研究表明，當工作負擔增加時，醫(yī)護人員對普遍預防措施遵守程度有所下降［11］;王煥強等的資料表明［8］，臨床護士職業(yè)性銳器刺傷率與護士年人均門診量呈正相關;李素英的調查顯示［16］，工作繁忙和搶救患者時銳器刺傷率最高，占83．94%;丁汀等的調查中84%被調查的護士認為基礎護理工作較多是發(fā)生銳器傷危險性增加的重要原因［2］;在護士自評發(fā)生銳器傷原因中，有93．07%的護士選擇因工作太忙［9］。提示超負荷的緊張工作，導致護士工作匆忙、疲憊，對標準預防措施遵守程度降低而操作不慎，是護士發(fā)生銳器傷的重要原因之一。合理增加護士人力編制，科學設制工作流程，如成立靜脈藥物配置中心、減少不必要的輸液和注射，可免除護士每天用于占間接護理總時數(shù)50%的靜脈輸液準備工作［8］，合理安排值班人員，采取科學的彈性排班［2，16，19］等，將有助于為護士創(chuàng)造一個相對寬松的工作環(huán)境，減輕護士的緊張狀態(tài)，降低銳器傷的發(fā)生率。

2.3 加大物力投入，為護士提供安全的工作環(huán)境及配備安全防護設備和用品:國外將“工作場所的安全意識差”列為阻礙醫(yī)護人員安全操作規(guī)程的社會組織因素［11］。國內的調查顯示，護士銳器傷的相關因素中有28．67%的護士提出無防護用具［9］，58%的護士認為病房環(huán)境擁擠是造成輸液拔針后銳器傷的主要原因［20］。提示醫(yī)院管理者應改變觀念，不狹隘的考慮短期成本，為護士提供安全的工作環(huán)境，如布局合理的醫(yī)療環(huán)境、保證護士在進行入侵性護理操作中充足的光線等及合格的防護用品，保障護士執(zhí)業(yè)安全［21］。

安全器具的使用能有效減少銳器傷的發(fā)生［22］，發(fā)達國家的經(jīng)驗顯示，應用安全注射產(chǎn)品可有效降低銳器傷害［5］。美國2000年11月簽發(fā)的《聯(lián)邦針刺傷安全預防法》授權美國職業(yè)安全衛(wèi)生署修訂的《血源性病原體防護標準》進一步明確要求醫(yī)療機構使用有保護裝置的銳器，美國約70%的醫(yī)院已實施無針具的靜脈給藥系統(tǒng)，成功減少了與靜脈注射相關的銳器傷。使用具有保護裝置的針具及其他銳器(如鈍邊縫合針、圓頭手術刀等)和銳器盒等銳器傷工程控制技術，是減少銳器傷的有效方法之一［11］。

醫(yī)療機構應為護士提供有效的防護用品(如各種型號的手套和方便、隨手可及的手衛(wèi)生設備及用品);提供安全注射用品，大力推廣無針密閉輸液接頭和安全注射器的臨床使用;提供安全銳器和尖銳物處理系統(tǒng)(如符合國際標準的銳器收集盒、針頭處理設備等)，配備自動器械清洗設備。國內應加大安全產(chǎn)品的研發(fā)，如改進安瓿生產(chǎn)工藝、改進液體藥物安全包裝、開啟安瓿專用工具等，以減少護士的玻璃傷。

2.4 盡量減少入侵式醫(yī)療操作:預防職業(yè)暴露最好的辦法是“除去危害”。國外的經(jīng)驗之一就是盡量采取非入侵途徑給藥［5］。在對患者安全的情況下可采用其他給藥方法和疫苗接種方法，消除不必要的穿刺［11］。國內資料提出，減少不必要的輸液和注射是預防護士銳器傷的綜合措施之一［8］。

2.5 關注護士健康，保護護士職業(yè)安全:建立健全銳器傷監(jiān)測報告系統(tǒng)文獻報告美國醫(yī)務人員發(fā)生HBV病例從1985年約12 000例穩(wěn)步下降到1997年的500例，最主要的是對醫(yī)務人員廣泛進行免疫接種［11］。醫(yī)療機構應為護士安排定期體檢和必要的預防接種，建立護士健康檔案。

面對我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，艾滋病患者數(shù)呈快速增長趨勢的血源性疾病流行特點，國家行政部門應借鑒國外經(jīng)驗，建立我國職業(yè)安全管理組織，建立我國醫(yī)務人員銳器傷監(jiān)測報告系統(tǒng)［23］，醫(yī)療衛(wèi)生機構應建立健全銳器傷管理組織和上報制度，指導醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷后及時正確處理，對銳器傷人員進行評估，開展HBV、HCV和HIV的流行病學調查及相應的暴露后預防［24］。文獻報導對醫(yī)護人員廣泛進行免疫接種后，易感醫(yī)護人員仍存在因銳器傷接觸HBV陽性患者血液而發(fā)生感染的風險，如果不采取暴露后預防措施，則易感醫(yī)護人員被感染的風險仍有26% ～30%［11］;醫(yī)護人員職業(yè)暴露后進行暴露后預防可降低81%HIV感染的發(fā)生［25］。

我國近年來相繼出臺的《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》、2006年修訂后的《醫(yī)院感染管理辦法》《血源性病原體職業(yè)接觸防護原則》等國內職業(yè)衛(wèi)生標準在護士銳器傷的防護中發(fā)揮著積極的組織指導作用。

綜上，銳器傷是護士臨床護理工作中最常見的職業(yè)損傷，是增加護士HBV、HCV和HIV等血源性疾病職業(yè)感染風險的主要職業(yè)傷害。醫(yī)療衛(wèi)生機構積極持續(xù)開展職業(yè)安全培訓有利于促使護士自覺遵守安全操作規(guī)程，提高執(zhí)行標準預防的依從性;加大人力物力投入，改善護患比例失調狀況，為護士提供安全的工作環(huán)境設施、安全銳器及有效的防護用品;消除不必要的注射穿刺等“除去危害”的綜合措施，有利于臨床護士銳器傷的防護，保護護士職業(yè)安全。

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