【摘 要】本案例中來訪者因?yàn)樯顟?yīng)激事件表現(xiàn)出明顯的情緒困擾，在建立良好咨訪關(guān)系的基礎(chǔ)上運(yùn)用理性情緒療法的技術(shù)，啟發(fā)來訪者發(fā)現(xiàn)自己的不合理認(rèn)知，探討改變的可能性，并逐步建立合理認(rèn)知，緩解情緒困擾。

【關(guān)鍵詞】理性情緒療法；不合理認(rèn)知；情緒困擾

一、基本信息

（一）當(dāng)事人信息

來訪者蘭蘭（化名），女，20歲，大學(xué)二年級(jí)，日語專業(yè)。來自上海，獨(dú)生子女，父母均是工人，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等。來訪者無重大軀體疾病。

（二）來訪者主訴

因?yàn)橛沂帜粗钢讣渍婢腥靖械椒浅？鄲?，來訪時(shí)指甲一半缺失，雖然在三級(jí)甲等醫(yī)院的皮膚科就診過，醫(yī)生明確說明只是普通的真菌感染，只要按時(shí)服藥，半個(gè)月左右就會(huì)好，但是就是不能相信醫(yī)生所說的，因?yàn)楫?dāng)時(shí)醫(yī)生只用了兩分鐘左右的時(shí)間幫自己看診，自己話還沒說完，醫(yī)生就開藥了，覺得醫(yī)生根本沒有完全了解病情。因此非常擔(dān)心自己的指甲再也長不好了，每次看到指甲的樣子就非常焦慮，忍不住就想修剪指甲，讓它變得看上去順眼一點(diǎn)，但經(jīng)常適得其反，修剪過后的樣子自己更加接受不了，心情就會(huì)更差，什么事情也不想做?，F(xiàn)在爸媽和宿舍的同學(xué)都把指甲剪收起來，避免我再次修剪，現(xiàn)在每天就在為這個(gè)指甲發(fā)愁，覺得自己是最倒霉的人，只有自己一個(gè)人碰到了這樣的事情，指甲再也長不好了，總是忍不住想要去修剪指甲，雖然自己知道反復(fù)修剪會(huì)讓指甲恢復(fù)得更慢，而且越修剪越難看，可就是控制不住自己，心情糟糕透頂。自己上網(wǎng)查閱了一些資料，覺得自己可能得了強(qiáng)迫癥，更加擔(dān)心了。

（三）心理評(píng)估與診斷

根據(jù)來訪者的主訴，來訪者被焦慮、擔(dān)心等負(fù)性情緒困擾，我給她施測了焦慮自評(píng)量表（SAS），統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示為48分，高于正常臨界水平40分，數(shù)據(jù)表明來訪者焦慮情緒明顯。來訪者因?yàn)橹讣渍婢腥荆憩F(xiàn)出了思想和行為的強(qiáng)迫傾向，因?yàn)閺?qiáng)迫癥的診斷與治療不屬于學(xué)校心理咨詢的范疇，來訪者也希望去專業(yè)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到明確診斷，我將她轉(zhuǎn)介精神衛(wèi)生中心。我的咨詢重點(diǎn)放在解決來訪者的情緒困擾和挖掘情緒背后的認(rèn)知根源。

二、簡要分析

蘭蘭的爸爸生活中是一個(gè)非?？贪宓娜耍瑢?duì)她要求十分嚴(yán)格，比如任何東西都要放到指定的地方，否則爸爸就會(huì)責(zé)罵。蘭蘭的媽媽性格粗線條，每當(dāng)蘭蘭受到爸爸的責(zé)罵，想要從媽媽那里尋求安慰和溫暖的時(shí)候，媽媽總是不能給予回應(yīng)。家庭環(huán)境、成長經(jīng)歷和蘭蘭追求完美、敏感、固執(zhí)的人格特質(zhì)有很大的關(guān)系。當(dāng)遇到指甲被真菌感染這個(gè)應(yīng)激事件時(shí)，蘭蘭表現(xiàn)出不合理認(rèn)知，存在糟糕至極、以偏概全的非理性信念。不合理的認(rèn)知引發(fā)了焦慮、擔(dān)憂等一系列負(fù)性情緒。

基于上述分析，與來訪者協(xié)商達(dá)成共識(shí)的咨詢目標(biāo)：緩解來訪者焦慮、擔(dān)心等負(fù)性情緒，幫助來訪者發(fā)現(xiàn)自己的不合理認(rèn)知，認(rèn)識(shí)到不合理認(rèn)知對(duì)情緒和行為的影響，改變不合理認(rèn)知，幫助來訪者建立新的合理認(rèn)知，擺脫情緒困擾。

心理咨詢計(jì)劃與干預(yù)情況：

心理咨詢計(jì)劃分為三個(gè)階段：

第一階段給予來訪者充分的支持和關(guān)注，以真誠、同感、接納的態(tài)度收集信息，積極傾聽，緩解來訪者的焦慮情緒，構(gòu)建良好的咨訪關(guān)系，轉(zhuǎn)介來訪者去市精神衛(wèi)生中心；第二階段了解來訪者的家庭環(huán)境、成長經(jīng)歷等方面的情況，和來訪者一起分析情緒背后的想法，幫助她區(qū)別哪些想法是不合理的，認(rèn)識(shí)到不合理的認(rèn)知如何影響自己的情緒，探討改變不合理認(rèn)知的方向與可能性，布置認(rèn)知家庭作業(yè)；第三階段來訪者反饋家庭作業(yè)的完成情況，鼓勵(lì)來訪者咨詢會(huì)談所獲和日常生活結(jié)合起來，強(qiáng)化和鞏固新的合理認(rèn)知，促進(jìn)情緒和行為的改變。

當(dāng)事人實(shí)際情況反饋：

第一階段進(jìn)行了2次，來訪者表示咨詢師的耐心傾聽、積極關(guān)注、回應(yīng)及時(shí)，使她感到比較放松，愿意說出自己的想法和感受。來訪者的前兩次咨詢是軍訓(xùn)期間，軍訓(xùn)結(jié)束后是暑假，因?yàn)榍捌诮⒘肆己玫淖稍L關(guān)系，開學(xué)后來訪者再次來到咨詢室。

第二階段進(jìn)行了2次，來訪者表示談?wù)摷彝キh(huán)境和成長經(jīng)歷對(duì)思考自己的認(rèn)知方式有幫助，分析自己的認(rèn)知，探討認(rèn)知和情緒的關(guān)系有啟發(fā)，與咨詢師辯論看到了自己認(rèn)知中的不合理性，愿意嘗試改變。第四次咨詢結(jié)束時(shí)，給來訪者布置了家庭作業(yè)。

第三階段進(jìn)行了2次，在第五、六次咨詢中來訪者講述了家庭作業(yè)的完成情況，表示這個(gè)方法有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)非理性信念，通過自我辯論找到合理認(rèn)知，焦慮情緒因此得到很大程度的緩解。來訪者表示愿意繼續(xù)努力，將咨詢所獲和日常生活結(jié)合起來，如果遇到進(jìn)一步的困難，還會(huì)來尋求幫助。

三、過程記錄

來訪者第一次來訪是在軍訓(xùn)期間（我們學(xué)校的軍訓(xùn)是安排在學(xué)生大一結(jié)束，軍訓(xùn)結(jié)束后就是大一的暑假），因?yàn)闊o法堅(jiān)持參加軍訓(xùn)自己來到心理咨詢室，當(dāng)時(shí)表情暗淡，右手拇指指甲用紗布包著，情緒很低落。

（第一次咨詢過程節(jié)選）

咨：同學(xué)你好，我是學(xué)校心理咨詢中心的老師，你可以叫我張老師，怎么稱呼你呢？

訪：老師你叫我蘭蘭吧。老師，我感覺非常難受，實(shí)在無法堅(jiān)持軍訓(xùn)了。

咨：看得出你的心情不好，能和我具體談?wù)劙l(fā)生了什么事情嗎？

訪：前段時(shí)間我右手的拇指指甲好像感染了，指甲變得很難看。這讓我很苦惱，什么心情都沒有。

咨：身體出現(xiàn)問題肯定會(huì)影響心情，你去醫(yī)院看過嗎？

訪：去過了，醫(yī)生說是普通的真菌感染，給我開了藥，說是兩個(gè)星期就能好，可是現(xiàn)在已經(jīng)一個(gè)月了還沒有好。

咨：看得出你因?yàn)橹讣追浅?dān)心和焦慮，如果對(duì)你的擔(dān)心程度打分，10分表示極度擔(dān)心，0分表示毫不擔(dān)心，你對(duì)現(xiàn)在的擔(dān)心程度打幾分？

訪：10分，我控制不住地總是去想我這個(gè)指甲是不是永遠(yuǎn)不會(huì)好了，雖然我知道這樣想沒用。

咨：除了這些想法困擾你，影響你的情緒之外，還有什么讓你苦惱的嗎？

這時(shí)來訪者沉默了，我判斷出她有些猶豫，應(yīng)該是有些顧慮。endprint

咨：蘭蘭你可以放心，你說的所有事情我都會(huì)為你保密，這是我們心理咨詢工作的原則，在這里你不必有顧慮，說出你真實(shí)的情況，只有這樣我才能更好地幫助你。

訪：是這樣的老師，指甲變成這樣和我自己有很大關(guān)系。我有個(gè)壞習(xí)慣，總是把指甲剪得很短，有時(shí)還會(huì)用嘴去咬，因此我的指甲總是很短，也許正因?yàn)檫@樣才會(huì)真菌感染，雖然醫(yī)生不讓我再剪指甲了，可我就是控制不住，總是覺得指甲很難看，總想去把它修剪得好看一點(diǎn)，可是越修越短，越修越不滿意，導(dǎo)致我現(xiàn)在的指甲是缺一半的，很嚇人的。

咨：那我可不可以這樣理解，你對(duì)自己的行為感到后悔，如果你能聽醫(yī)生的按時(shí)吃藥，自己不去修剪指甲，現(xiàn)在真菌感染可能已經(jīng)好了，指甲看起來也不會(huì)那么難看，心情也就不會(huì)這么不好了？

訪：是的，我真的很討厭自己為什么要一遍遍去剪指甲，已經(jīng)很短了還是去剪，我知道這樣是不對(duì)的，但是控制不了，一次剪不好，還想去剪第二次，現(xiàn)在爸媽和宿舍里關(guān)系好的同學(xué)都知道了，他們都把指甲剪收起來了，就擔(dān)心我再不停地剪指甲。

咨：身邊的人都很關(guān)心你的身體，我也很關(guān)心，蘭蘭能給我看看你的指甲嗎？

訪：老師你確定要看嗎，現(xiàn)在只有一半，很嚇人的。

咨：沒關(guān)系，給我看看吧。

來訪者取下了包扎紗布給我看了看她的右手拇指指甲，上面凃了一些紫藥水，指甲只有一半。

訪：老師你覺得難看嗎，嚇人嗎？

咨：我沒有覺得難看，更沒有覺得嚇人，在我看來它只是身體的某個(gè)部位出了問題，表現(xiàn)出一種生病的狀態(tài)。

訪：老師我要是能像你這么想就好了。

咨：改變想法需要一個(gè)過程，我們共同努力。除了這些，你的其它狀況怎么樣，比如睡眠和飲食有沒有受到影響。

訪：我的睡眠還好，飲食也沒什么變化，就是經(jīng)常早上一醒來就會(huì)想到這件事情，然后馬上就心情低落。

咨：這個(gè)情況和身邊的人交流過嗎？父母和朋友同學(xué)怎么看待你這個(gè)問題？

訪：爸媽覺得我這個(gè)是很小的事情，就是我自己想得太多了。我經(jīng)常和一個(gè)朋友說，她耐心地聽，也會(huì)開導(dǎo)我，當(dāng)時(shí)我會(huì)感覺好一點(diǎn)，可是很快又不行了，我又開始想了，還想去修剪指甲……

第二次咨詢是一周后，來訪者已經(jīng)去過精神衛(wèi)生中心，醫(yī)生的診斷是強(qiáng)迫傾向，并且給她開了藥。來訪者講述的內(nèi)容包括去精神衛(wèi)生中心診斷的過程，回來后服藥的感覺等。這次會(huì)談主要是傾聽和收集信息，來訪者說服藥后除了睡眠增多，沒有其他變化，我跟她解釋服用精神類藥物，需要一段時(shí)間才能有效果，讓她遵從醫(yī)囑，按時(shí)服藥。

（第三次咨詢過程節(jié)選）

咨：蘭蘭，最近感覺怎么樣？

訪：感覺比之前好一點(diǎn)，但是還是控制不住地去擔(dān)心這個(gè)指甲好不了，永遠(yuǎn)這么難看下去。

咨：還記得第一次的打分規(guī)則嗎？對(duì)現(xiàn)在的擔(dān)心程度打幾分？

訪：7分。

我看了看蘭蘭的指甲，已經(jīng)長出來了，比第一次來訪時(shí)有很大的改觀。

咨：我看上去你的指甲已經(jīng)恢復(fù)了很多啊。

訪：是比之前好一些了，但是我還是不滿意啊。上個(gè)星期我又讓媽媽陪我去另外一家醫(yī)院看過，醫(yī)生也說是普通的真菌感染，這個(gè)醫(yī)生和上一個(gè)醫(yī)生一樣，看病很快的，從我進(jìn)去坐下到出來也就兩分鐘，只看了一眼，就開始開藥，我的話還沒說呢，我覺得這些醫(yī)生都不是很負(fù)責(zé)任，我想多問兩句他們也都不愿意多說，排隊(duì)排了兩個(gè)小時(shí)，看病嘛兩分鐘。

咨：你是希望醫(yī)生能夠耐心地聽你說完，給你比較詳細(xì)的回答，是嗎？

訪：是啊，我都排了那么長時(shí)間的對(duì)，他不應(yīng)該和我多說兩句嗎？就那么兩分鐘把我打發(fā)了，我怎么能相信。

咨：這是從你的角度去看這件事情，我們可以嘗試從醫(yī)生的角度去看，醫(yī)生每天門診的數(shù)量有規(guī)定，他們必須在最短的時(shí)間對(duì)每個(gè)病人的病情進(jìn)行判斷，醫(yī)生之前也處理過類似你這樣的病人，對(duì)處理這個(gè)病情很有經(jīng)驗(yàn)了，所以當(dāng)醫(yī)生正確判斷出你的病情后，就馬上處方了。你是否這樣想過呢？

訪：可是醫(yī)生看的這么快，我就很難相信他說的。

咨：聽你這么說，感覺你很難相信別人，生活中是不是有些固執(zhí)呢？

訪：是的，老師我覺得我很固執(zhí)，很難相信別人的說法。而且我身邊的同學(xué)朋友都沒有遇到這樣的問題啊，只有我這么倒霉，一個(gè)小姑娘指甲變成這個(gè)樣子。

咨：就因?yàn)槟闵磉叺娜硕紱]有你這樣的經(jīng)歷，你就覺得只有你遇到了這樣的事情，這樣想是不是片面了呢？是不是把問題想太糟糕了呢？

訪：我遇到事情，總是喜歡往壞處想，自己也控制不住。

接下來的咨詢和第四次咨詢師從家庭環(huán)境，成長經(jīng)歷，所受的教育等方面啟發(fā)來訪者思考，使用辯論技術(shù)讓來訪者中發(fā)現(xiàn)自己的不合理認(rèn)知，不合理認(rèn)知對(duì)情緒的影響，探討如何改變，給來訪者布置家庭作業(yè)。

最后兩次咨詢來訪者講述完成家庭作業(yè)的情況，咨詢師給予肯定，同時(shí)鼓勵(lì)來訪者將咨詢收獲和日常生活結(jié)合，強(qiáng)化和鞏固合理認(rèn)知，充滿信心地面對(duì)生活中的壓力和挫折。

四、咨詢效果評(píng)價(jià)

在這個(gè)個(gè)案中，我堅(jiān)持用真誠、溫暖、親切的態(tài)度去積極關(guān)注來訪者，運(yùn)用了傾聽技術(shù)、同感技術(shù)、自我表露技術(shù)等，傳達(dá)出對(duì)來訪者的尊重、理解、接納和關(guān)心，使來訪者的負(fù)性情緒得到宣泄和釋放，與來訪者建立了良好的咨訪關(guān)系。咨詢后期，咨詢的指導(dǎo)性加強(qiáng)，運(yùn)用理性情緒療法的技術(shù)，如辯論技術(shù)和布置認(rèn)知家庭作業(yè)，啟發(fā)來訪者思考自己存在的不合理認(rèn)知，探討改變的可能性，促進(jìn)來訪者的個(gè)人成長。

第六次咨詢中來訪者談到自己有個(gè)朋友的朋友，身體不健全，可是還是很樂觀，很堅(jiān)強(qiáng)，自己碰到的事情只是生活中一個(gè)很小的挫折，自己的想法既不全面，也太過糟糕，是非理性信念，愿意用新的合理認(rèn)知替代。認(rèn)知改變了，情緒跟著改善，此時(shí)來訪者對(duì)擔(dān)心程度的評(píng)分只有2分了，焦慮情緒得到明顯緩解。來訪者表示愿意將咨詢所獲持續(xù)地應(yīng)用于日常生活當(dāng)中，希望再次面對(duì)挫折和壓力時(shí)可以從容應(yīng)對(duì)。

在咨詢結(jié)束后的一個(gè)月左右，來訪者來到咨詢室，她說自己正在準(zhǔn)備期末考試，通過我的觀察和與來訪者的交談，她的情緒狀態(tài)不錯(cuò)，我鼓勵(lì)來訪者不斷地在日常生活中鞏固和強(qiáng)化合理認(rèn)知，實(shí)踐合理認(rèn)知，使之內(nèi)化為自己的價(jià)值觀念，只有這樣咨詢效果持久和穩(wěn)定，獲得面對(duì)應(yīng)激事件的適當(dāng)情緒和適宜行為。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳福國.學(xué)校心理咨詢專業(yè)理論與技術(shù)[M].上海：上海人民出版社，2008.

作者簡介：張若舒（1982.10- ），女，上海杉達(dá)學(xué)院，研究方向：心理健康教育。endprint