陳國方+江隆福+蔡小婕
[關(guān)鍵詞]心臟起搏器;起搏電極;脫位
中圖分類號:R318.11文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:1009_816X(2014)03_0259_02
doi:10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.35隨著心臟起搏器植入的廣泛開展,各種并發(fā)癥也隨之而來,起搏電極脫位是常見并發(fā)癥之一,這不單增加患者的病苦,也增加心律失常的風(fēng)險,同時因再次手術(shù)增加感染機(jī)會而影響預(yù)后[1]。本文結(jié)合本院近幾年起搏電極脫位病例,進(jìn)行分析,討論原因。
1病例資料
1.1一般資料:2010年5月至2013年5月在本院植入心臟起搏器電極脫位患者7例,男2例,女5例,年齡53~82(65.57±9.95)歲?;A(chǔ)疾病:高血壓病3例,擴(kuò)張型心肌病1例,瓣膜性心臟病1例;Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例,病態(tài)竇房結(jié)綜合征3例,緩慢性心房顫動伴長RR間期2例。
1.2起搏器及電極相關(guān)資料:7例患者中5例植入DDD起搏器,2例植入VVI起搏器,均采用左鎖骨下靜脈穿刺法。植入DDD起搏器均應(yīng)用心房雙極電極導(dǎo)線,心室均應(yīng)用螺旋主動固定電極固定于右心室流出道室間隔。2例VVI起搏器植入者中,1例應(yīng)用普通翼狀電極,1例應(yīng)用翼狀電極后改用螺旋電極。心房電極均采用J形電極。植入時起搏參數(shù)均按心房起搏閾值<1.0V,A波振幅>2.5mV,心室起搏閾值<1.0V,R波振幅>5.0mV的條件,心房、心室阻抗均在300~1000Ω之間。
1.3起搏電極脫位診斷:(1)心電圖表現(xiàn)不起搏或間歇起搏,感知異常。(2)X線透視見心房電極或心室電極游離于心腔,或電極位置較原明顯變化。(3)起搏器程控,可記錄到閾值及感知的突然改變。二者結(jié)合作出診斷。
2結(jié)果
2.1脫位情況:7例患者共有10次電極脫位,其中心房電極脫位5次,心室電極脫位5次。5例DDD起搏器病例4例心房電極脫位,1例心室電極連續(xù)脫位2次;2例VVI起搏病例1例于1年后發(fā)現(xiàn)電極脫位,再次手術(shù)后二天又發(fā)生脫位,換用螺旋電極。1例術(shù)中翼狀電極無法固定,換用螺旋電極后仍脫位,放棄手術(shù)。其他電極均在1周內(nèi)發(fā)生脫位,無心房心室全部脫位病例。
2.2脫位患者的臨床癥狀:7例起搏電極脫位后有1例一年后脫位患者再次發(fā)生暈厥,1例表現(xiàn)為乏力,其他心房電極脫位者無明顯癥狀。
2.3電極導(dǎo)線脫位的可能原因:1例術(shù)中心室電極反復(fù)脫位者,為瓣膜性心臟病伴心房顫動,三尖瓣重度返流,由于心房顫動,心室搏動不規(guī)則,使電極不易固定;也可能因右心室肥厚,腔內(nèi)解剖改變,比較光滑有關(guān)。另1例一年后心室電極脫位者使用翼狀電極,并伴右心室擴(kuò)大,并有胸部皮下結(jié)締組織松馳下垂,起搏器連囊袋下移有關(guān)。另1例連續(xù)心室電極脫位者,脫位后電極呈扭轉(zhuǎn)狀,分析沿電極軸有旋轉(zhuǎn)力,與電極未很好固定,及盤放電極時圈數(shù)過多導(dǎo)致產(chǎn)生沿軸旋轉(zhuǎn)力有關(guān)。心房電極脫位有1例在術(shù)中電極張力較大,其他原因難于確定,可能有盤放電極的因素。
2.4脫位后處理:1例術(shù)中無法固定放棄手術(shù),其他6例均再次手術(shù),經(jīng)起搏器懸吊孔和胸肌固定牢固,為加強(qiáng)固定,先把電極與電極外硅膠套用絲線固定一次,再縫扎固定;為防止旋轉(zhuǎn),先把起搏器置于囊袋中,后輕巧推入電極;1例遲發(fā)心室電極脫位者,把心室電極改為螺旋電極后未發(fā)生脫位。
3討論
起搏電極脫位率與電極類型有一定關(guān)系,據(jù)報道雙極電極脫位發(fā)生率高于單極電極,自應(yīng)用主動固定電極后,心室電極脫位率有下降[2],但仍有一定發(fā)生率,這與患者心腔解剖特點(diǎn)及醫(yī)師操作有關(guān)。本組起搏電極脫位7例,多數(shù)發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi),與文獻(xiàn)報道上一致[3],心房電極脫位,由于心室起搏良好,很少發(fā)生癥狀,而1例心室電極脫位者則發(fā)生暈厥,后改用螺旋主動固定電極后癥狀消失。
分析7例脫位原因,心房電極脫位可能與張力不適當(dāng),或在穿刺處至囊袋過遂道時過多回拉、電極固定不夠牢,多余電極線盤入囊袋時使電極產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)力,由于頭端為J形,使頭部移位。另外放置部位非常重要,最好置于右心耳部,因右心房解剖結(jié)構(gòu)決定,界脊后右心房光滑,容易移位。心室電極脫位有1例連續(xù)二次脫位明顯因固定不佳有關(guān),后僅先把硅膠套與電極用絲線扎一道后解決。老年人胸部皮下結(jié)締組織松馳,使起搏器和電極整體下移,電極外拉亦使電極脫位,另外心腔擴(kuò)大也可能電極相對過短,使電極與心肌脫離。我們發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重三尖瓣返流、心房顫動等心室律不規(guī)則或右室肥厚收縮有力時亦易脫位,1例這種病例術(shù)中多次脫位,無法固定,最后放棄手術(shù)。
起搏電極脫位關(guān)鍵在于預(yù)防,我們經(jīng)驗(yàn):(1)心房電極放置的位置,大多認(rèn)為最佳在右心耳及房間隔,我們習(xí)慣于置于右心耳,少在間隔前部,影像學(xué)上左前斜位頭端向前。(2)嚴(yán)格測試各種參數(shù),術(shù)中患者應(yīng)做各生理動作(深吸氣、咳嗽)。(3)過遂道后必須透視,主動固定電極在心室內(nèi)要留一定張力,電極及起搏器都要嚴(yán)格固定,先要使電極與之硅膠套固定,再固定電極,增加牢固度。起搏器可通過懸吊孔與胸肌固定。(4)如心室電極在間隔部不易固定時,更換位置,于高位流出道由于搏動幅度小,可能易固定,也可把引導(dǎo)鋼絲做成Amplatz形,使電極頭端易指向間隔。(5)電極和起搏器連接后,多余電極不可盤圈太多,可先順向把電極近段置入囊袋,再盤圈連起搏器一起放入囊袋。上述措施可減少電極脫位發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)
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(收稿日期:2014_1_10)