楊光全

【摘要】 目的：探討經(jīng)右心室心尖部與間隔部行心臟永久起搏器起搏對(duì)心臟形態(tài)、起搏參數(shù)、QRS波時(shí)限的影響。方法：32例患者分為右心室心尖部起搏11例和右心室間隔部起搏21例，并進(jìn)行研究和隨訪?；仡櫺员容^兩者術(shù)中心室電極植入過(guò)程所需射線輻射時(shí)間。隨訪術(shù)后不同時(shí)期兩者起搏部位對(duì)左室舒張末內(nèi)徑、二尖瓣反流、三尖瓣反流及左室射血分?jǐn)?shù)情況的影響。對(duì)患者行起搏器治療即刻起搏參數(shù)及3個(gè)月后的電壓、閾值、阻抗測(cè)定進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果：傳統(tǒng)右室起搏內(nèi)部心尖部起搏較間隔部起搏對(duì)心臟LVEF及QRS時(shí)限影響比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。心尖部和間隔部心室電極植入過(guò)程中，介入手術(shù)所需射線輻射時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：不同部位心室電極植入手術(shù)患者所需的平均輻射時(shí)間不同，右心室間隔部起搏后QRS波時(shí)限較右心室心尖部起搏組QRS波時(shí)限短，表明室間隔起搏對(duì)心功能（LVEF）改善要明顯優(yōu)于心尖起搏。

【關(guān)鍵詞】 心尖部； 間隔部； 心臟起搏器

【Abstract】 Objective：To evaluate the right ventricular apex and the spacing unit cardiac pacing on cardiac morphology permanent pacemaker pacing parameters influence，QRS wave duration.Method：A total of 32 patients were divided into 11 patients with right ventricular cardiac apex and 21 patients with right ventricular septal division，and the study and follow-up were carried out.A retrospective comparison of the radiation time required for the process of the electrode implantation in the central ventricle.The influence of the pacemaker site on the left ventricular diastole，second and third pointed petals and the left ventricular ejection fraction were performed at different stages of the follow-up operation.The parameters of the pacemaker and the voltage，threshold and impedance of the patients were analyzed.Result：The differences in the duration of cardiac LVEF and QRS between two objects were statistically significant（P<0.05）.In the course of the implant，the difference in the amount of radiation time required for interventional surgery between two objects was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Different parts of the ventricular electrode implant different average time required for radiation surgery.Right ventricular septal pacing QRS duration compared with right ventricular apical pacing group QRS duration is short，it showes septal pacing on cardiac function（LVEF） improves significantly better than the apical pacing.

【Key words】 Apical； Septum； Cardiac pacemaker

First-authors address：Heze Municiple Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.035

傳統(tǒng)右室心尖部及心尖以外其他部位的起搏，如右室希氏束起搏、右室流出道間隔部起搏，其不同起搏部位各有弊端及局限性。張濤等[1]的研究認(rèn)為，右心室起搏會(huì)造成心室收縮不同步，右室流出道間隔部起搏對(duì)心室收縮不同步的影響較右室心尖部小，提示右室流出道間隔部起搏是較為生理的起搏位點(diǎn)，右室心尖部起搏導(dǎo)致的心室不同步抵消了房室同步起搏的益處。而且盛富強(qiáng)等[2]的研究顯示，右室流出道間隔部起搏對(duì)老年病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者左室功能的保持優(yōu)于右室心尖部起搏，為臨床選擇起搏位點(diǎn)提供了參考依據(jù)。

此外，鄭曄等[3]研究采用負(fù)荷超聲心動(dòng)圖觀察右室中位間隔起搏與右心室心尖起搏對(duì)左心功能的影響結(jié)果，提示右室中位間隔起搏對(duì)雙室同步性及左室功能的影響明顯低于右室心尖部起搏。在右室心尖和右室間隔部起搏的對(duì)比研究中，對(duì)QRS時(shí)限影響尚有爭(zhēng)議[4]，邢智等[5]研究顯示，右室流出道間隔部更接近生理性起搏，更有利于改善心功能，但在改善左心室收縮功能及左心室重構(gòu)方面與右室心尖部起搏無(wú)差異。endprint

本文就在普通心臟起搏器植入術(shù)中經(jīng)右心室心尖部起搏與右心室間隔部起搏對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、起搏參數(shù)、QRS波時(shí)限及手術(shù)過(guò)程射線時(shí)間的影響進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年11月-2014年11月在菏澤市立醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行永久起搏器治療32例患者的臨床資料，符合心臟起搏器植入Ⅰ/Ⅱa類適應(yīng)證，同意植入永久性起搏器手術(shù)患者。其中男18例，女14例；平均年齡（63.60±12.17）歲；平均身高（163.22±9.26）cm；平均體重（60.47±13.27）kg；Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯10例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征12例，房顫伴長(zhǎng)間歇5例，完全性房室傳導(dǎo)阻滯5例。32例患者分為右心室心尖部起搏11例和右心室間隔部起搏21例。兩個(gè)部位右室起搏患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 材料 美國(guó)VIVID 7型彩色多普勒心臟彩色超聲診斷儀及美國(guó)Medtronic公司起搏系統(tǒng)程控儀；美國(guó)Medtronic公司：vitatron C50D，美國(guó)Medtronic公司：翼狀電極4074、螺旋電極5076；4574右房翼狀電極。

1.3 方法 患者采用右室心尖部翼狀被動(dòng)電極或間隔部螺旋主動(dòng)電極植入。植入前確認(rèn)螺旋電極尖端未旋出，借助“J”型引導(dǎo)鋼絲將心室導(dǎo)線送至右室特定區(qū)域，換用直導(dǎo)引鋼絲在X線透視監(jiān)控下微調(diào)電極尖端位置，輕微后退電極，一邊后退鋼絲一邊推送電極，使電極尖端抵近靶區(qū)右室心內(nèi)膜。位置滿意后，用專用扳手導(dǎo)線尾端。將螺旋電極內(nèi)芯順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)約7圈使尖端的金屬螺旋充分外露接觸心肌，起搏下觀察體表心電圖，在輸出脈寬0.6 ms基礎(chǔ)上檢測(cè)電極參數(shù)，要求閾值<1.0 V，感知>5.0 mV，阻抗300～1200 Ω，10 V輸出無(wú)膈肌刺激。確認(rèn)起搏、感知、阻抗等參數(shù)滿意后順鐘向旋轉(zhuǎn)整條導(dǎo)線3圈，輕輕推送電極，將體外段的旋轉(zhuǎn)力傳送到電極所在的體內(nèi)段，確保金屬螺旋尖端旋入心內(nèi)膜下心肌，拔出導(dǎo)引鋼絲，留足導(dǎo)線在心內(nèi)的弧度。根據(jù)病情需要植入心房電極于右心耳，經(jīng)測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)滿意后固定電極，將電極與起搏器相連。最后，將起搏器安置于左/右胸前皮下囊袋中，阿米卡星沖洗囊袋后逐層縫合切口至皮膚，以無(wú)菌敷料包扎。鹽袋壓迫起搏器囊袋4～6 h，術(shù)后視傷口愈合情況換藥拆線。囑患者平臥休息3～5 d，避免起搏器植入側(cè)上肢大幅度擺動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 建立在本院心內(nèi)科住院期間被納入研究對(duì)象患者的病歷數(shù)據(jù)資料，內(nèi)容包括患者的病因、心功能NYHA級(jí)別，手術(shù)過(guò)程中心室電極植入射線曝光時(shí)間，以及術(shù)后3個(gè)月（末次隨訪）在起搏器隨訪程控參數(shù)，心電圖QRS變化、心臟超聲心動(dòng)圖檢查肺動(dòng)脈收縮壓、左、右心房及左、右心室直徑，以及二、三尖瓣是否反流、左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析等；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共有32例患者施行傳統(tǒng)右心室起搏，全部成功。心尖部共施行11例，間隔部21例。術(shù)中及術(shù)后無(wú)心包填塞等手術(shù)并發(fā)癥，均于術(shù)后7 d拆線出院，未出現(xiàn)感染情況。對(duì)32例患者進(jìn)行研究、隨訪。

2.2 右心室起搏心尖部和間隔部對(duì)心臟的影響 傳統(tǒng)右心室起搏分為心尖部起搏和間隔部起搏。心尖部心室起搏和間隔部心室起搏對(duì)左心室舒張末內(nèi)徑、右心室舒張末內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓影響比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），心尖部對(duì)LVEF、QRS時(shí)限影響比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、3。

2.3 傳統(tǒng)右室起搏心尖部和間隔部植入心室電極射線曝光時(shí)間比較 傳統(tǒng)右室起搏心尖部植入心室電極射線曝光時(shí)間為（200.00±187.00）s，間隔部為（194.00±74.00）s，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 傳統(tǒng)右室起搏心尖部和間隔部起搏各參數(shù)比較 傳統(tǒng)右室起搏心尖部和間隔部起搏各參數(shù)結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

自從永久起搏器植入人體后，更符合生理傳導(dǎo)順序的起搏部位是電生理學(xué)家們尋找的目標(biāo)。電生理學(xué)家經(jīng)過(guò)十余年的臨床應(yīng)用和論證發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)右心室心尖部起搏盡管能帶來(lái)穩(wěn)定的心室率，保持心房和心室協(xié)調(diào)感知和起搏，但和生理激動(dòng)順序有差異，可能引起心室功能不全[4]。而且和自身心律相比，右室心尖部起搏時(shí)QRS顯著增寬。右室中位間隔由于距離HIS束較近，起搏電流可以通過(guò)正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)迅速激動(dòng)左右心室，具有改善心室間電和機(jī)械活動(dòng)同步性的潛在優(yōu)勢(shì)。右室間隔起搏后QRS波時(shí)限明顯短于右室心尖部起搏后QRS波時(shí)限，表明室間隔起搏后整個(gè)心室除極時(shí)間較短，心功能（LVEF）改善要明顯優(yōu)于心尖起搏。已知實(shí)現(xiàn)生理性起搏的關(guān)鍵途徑是盡量保持自身房室順序激動(dòng)、選用頻率自適應(yīng)起搏、保持或恢復(fù)正常的心室激動(dòng)順序、保持或恢復(fù)心臟電/機(jī)械活動(dòng)的同步性和協(xié)調(diào)性。起搏QRS波形態(tài)與自身QRS波形態(tài)的一致或相似性，可反映起搏時(shí)的心室激動(dòng)順序與自身心室激動(dòng)順序的差異；起搏QRS波時(shí)限則反映雙側(cè)心室興奮除極的同步性。

不同部位心室電極植入手術(shù)患者所需的平均輻射時(shí)間不同，通過(guò)提高術(shù)者操作熟練程度可減少輻射劑量和透視時(shí)間[6]。本研究與其他研究結(jié)果有差異，心室間隔部起搏的電極到位并獲得滿意起搏所需平均X線曝光時(shí)間與心尖部比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而周寧等[4]教授研究中室間隔部起搏較心尖部平均射線曝光時(shí)間長(zhǎng)。右心室心尖部，室間隔起搏閾值、R波幅度、電極導(dǎo)線阻抗比較接近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究結(jié)果與蘭先斌等[7]研究基本一致，顯示植入電極室間隔安全可靠。右心室間隔部比心尖部起搏具有更好的即刻的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。心室間隔部起搏對(duì)心室功能影響低于右室心尖部起搏，能更好地保障心臟的收縮功能[8]。右心室間隔部起搏有助于降低心臟重構(gòu)、減少瓣膜反流[9]。右室間隔部起搏可更佳改善中國(guó)人群LVEF、SV、QRS波寬度、LVESV、LVEDV、B型利鈉肽（BNP）等指標(biāo)，右心室間隔部起搏組LVEDD、Tei指數(shù)和X線曝光時(shí)間與組相似，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于右心室心尖部組[10]。大量臨床證據(jù)顯示右心室間隔部起搏示安全、有效的[11-13]，可提高生活質(zhì)量[14]。右心室心尖部起搏加重心衰[15]，不如間隔部起搏QRS波與竇性心率QRS波差異最小[16-19]。endprint

由于本研究觀察不同起搏部位對(duì)心功能參數(shù)及心臟形態(tài)學(xué)影響，3個(gè)月隨訪時(shí)間較短；二尖瓣、三尖瓣返流情況的比較，不排除變異度因素，尚需進(jìn)一步延長(zhǎng)研究和隨訪時(shí)間。但本研究結(jié)果說(shuō)明行心臟永久起搏器右心室植入，首選心室間隔部起搏，不延長(zhǎng)手術(shù)射線曝光時(shí)間，更接近生理性起搏，有利于改善血流動(dòng)力學(xué)。

參考文獻(xiàn)

[1]張濤，商麗華，崔健，等.右心室流出道與右心室心尖部起搏對(duì)心室收縮同步性和心功能的影響[J].嶺南心血管病雜志，2013，19（1）：28-31.

[2]盛富強(qiáng)，賀茂榮，費(fèi)萍燕，等.右室流出道間隔部與右室心尖部起搏對(duì)老年病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者左室功能影響的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（20）：2396-2402.

[3]鄭曄，李永新，李哲，等.基于起搏超聲心電圖比較右室中位室間隔與右室心尖部起搏對(duì)左心功能的影響[J].疑難病雜志，2013，12（7）：540-541.

[4]周寧，陳曼華，羅洪波，等.右心室心尖部起搏和右心室間隔部起搏對(duì)起搏參數(shù)和心電圖的影響[J].心臟雜志，2008，20（1）：80-86.

[5]邢智，劉志強(qiáng)，何鵬義，等.DDD模式下右心室心尖部起搏與右心室流出道間隔部起搏的臨床對(duì)比研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2014，8（11）：1984-1988.

[6]閆世冉，韓明華.經(jīng)冠狀竇心室起搏的可行性與必要性研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（15）：2755-2757.

[7]蘭先斌，趙立志，劉增長(zhǎng)，等.術(shù)中選擇最佳心室起搏部位的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（23）：2694-2698.

[8]林德智.心室間隔部起搏對(duì)血漿腦鈉肽、心室功能和血流動(dòng)力學(xué)影響的研究[J].中國(guó)心血管病研究，2015，13（1）：69-71.

[9]王楠，董穎雪，于曉紅，等.右心室不同部位起搏對(duì)心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)影響的長(zhǎng)期隨訪研究[J].中華心律失常學(xué)雜志，2015，19（2）：134-138.

[10]白明，龐軍，李強(qiáng)，等.中國(guó)人群右心室室間隔起搏與右心室心尖部起搏療效和安全性的Meta分析[J].中華循環(huán)雜志，2015，30（8）：766-770.

[11]包忠武，申強(qiáng)，蔣軍軍，等.右心室不同部位起搏對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和左心功能的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（3）：401-404.

[12]劉慶軍，錢劍峰，劉峰，等.右室不同部位起搏對(duì)左室重構(gòu)及腦鈉肽的影響[J].中國(guó)綜合臨床，2010，26（7）：701-703.

[13]董穎雪，郭萌，楊延宗，等.不同起搏模式對(duì)緩慢性心律失?；颊咝呐K重構(gòu)及遠(yuǎn)期預(yù)后影響的隨訪觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（30）：2103-2107.

[14]薄冰.氯離子通道在心臟起搏活動(dòng)中的作用研究進(jìn)展[J].科技資訊，2014，12（14）：210，252.

[15]劉恩照，李廣平.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后心臟起搏的研究進(jìn)展[J].天津醫(yī)藥，2014，56（7）：728-730.

[16]孫倩.人工心臟起搏部位及其研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2015，59（6）：98-100.

[17]邢智.右心室間隔部心臟起搏的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（2）：246-248.

[18]張丹花.永久性心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2012，12（1）：67-70.

[19] 熊宇卿，吳明.右心室間隔部心臟起搏的研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（10）：1477-1479.

（收稿日期：2017-02-17） （本文編輯：程旭然）endprint