馬宏仲+封小麗+丁素春

【摘要】 目的：觀察α2受體激動(dòng)劑鹽酸右美托咪定對(duì)老年患者全麻誘導(dǎo)的有效性和臨床價(jià)值。方法：選取2013年3月-2016年12月?lián)衿谑中g(shù)老年患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成三組，每組32例。A組為對(duì)照組，入室建立監(jiān)護(hù)，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行全麻誘導(dǎo)氣管插管。B組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min微量泵輸注2 μg/kg鹽酸右美托咪定，其余用藥同A組。C組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min微量泵輸注1 μg/kg右美托咪定，其余用藥同B組。三組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前即刻（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）、插管后10 min（T4）和插管后15 min（T5）記錄MAP和HR，同時(shí)觀察誘導(dǎo)過程中患者有無嗆咳、流淚、體動(dòng)等不良反應(yīng)。結(jié)果：誘導(dǎo)前（T0），B組和C組的MAP和HR均低于

A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組患者在T1和T2時(shí)間段MAP和HR均不同程度升高，較之B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但在T3、T4和T5時(shí)間段，三組患者M(jìn)AP和HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中B組和C組HR在誘導(dǎo)前均降低，尤其B組更甚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鹽酸右美托咪定可用于老年患者的麻醉誘導(dǎo)，其中1 μg/kg的劑量對(duì)患者的血壓和心率影響更小，可提供更為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 α2受體激動(dòng)劑； 鹽酸右美托咪定； 麻醉誘導(dǎo)； 氣管插管； 老年人

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and clinical value of α2 receptor agonist Dexmedetomidine in the induction of general anesthesia in elderly patients.Method：From March 2013 to December 2016，96 cases of elderly patients undergoing elective surgery were divided into three groups according to the random number table method，32 cases in each group.Group A was the control group，established monitor when into operation room，intravenous injected Midazolam 0.05 mg/kg，Sufentanil 0.2 μg/kg，Etomidate 0.2 mg/kg and Cisatracurium 0.2 mg/kg sequentially，then take tracheal intubation under general anesthesia.The patients in group B were given 2μg/kg Dexmedetomidine by micropump infusion before anesthesia induction 10 min，and rest of the drugs were the same as the A group.Patients in group C were given 1μg/kg Dexmedetomidine before anesthesia induction by micropump infusion before anesthesia induction 10 min，and the rest were treated the same as group B.

The MAP and HR of three groups were recorded at anesthesia induction（T0）， immediately before intubation（T1），1 min after intubation（T2），5 min after intubation （T3），10 min after intubation（T4） and 15 min after intubation（T5） respectively， observed if there was cough，tears，body movement and other adverse reactions during induction.Result：Before induction（T0），the MAP and HR if group B and group C were lower than those of group A，the differences were statistically significant（P<0.05），the MAP and HR of group A were increased in different degrees at T1 and T2，compared with group B and group C，the differences were statistically significant（P<0.05），but at the T3，T4 and T5，there was no significant differences in MAP and HR between the 3 groups（P>0.05），HR of group B and group C was decreased before induction，especially in group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine Hydrochloride can be used for anesthesia induction in elderly patients，in which the dosage of 1 μg/kg has less influence on blood pressure and heart rate，can provides more stable hemodynamics，worthy of clinical promote.endprint

【Key words】 α2 receptor agonists； Dexmedetomidine Hydrochloride； Induction of anesthesia； Tracheal intubation； Elderly patients

First-authors address：Yuhuangding Hospital of Yantai City，Yantai 264000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.015

麻醉誘導(dǎo)是指患者在藥物的作用下由清醒狀態(tài)進(jìn)入可以實(shí)施手術(shù)操作狀態(tài)的可逆性過程[1-2]，是麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大的環(huán)節(jié)之一[3]。許多手術(shù)患者需要依靠全身麻醉氣管插管保持呼吸道通暢，但若麻醉深度不當(dāng)，氣管插管可以導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，可誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，引起血壓急劇升高、心率增快，甚至心律失常，引發(fā)嚴(yán)重的循環(huán)危險(xiǎn)[4]。盡管目前臨床上已有多種方式抑制氣管插管反應(yīng)，但是對(duì)于老年患者，因其心血管代償功能減弱，血管彈性降低，麻醉誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)極大，一直是臨床麻醉的難點(diǎn)[5]。作為高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，鹽酸右美托咪定起效快，半衰期短，有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用且不抑制呼吸，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。有研究表明，右美托咪定可以減輕患者的氣管拔管反應(yīng)[6-7]。因此在全麻誘導(dǎo)時(shí)既要求抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，又要能維持麻醉誘導(dǎo)過程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定就變得異常重要。本研究旨在探討鹽酸右美托咪定對(duì)于老年患者全麻誘導(dǎo)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)的影響，探索和尋找老年患者全麻誘導(dǎo)的新途徑，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2016年12月接受擇期手術(shù)全麻插管的老年患者96例，排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肺部疾病、肝腎功能異常，以及基礎(chǔ)心率<55 次/min。其中男49例，女47例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡65～82歲，平均（72.1±8.3）歲，體重56～82 kg，平均（65.4±11.5）kg，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組32例。三組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本臨床研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前與患者簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉過程 術(shù)前10 h禁食、4 h禁飲，患者入室后進(jìn)行三方核查無誤后開放外周靜脈，監(jiān)測ECG、SpO2、體溫、BIS、肌松監(jiān)測和有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓（飛利浦MP50監(jiān)護(hù)儀）。按照麻醉藥理學(xué)，確定靜脈麻醉藥物劑量[8]。全身麻醉誘導(dǎo)，A組為對(duì)照組，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼

0.2 μg/kg（宜昌人福）、依托咪酯0.2 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)）和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg（江蘇恒瑞），吸氧去氮5 min后，待患者的肌松監(jiān)測中TOF全為0后且BIS達(dá)40～50時(shí)，在可視喉鏡下完成氣管插管，機(jī)械控制呼吸。B組患者在麻醉誘導(dǎo)前給予鹽酸右美托咪定2 μg/kg（江蘇恒瑞），微量泵輸注，10 min注射完畢，10 min之后采用與A組相同的靜脈麻醉誘導(dǎo)。C組患者鹽酸右美托咪定按照1 μg/kg

劑量輸注，其余與A組相同。插管后連接Drager Fabius GS麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定呼吸參數(shù)為TV 8 mL/kg，吸呼比（I∶E）為1∶2，呼吸頻率（f）為12 次/min，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前即刻（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）、插管后10 min（T4）和插管后15 min（T5）記錄患者的平均有創(chuàng)動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（Heart Rate，HR）數(shù)值，以及觀察患者誘導(dǎo)中有無嗆咳、流淚、機(jī)體抽動(dòng)等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成全麻誘導(dǎo)和氣管插管，各組均未出現(xiàn)嗆咳、流淚、肌肉抽搐等不良反應(yīng)。在A組中，麻醉誘導(dǎo)前（T0）MAP較高，氣管插管前即刻（T1）降低，插管后1 min（T2）再次升高，與B組和C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；插管后5 min（T3）、10 min（T4）和15 min（T5）MAP則均有所下降，但與B組和C組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且A組患者誘導(dǎo)即刻及以后觀察時(shí)間點(diǎn)MAP與自身誘導(dǎo)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而HR在T3后與T0比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者的MAP與HR在10 min（T4）和15 min（T5）時(shí)間段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在B組中，誘導(dǎo)前HR明顯處于低水平（T0），與A組和C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），插管前即刻有一定程度增加，且在T2、T3、T4和T5時(shí)間段與C組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而C組各時(shí)間點(diǎn)的MAP變化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

隨著人口老齡化發(fā)展和社會(huì)生活水平的不斷提高，越來越多的老年患者接受各類手術(shù)治療[9]。在麻醉采用的方式方面，全身麻醉所占的比例越來越高，我國的麻醉方式逐步達(dá)到和接近發(fā)達(dá)國家的水平。較之各種局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉能夠大大減輕患者的緊張情緒，讓患者在睡眠狀態(tài)中避開傷害性刺激。但同時(shí)，全身麻醉誘導(dǎo)的危險(xiǎn)性一直困擾著麻醉界。麻醉誘導(dǎo)被比作“飛機(jī)起飛”，是全身麻醉過程中最大的風(fēng)險(xiǎn)階段，尤其是對(duì)于老年患者，雖然衰老早已不是手術(shù)禁忌證，但老年患者重要器官因退行性改變而出現(xiàn)功能衰退或下降，患者又常常合并心腦血管內(nèi)分泌等多種疾患，使患者對(duì)麻醉的耐受減低，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。較之年輕患者，老年患者麻醉誘導(dǎo)后可出現(xiàn)嚴(yán)重的血壓下降，而這種低血壓需要較長的時(shí)間來得到恢復(fù)[12]。本研究在對(duì)照組（A組）中，麻醉誘導(dǎo)前血壓高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能與患者術(shù)前過度焦慮和緊張有關(guān)。雖然臨床上采用多種方式來減輕患者的焦慮和緊張，但均有各種缺點(diǎn)，隨著高選擇性α2受體激動(dòng)劑右美托咪定的研究逐步廣泛，因其用于ICU和麻醉恢復(fù)室（PACU）鎮(zhèn)靜的效用價(jià)值[13-14]，使人們將研究深入到臨床麻醉上來，右美托咪定可以在中樞以及外周水平減少腎上腺遞質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，緩解患者緊張情緒，同時(shí)具有減慢心率和不抑制呼吸的特點(diǎn)[15-16]。本研究的B、C組的血壓特點(diǎn)也支持了右美托咪定可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)。本研究中，給予患者2 μg/kg右美托咪定，其HR不穩(wěn)定，而1 μg/kg右美托咪定則能夠較好地維持HR水平，因此建議右美托咪定用1 μg/kg合適。endprint

全身麻醉氣管插管的目的是為了保持患者呼吸道通暢，保障患者基本的通氣量，為手術(shù)創(chuàng)造條件。但插管操作可引起交感神經(jīng)興奮，垂體-腎上腺皮質(zhì)釋放激素引起一系列心血管反應(yīng)。對(duì)于老年患者，較淺的麻醉深度會(huì)使氣管插管反應(yīng)加劇，增加患者心肌氧耗增加，繼而造成心肌缺血，誘發(fā)心律失常和/或心力衰竭[17-18]。老年患者在麻醉誘導(dǎo)期循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)比較遲緩，故誘導(dǎo)藥物的合理搭配及其劑量的選擇頗為重要。本研究的A組盡管應(yīng)用了對(duì)心血管系統(tǒng)抑影響較小的靜脈麻醉藥物依托咪酯和舒芬太尼，但是由于老年人循環(huán)系統(tǒng)的衰退，仍然會(huì)出現(xiàn)較大的血壓波動(dòng)，而出現(xiàn)的低血壓較難糾正。而復(fù)合右美托咪定的B組和C組，則可以緩解患者應(yīng)激反應(yīng)程度。

本研究在麻醉誘導(dǎo)之前使用右美托咪定能夠減輕患者因緊張所致的血壓過高，且能夠維持合適的心率，降低心肌的氧耗，利于維持心肌的氧供需平衡，與文獻(xiàn)[19-20]一致。受工作量和手術(shù)周轉(zhuǎn)的影響，研究中預(yù)注右美托咪定只選擇了2 μg/kg和1 μg/kg，沒有選擇更多的劑量；另外未選擇更長的預(yù)注時(shí)間，這有待于進(jìn)一步的研究。

綜上所述，右美托咪定可以安全地用于輔助老年患者的麻醉誘導(dǎo)；靜脈預(yù)先推注鹽酸右美托咪定、可減少血壓波動(dòng)，對(duì)于患者生理影響小，不良反應(yīng)更少，從而達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的目的，值得進(jìn)一步臨床推廣。

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（收稿日期：2017-06-19） （本文編輯：康玥）endprint