莫海軍+李金庭+葉嘉輝

【摘要】 目的：探討床邊顱腦彩超在開顱去骨瓣減壓術(shù)后成人患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2014年6月-2016年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的腦外傷及高血壓腦出血行去骨瓣減壓術(shù)的成年患者32例，經(jīng)骨窗超聲檢查再發(fā)血腫、腦梗死、腦挫傷灶等，并與顱腦CT進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果：床邊顱腦彩超在術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶18例，CT發(fā)現(xiàn)病灶21例，符合率高達(dá)85.71%。結(jié)論：經(jīng)去骨瓣減壓窗，床邊超聲可以準(zhǔn)確探測(cè)術(shù)后顱內(nèi)再次出血、腦梗死及腦挫傷灶，所測(cè)量腦內(nèi)血腫量、腦挫裂傷灶大小、腦梗死面積與CT測(cè)量值相關(guān)性顯著。

【關(guān)鍵詞】 超聲； 顱腦外傷； 高血壓腦出血； 去骨瓣減壓術(shù)； CT

【Abstract】 Objective：To explore the application value of bedside ultrasound in skull-flap removal and craniotomy in adult patients.Method：From June 2014 to December 2016，32 patients admitted to the department of critical care medicine of Houjie Hospital of Guangdong Medical University who underwent decompressive craniectomy were studied，through the bone window ultrasound examination，again the haematoma，the cerebral infarction，the brain contusion and so on，and compared with brain CT.Result：18 cases of lesions were found by bedside cranial color Doppler ultrasound，21 cases were found by CT，and the coincidence rate was 85.71%.Conclusion：Through the decompressive craniectomy window，bedside cranial color Doppler ultrasound can accurately detect postoperative intracranial hemorrhage，cerebral infarction and contusion of brain，the amount of intracerebral hematoma，the size of brain contusion and laceration，the area of cerebral infarction and the value of CT measurement are significantly correlated.

【Key words】 Ultrasound； Craniocerebral trauma； Hypertensive cerebral hemorrhage； Decompressive craniectomy； CT

First-authors address：Houjie Hospital of Guangdong Medical University，Dongguan 523945，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.037

開顱去骨瓣減壓術(shù)的患者術(shù)后需在重癥監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療，大量研究報(bào)道稱，重型顱腦損傷（sTBI）患者死亡的原因主要包括遲發(fā)型腦出血、腦挫裂傷融合血腫擴(kuò)大、腦水腫和創(chuàng)傷所致的顱內(nèi)高壓等，腦疝后病死率則高達(dá)60%～85%[1]。陳東輝等[2]報(bào)道高血壓腦出血患者術(shù)后再次出血高達(dá)16.1%，高血壓腦出血術(shù)后再出血的病死率高達(dá)40%以上，嚴(yán)重威脅患者的生命[3-4]。故術(shù)后有必要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查頭顱CT，但因此類患者又多面臨外出檢查搬運(yùn)誘發(fā)再出血風(fēng)險(xiǎn)、多條生命支持管道等臨床復(fù)雜問題，故無創(chuàng)、方便、可重復(fù)、獲得實(shí)時(shí)影像、能否替代頭顱CT的檢查方法是重癥醫(yī)生迫切需要的。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及普及，發(fā)現(xiàn)減壓窗為超聲提供了很好的透聲窗，其可以清晰顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、病變及病灶位置和大小。為此筆者開展通過床邊超聲監(jiān)測(cè)成人開顱去骨瓣減壓術(shù)后的患者臨床研究，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2016年12月在本科室因腦外傷及腦出血行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)成年患者共32例，男22例，女10例，平均年齡（45.2±13.2）歲。腦外傷18例，高血壓腦出血13例，血管淀粉樣變出血1例。術(shù)后經(jīng)去骨瓣減壓窗間隔2 h行床邊超聲檢查并進(jìn)行CT檢查，顱內(nèi)壓急劇升高或神志瞳孔改變時(shí)，即刻經(jīng)骨窗行超聲探查，超聲發(fā)現(xiàn)血腫后，判斷顱內(nèi)壓情況加強(qiáng)脫水降顱壓并立即復(fù)查顱腦CT。床邊超聲及急診CT均獲家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 床邊超聲 使用美國(guó)索諾聲彩色超聲儀（SonoSite），操作者均為持有全國(guó)大型儀器彩色多普勒超聲上崗證的臨床醫(yī)師，且科內(nèi)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)并雙人檢查。去骨瓣窗大者首選用腹部凸陣探頭（頻率2～5 MHz），骨窗小者使用心臟相控陣探頭（頻率1～5 MHz）。探頭表面涂抹耦合劑，套以無菌手套，骨窗表面再以無菌生理鹽水作為耦合劑，探頭輕覆于骨窗表面，防止重壓引起顱內(nèi)壓增高。在骨窗范圍內(nèi)行軸位、冠狀位掃查，軸位指向或平行于對(duì)側(cè)眶耳線；垂直軸位為冠狀位切面。調(diào)整探頭實(shí)時(shí)顯示病灶位置、大小、形態(tài)及血腫腔內(nèi)血流信號(hào)，測(cè)量病灶大小、部位、性質(zhì)并記錄。endprint

1.2.2 顱腦CT 超聲發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶后，均及時(shí)復(fù)查顱腦CT（PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT），平掃厚度7 mm。血腫體積的計(jì)算公式為機(jī)器內(nèi)置軟件。

2 結(jié)果

術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)病灶18例，CT發(fā)現(xiàn)病灶21例，符合率高達(dá)85.71%，見表1。超聲漏診2例腦挫裂傷灶為彌漫性軸索損傷，另1例為額葉血腫，均因術(shù)區(qū)放置的人工腦膜或病灶周圍骨窗影響超聲成像所致。超聲圖像特征：（1）顱內(nèi)血腫回聲較腦組織強(qiáng)，均勻或混雜以強(qiáng)光點(diǎn)為主，邊界模糊，形狀不規(guī)則，與周圍回聲較弱的腦組織有明顯界線。（2）腦梗死灶多為暗區(qū)，周界清晰，血腫在硬膜下形成新月形，軟化灶邊界模糊，其內(nèi)多混雜中等強(qiáng)度腦回聲，位于腦組織內(nèi)。（3）腦挫裂傷超聲下呈邊緣模糊的不均勻團(tuán)狀中等回聲，可伴有散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，早期多個(gè)小而散在局限于一定區(qū)域內(nèi)強(qiáng)回聲，小于2 mm下散在挫裂傷及靠近顱骨邊緣難發(fā)現(xiàn)，l～2周后挫傷區(qū)回聲難與正常腦回聲區(qū)分，術(shù)后結(jié)構(gòu)紊亂或顱內(nèi)置入醫(yī)療耗材后更加影響觀察。見圖1～3。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)是目前治療重型顱腦損傷（sTBI）及高血壓大量腦出血后顱內(nèi)高壓手段之一[5]，sTBI發(fā)生急性腦膨出的主要原因?yàn)檫t發(fā)性顱內(nèi)血腫和急性腦腫脹，其機(jī)制與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消失有關(guān)[6-7]。CT檢查是常用檢查方法之一，其結(jié)果清晰、準(zhǔn)確。但是面對(duì)合并嚴(yán)重多發(fā)傷的特重型顱腦損傷、多條生命支持管道而檢查受限的重癥患者，外出CT檢查風(fēng)險(xiǎn)高、搬動(dòng)難度大，臨床需要替代CT檢查方案。

1981年Enzmann等[8]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)二維超聲能顯示2 mL的小血腫，測(cè)量2.0 mm的骨碎片形態(tài)和大小，對(duì)于直徑3.5 mm以上者測(cè)量值相當(dāng)準(zhǔn)確，但未對(duì)腦挫傷等進(jìn)一步研究及報(bào)道。1989年Andrews等[9]利用3.5～7 MHz探頭通過單側(cè)顱骨窗觀察11例腦外傷去骨瓣（TBI）患者，清晰顯示了位于雙側(cè)大腦半球的病灶，包括硬膜下血腫、腦挫裂傷和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，并得到術(shù)后CT證實(shí)。國(guó)內(nèi)于德林等[10]對(duì)24例腦損傷患者在術(shù)中及術(shù)后行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)35個(gè)病變，CT及手術(shù)發(fā)現(xiàn)41個(gè)病變，總檢出符合率為85.4%，超聲對(duì)硬膜外血腫及硬膜下血腫的檢出率最高，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫次之，而對(duì)硬膜下積液及腦挫裂傷的檢出率較低。2003年唐運(yùn)濤等[11]對(duì)118例TBI開顱術(shù)后的患者行超聲檢查，超聲顯示遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與CT或MRI的診斷符合率為74.56%，認(rèn)為超聲檢查可準(zhǔn)確檢出遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，且能定位病灶位置、鑒別病灶類型。本研究通過去額窗或去顳窗減壓初步發(fā)現(xiàn)超聲檢查顱內(nèi)出血、腦梗死、腦挫傷與CT結(jié)果相關(guān)性良好，符合率達(dá)85.71%，獲得幾乎和CT一樣的影像，效果如上圖所見。腦內(nèi)血腫、腦梗死早期均為高回聲，正常及水腫腦組織為低回聲，邊界清楚，血腫形態(tài)欠規(guī)則，血腫腔內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)，皆與Caricato[12]、Harloff等[13]描述的超聲聲像一致。陳開化等[14]亦報(bào)道超聲測(cè)量血腫體積與CT測(cè)量血腫體積相差的幅度不大，相關(guān)性較好，可以準(zhǔn)確評(píng)估顱內(nèi)出血及進(jìn)展，能夠準(zhǔn)確評(píng)估腦實(shí)質(zhì)血腫量，對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后患者顱內(nèi)病變的診斷，本研究亦與文獻(xiàn)[15]報(bào)道一致。

早期文獻(xiàn)指出，顱內(nèi)血腫的超聲圖像可因出血時(shí)間的長(zhǎng)短而呈現(xiàn)出不同的圖像，急性出血期（<3 d）顯示高回聲，亞急性出血期（3 d～3周）為略高或混雜回聲，出血吸收期（>3周）為低回聲。顱內(nèi)血腫表現(xiàn)為與血腫形狀相適應(yīng)的邊界清楚的高回聲區(qū)域，一般在其與腦組織分界邊緣有一圈信號(hào)更強(qiáng)的邊界，在開啟彩色血流能量顯示時(shí)，血腫內(nèi)一般無彩色顯示[16-17]。

本研究亦發(fā)現(xiàn)超聲存在骨窗大小影響，骨緣的強(qiáng)反射漏診。超聲的圖像質(zhì)量受多種因素影響，如操作人員技術(shù)水平、儀器設(shè)備的先進(jìn)，其分辨率、對(duì)比度及成像質(zhì)量不如CT；對(duì)小于2 mm挫裂傷病灶難發(fā)現(xiàn)[18-19]。術(shù)中腦內(nèi)及硬膜下植入的耗材、皮下及顱內(nèi)積氣影響超聲成像，產(chǎn)生偽影[20]，可能導(dǎo)致誤診或漏診；超聲發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫與顱腦CT有一定時(shí)間間隔，血腫的擴(kuò)大也會(huì)對(duì)血腫的體積產(chǎn)生影響。

盡管超聲圖像不及CT清晰，對(duì)小于2 mm病灶難發(fā)現(xiàn)，由于床邊超聲無創(chuàng)，可重復(fù)性好，價(jià)格低廉，且超聲儀搬動(dòng)靈活方便，探頭可多位點(diǎn)、多方向檢查?？捎脕砜焖僭u(píng)估去骨瓣減壓術(shù)后患者顱內(nèi)變化，準(zhǔn)確檢出有無遲發(fā)性出血、腦梗死并獲得實(shí)時(shí)影像等，早期發(fā)現(xiàn)血腫，減少危重患者檢查顱腦CT轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省搶救時(shí)間，值得重癥醫(yī)學(xué)臨床推廣。

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（收稿日期：2017-02-27） （本文編輯：張爽）endprint