摘要：由于采用不同的研究方法，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于老齡化是不是衛(wèi)生費用增長的決定因素的觀點截然相反。文章利用改進的研究方法分析發(fā)現(xiàn)，老齡化不是衛(wèi)生費用增長的決定性因素。老齡化會緩慢地提高老年人口潛在的醫(yī)療服務(wù)需求，而收入提高、醫(yī)療保險擴張和醫(yī)療技術(shù)進步等因素則會快速釋放老年人口（及非老年人口）的衛(wèi)生費用。因此，老年人口（及非老年人口）衛(wèi)生費用的快速增長是多重因素共同作用的結(jié)果，單純的老齡化（即老年人口比重上升）只是起到非常微弱的影響。文章建議從源頭上降低老年人的發(fā)病率，適度擴張醫(yī)療保險，控制醫(yī)療技術(shù)的超速發(fā)展，拓寬衛(wèi)生經(jīng)費的籌資來源。

關(guān)鍵詞：老齡化；衛(wèi)生費用增長；影響因素；比較分析

中圖分類號：C92-05文獻標識碼：A文章編號：1000-4149（2014）03-0023-08

明確老齡化是不是衛(wèi)生費用增長的決定因素，具有明顯的政策意涵。許多研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)達國家衛(wèi)生費用增長的各個因素按影響力從大到小依次為醫(yī)療技術(shù)進步、收入提高、醫(yī)療保險擴張及老齡化等，老齡化的貢獻通常在10%以下[1～4]。

在中國，人們普遍認為老齡化是衛(wèi)生費用增長的決定性因素[5～7]。許多預(yù)測顯示，未來10～20年內(nèi)，全國和各地職工醫(yī)療保險基金收支平衡堪憂，主要原因是系統(tǒng)老齡化[8～12]。不過，亦有研究者發(fā)現(xiàn)，老齡化對我國人均衛(wèi)生費用增長的貢獻低于2%[13]，中國老齡化程度高的地區(qū)，衛(wèi)生費用占GDP比重反而更低[14]。

為何國內(nèi)外學(xué)術(shù)界關(guān)于老齡化對衛(wèi)生費用增長的影響的結(jié)論截然相反？老齡化對衛(wèi)生費用增長的貢獻到底多大？其政策含義是什么？回答上述問題，必須比較國內(nèi)外研究方法的差異，分析其利弊。

一、老齡化與衛(wèi)生費用增長的三種計算方法

1. 回歸模型法

在以衛(wèi)生費用為因變量，老齡化等為自變量的回歸模型中，各自變量的（彈性）系數(shù)能夠反映其對衛(wèi)生費用的影響。通過回歸模型，可以計算出老齡化等因素對衛(wèi)生費用增長的實際貢獻。在發(fā)展中國家，老齡化通常不顯著，老齡化對衛(wèi)生費用沒有影響，如1971～1991年印度各州（老年人定義為60歲及以上人口）的情況[15]，以及2002～2006年中國各省的情況[16]。甚至1960～2001年的新加坡[17]和1985～2000年的韓國[18]，老齡化影響也不顯著。

在其他發(fā)達國家，老齡化的影響是顯著的。加拿大1965～1991年省級面板數(shù)據(jù)顯示，老齡化的彈性系數(shù)為081[19]，即老齡化每提高1個百分點，衛(wèi)生費用增長081個百分點。老齡化的彈性系數(shù)在瑞士1996～2002年26個州的面板數(shù)據(jù)中為0351[20]，在美國1998年50個州的橫截面數(shù)據(jù)中為0119[21]，在美國1999～2003年的面板數(shù)據(jù)中為047[22]，在澳大利亞1960～2003年的時間序列數(shù)據(jù)中為2965～3038[23]。不過，加拿大1975～2002年的省級面板數(shù)據(jù)顯示，老齡化對衛(wèi)生總費用、政府衛(wèi)生費用和私人衛(wèi)生費用的彈性系數(shù)較小，在-0004～008之間[24]。

至于中國，1978～2007年的時間序列數(shù)據(jù)顯示，老齡化每提高2個百分點，人均衛(wèi)生費用就翻一番[25]。1978～2004年的時間序列數(shù)據(jù)顯示，老年人口增長1%，衛(wèi)生費用將增加109%[26]。2003～2008年中國省級面板數(shù)據(jù)顯示，老齡化的彈性系數(shù)高達2353[27]。

不過，老齡化的（彈性）系數(shù)大并不意味著老齡化是衛(wèi)生費用增長的決定性因素。比如，上述2003～2008年中國省級面板數(shù)據(jù)的計算結(jié)果顯示，老齡化僅僅解釋了中國衛(wèi)生費用增長的39%[28]。當不考慮時間趨勢或者醫(yī)療技術(shù)進步時，老齡化對美國（1980～1998）和加拿大（1975～2000）衛(wèi)生費用增長的貢獻分別為191%和666%；而考慮技術(shù)進步時，老齡化的影響大幅下降，分別為89%和103%[29]。

這是因為，老齡化是一個緩慢的過程以至于不是衛(wèi)生費用增長的主要驅(qū)動力[30]。大部分OECD國家20世紀六七十年代人口老齡化已經(jīng)超過10%，目前卻只有日本（230%）、德國（206%）和意大利（203%）人口老齡化超過20%。其中，日本老齡化水平由10%（1985年）增長到20%（2005年）歷經(jīng)20年，意大利歷經(jīng)35年，德國歷經(jīng)40年數(shù)據(jù)來源：OECD.Stat[EB/OL].[2013-05-05]http：//stats.oecd.org/#。

總的來說，回歸模型法顯示，老齡化不是衛(wèi)生費用增長的決定性因素，但回歸模型法研究結(jié)果的穩(wěn)定性較差。不同模型采用的變量不同，老齡化顯著性不一。老齡化影響顯著的研究中各項研究老齡化的（彈性）系數(shù)也相差甚遠，有些研究甚至得出了老齡化影響為負的結(jié)論。這是因為，跨國研究中國家特點、數(shù)據(jù)類型和變量的選擇存在明顯差異，導(dǎo)致了研究結(jié)果的不穩(wěn)定。比如，有研究者使用22個OECD國家的1990～1996年的面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)引入死亡率后，老齡化與衛(wèi)生費用負相關(guān)[31]。

2. 剩余法

剩余法起源于索羅（Solow）對經(jīng)濟增長影響因素的解釋。1992年，紐豪斯（Newhouse）將之應(yīng)用于衛(wèi)生費用影響因素的研究，其初衷是估計醫(yī)療保險擴張導(dǎo)致的福利損失，他發(fā)現(xiàn)在扣除了老齡化、收入和醫(yī)療保險的影響之后，仍有相當部分的衛(wèi)生費用增長未被解釋，于是將之歸因于醫(yī)療技術(shù)進步。其后，許多學(xué)者均利用剩余法，計算衛(wèi)生費用增長的影響因素。這些研究發(fā)現(xiàn)，老齡化對衛(wèi)生費用增長的貢獻一般低于10%（見表1）?？傮w而言，剩余法得出的結(jié)論比較一致，穩(wěn)定性較高。

注：梅耶（Mayhew）對OECD國家1960～1995年老齡化的貢獻是基于歷史數(shù)據(jù)的分析，結(jié)果是老齡化的貢獻僅為61%。而其假定的發(fā)達國家和發(fā)展中國家1995～2020年和2020～2050年衛(wèi)生費用的年增長率過低，導(dǎo)致老齡化的貢獻過大。黃成禮采用的即是梅耶的方法，也高估了老齡化的貢獻。

剩余法是指先測量能夠量化的因素對人均衛(wèi)生費用增長的貢獻，如老齡化、醫(yī)療保險擴張及收入提高等，之后將未能解釋的部分歸因于技術(shù)進步等難以量化的因素[32]。剩余法關(guān)于老齡化對衛(wèi)生費用增長貢獻的計算辦法是，根據(jù)實際人口結(jié)構(gòu)變化精算因老齡化而導(dǎo)致的衛(wèi)生費用的增長。具體方法是：由于各年齡的人均衛(wèi)生費用已知，假設(shè)其他因素均不變，計算僅僅因為人口年齡結(jié)構(gòu)變動導(dǎo)致的人均衛(wèi)生費用的增長值，再除以實際的人均衛(wèi)生費用的增長值，即得出老齡化對衛(wèi)生費用增長的貢獻。這對精算的要求并不高，但是需要分年齡的人均衛(wèi)生費用的數(shù)據(jù)。

但是，剩余法也存在缺陷。一是剩余法計算的不是老齡化的貢獻。而是全體人口年齡結(jié)構(gòu)變化的貢獻。因此，剩余法高估了老齡化的貢獻。應(yīng)該將人口分為老年人口和非老年人口，才能分離出老齡化的貢獻。二是剩余法假定各年齡組的人均衛(wèi)生費用不變。但是，人口的流行病會隨著社會經(jīng)濟條件的改變而發(fā)生改變。1993～2008年，我國城鄉(xiāng)65歲以下人口的慢性病患病率均大幅下降，而65歲及以上人口的慢性病患病率卻上升了195%數(shù)據(jù)來源：筆者根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2012）》數(shù)據(jù)計算。。據(jù)統(tǒng)計，我國高血壓患者人數(shù)超過33億人，平均每3個成年人中就有1人患高血壓[33]。因此，應(yīng)該假定老年人的衛(wèi)生費用是上升的。從這個角度講，剩余法又低估了老齡化的貢獻。

3. 預(yù)測法

國內(nèi)關(guān)于老齡化對衛(wèi)生費用影響的研究主要采用的是預(yù)測法，目的是預(yù)測職工醫(yī)療保險基金未來收支平衡狀況[34～36]。這類研究的基本思路是設(shè)定未來職工參保人數(shù)、退休參保人數(shù)、繳費工資、參保者人均醫(yī)療費用等變量，以全國和各地現(xiàn)有職工醫(yī)療保險制度特征為基礎(chǔ)，預(yù)測全國和各地職工醫(yī)療保險制度未來收支情況。這類研究要么假定老年人社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出為年輕人的若干倍，要么以分年齡、分性別的人均社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出為基礎(chǔ)。由于老年人人均衛(wèi)生費用遠高于年輕人，預(yù)測結(jié)果自然是隨著職工醫(yī)療保險系統(tǒng)內(nèi)部老齡化程度加深，基金將出現(xiàn)收不抵支。

綜上，回歸模型法和剩余法計算的是單純的老齡化引致的衛(wèi)生費用增長，在計算老齡化的影響時，控制住了收入、醫(yī)療保險和醫(yī)療技術(shù)進步等因素。而預(yù)測法計算的是老年人口的衛(wèi)生費用，是將老齡化、收入、醫(yī)療保險和醫(yī)療技術(shù)進步等因素的結(jié)果合并在一起，含混了老齡化和其他因素對衛(wèi)生費用增長的貢獻，從而誤認為老齡化是衛(wèi)生費用增長的決定性因素，誤導(dǎo)了公眾和政策制定者

盡管國內(nèi)的預(yù)測性研究的對象是職工醫(yī)療保險，但在公眾（甚至一些研究者本人）看來，這些研究恰證明了老齡化是醫(yī)療費用增長的決定因素。。

二、老齡化對衛(wèi)生費用增長的實際貢獻

前面指出，回歸模型法的穩(wěn)定性較差，剩余法穩(wěn)定性較高，但剩余法仍存在改進的空間。要分離出老齡化對衛(wèi)生費用增長的實際貢獻，嚴格地講，應(yīng)該僅僅考察老年人發(fā)病率變化導(dǎo)致的衛(wèi)生費用上漲。但是，由于疾病種類繁多且各種疾病的治療費用不一，只能以老年人人均衛(wèi)生費用作為發(fā)病率變化的具體指標，否則難以操作化。但是必須澄清，老年人發(fā)病率與衛(wèi)生費用并非一一對應(yīng)關(guān)系。老年人發(fā)病率的變化通常很緩慢，但是由于保險擴張（或緊縮）、收入增長和醫(yī)療技術(shù)進步等原因，老年人人均衛(wèi)生費用卻可能大幅度提高（或大幅下降）。

以人均衛(wèi)生費用替代老年人發(fā)病率時，可以通過以下方法改進剩余法：將全體人口分為老年人和非老年人，假定全體人口數(shù)為100，老年人口數(shù)為a，非老年人人均衛(wèi)生費用為1，老年人的人均衛(wèi)生費用為非老年人的X倍（即“年齡支出比率”）。在時間點t1，衛(wèi)生總費用為[（100-a1）×1+a1×X1]，在時間點t2，衛(wèi)生總費用為[（100-a2）×1+a2×X2]。由于總?cè)丝诓蛔?，衛(wèi)生總費用即是人均衛(wèi)生費用，可以計算t1～t2時期人均衛(wèi)生費用的增長率。

由于t1、t2時間點的真實老齡化水平和真實人均衛(wèi)生費用可在統(tǒng)計數(shù)據(jù)中查得，因而可以計算該時期內(nèi)人均衛(wèi)生費用的真實增長率。用t1～t2時期的人均衛(wèi)生費用的增長率除以該時期人均衛(wèi)生費用的真實增長率，即為該時期內(nèi)老齡化對人均衛(wèi)生費用增長的貢獻。

筆者計算了1980～2010年和2000～2010年OECD國家和中國的老齡化對衛(wèi)生費用增長的貢獻（詳見表2）。由于發(fā)達國家“年齡支出比率”通常為3～5[37～41]；1997年，我國“年齡支出比率”為379[42]，我們將“年齡支出比率”設(shè)定為三種情況，分別計算每種情況下老齡化的貢獻。

表2顯示，1980～2010年，當“年齡支出比率”不隨時間變化時，老齡化程度高、速度快的國家，老齡化貢獻更大。日本不但老齡化程度高，速度也僅次于韓國，老齡化的貢獻最大。中國老齡化程度較低，速度也遠低于日本，老齡化的貢獻很低。當“年齡支出比率”不隨時間變化但本身比較大時，各國老齡化的貢獻更大。當“年齡支出比率”隨時間變化，比如由3變?yōu)?時，各國老齡化的貢獻大幅上升，但總體上仍然很小，貢獻最大的日本也僅為1355%。

當考察周期縮短時，在2000～2010年，當老年人與非老年人的“年齡支出比率”隨時間變化時，比如由3變?yōu)?時，各國老齡化的貢獻大幅上升。老齡化貢獻最小的國家為中國，僅占529%，最高的為冰島，能夠解釋衛(wèi)生費用增長的9946%。

表2表明，在1980～2010年的OECD等國家和中國，首先，單純的老齡化（即發(fā)病率、收入水平、醫(yī)療保障水平、醫(yī)療技術(shù)、物價水平等均不變，僅老年人口占總?cè)丝诒戎厣仙πl(wèi)生費用增長的貢獻極小，主要是因為老齡化的增長速度很慢。韓國老齡化的速度最快，但30年里僅增長了1890%，中國則增長了590%，而同期韓國和中國人均衛(wèi)生費用分別增長了21943%和101552%，導(dǎo)致了兩國老齡化的貢獻很小。其次，老齡化和老年人發(fā)病率上升（如“年齡支出比率”由3變?yōu)?）的共同效應(yīng)（假定收入水平、醫(yī)療保障水平、醫(yī)療技術(shù)、物價水平等均不變），也不足以推動衛(wèi)生費用快速上漲。最后，假如老齡化和老年人口的發(fā)病率短期內(nèi)大幅上升（比如，在10年內(nèi)由3變?yōu)?，但這顯然是不可能的），老齡化將可能成為衛(wèi)生費用增長的主要決定因素。不過，老齡化和老年人口發(fā)病率的增長通常很緩慢，而衛(wèi)生總費用的增長則很迅速。

三、決定老齡化對衛(wèi)生費用增長影響的因素

哪些因素決定了老年人衛(wèi)生費用的快速增長呢？已有研究顯示，醫(yī)療保險制度調(diào)整、收入增長和醫(yī)療技術(shù)進步等均傾向于提高老年人的衛(wèi)生費用。

醫(yī)療保險制度變化對老年人衛(wèi)生費用影響很大。由于引入醫(yī)療照顧制度（Medicare）和醫(yī)療救助制度（Medicaid），美國年齡支出比率快速上升，1963、1970、1977和1987年分別為236、345、434和536。隨著1983年醫(yī)療照顧制度對住院病人短期住院照護的預(yù)付制度和1992年醫(yī)生付費計劃的實施以及平衡預(yù)算法案（Balanced Budget Act，簡稱BBA）的通過，年齡支出比率又快速下降，1996年為488，2000年為447[43]。英國1991年在國民衛(wèi)生服務(wù)體系中引入內(nèi)部市場機制后，年齡支出比率由1985～1987年的38下降到1996～1999年的31[44]。在韓國，由于醫(yī)療保險的擴張，年齡支出比率由1991年的12上升到了2003年的27[45]。在中國，2005年，有醫(yī)療保險的老年人比沒有醫(yī)療保險的老年人醫(yī)療開支多638元[46]，獲得醫(yī)療保險后，城市老年人醫(yī)療支出增加約1200元/年[47]。

收入提高也會導(dǎo)致老年人衛(wèi)生費用大幅上漲。1995年，發(fā)展中國家4歲以上人口的人均衛(wèi)生費用差距不大，維持在0～4歲兒童的1/2。而發(fā)達國家4歲以上人群衛(wèi)生費用是0～4歲兒童的05～20倍，且年齡越大，人均衛(wèi)生費用越高[48]。在中國，1997年，城市和農(nóng)村居民人均可支配收入之比為247，年齡支出比率則分別為495和284[49]。根據(jù)“全國老年人口健康狀況調(diào)查”，2008年，我國老年人的醫(yī)療費用主要取決于家庭的經(jīng)濟狀況及老年人的健康狀況，醫(yī)療保險的作用不顯著[50]。

醫(yī)療技術(shù)進步會提高老年人衛(wèi)生費用。1992～2000年，法國技術(shù)進步主要導(dǎo)致老年人藥品和住院成本大幅上升，技術(shù)進步偏向老年人超過非老年人[51]。1993～2002年，如果僅年齡分布變化，美國冠狀動脈成形手術(shù)將年均增加06個百分點，而實際上年均增加7%，主要原因是老年人手術(shù)病例大幅增加[52]。1981～2009年，荷蘭老年人從醫(yī)療創(chuàng)新中受益最多，醫(yī)療技術(shù)進步導(dǎo)致老年人住院率提高最快，導(dǎo)致住院年齡支出比率大幅增加[53]。

可見，老年人衛(wèi)生費用很大程度上不是由老年人的健康狀況（如疾病類型和發(fā)病率）決定的。老齡化意味著老年人的比重提高，而老年人的健康狀況比年輕人差，從而提高了老年人（及全體人口的）潛在的醫(yī)療服務(wù)需求。而潛在需求能否轉(zhuǎn)化為實際衛(wèi)生費用，則取決于外在的收入、醫(yī)療保險和醫(yī)療技術(shù)進步等因素。因此，與其說是老齡化導(dǎo)致了衛(wèi)生費用的增長，不如說是收入、醫(yī)療保險和醫(yī)療技術(shù)等因素釋放了老年人的衛(wèi)生費用。應(yīng)該指出，收入、醫(yī)療保險和醫(yī)療技術(shù)等因素也會推動非老年人衛(wèi)生費用快速增長，從而推動衛(wèi)生總費用快速上漲，最終降低了老齡化對衛(wèi)生費用增長的影響。

四、結(jié)論及建議

由于國內(nèi)相關(guān)研究依賴于預(yù)測法，從而將收入、醫(yī)療保險和醫(yī)療技術(shù)進步等因素對衛(wèi)生費用的影響加諸老齡化之上，必然得出老齡化是衛(wèi)生費用增長的決定性因素的結(jié)論。而國外研究主要采用回歸模型法和剩余法，能夠分離出上述各個因素的影響。但回歸模型法穩(wěn)定性較差，可信度不高。剩余法穩(wěn)定性較好，但其計算的是全體人口年齡結(jié)構(gòu)老化對衛(wèi)生費用增長的影響，并且假定各年齡組的人均衛(wèi)生費用不變，這明顯不符合現(xiàn)實。

本文利用改進的剩余法發(fā)現(xiàn)，在1980～2010年的OECD國家和中國，老齡化不是衛(wèi)生費用增長的決定性因素。老齡化會緩慢提高老年人及全體人口潛在的醫(yī)療服務(wù)需求。而緩慢上升的潛在需求能否轉(zhuǎn)化為實際衛(wèi)生費用，則取決于外在的收入、醫(yī)療保險和醫(yī)療技術(shù)進步等因素。因此，老年人口及非老年人口衛(wèi)生費用的快速增長是多重因素共同作用的結(jié)果，單純的老齡化（即老年人口比重上升）只是起到非常微弱的影響。與其說是老齡化導(dǎo)致了衛(wèi)生費用的增長，不如說是收入、醫(yī)療保險和醫(yī)療技術(shù)進步等因素釋放了老年人（以及非老年人）的衛(wèi)生費用。因此，我們不能將老年人口衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用的比重較高（當“年齡支出比率”為3時，表2中各國老年人口的衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用的20%～50%）與單純的老齡化（即老年人口占總?cè)丝诒戎厣仙?dǎo)致的衛(wèi)生費用增長混為一談。我們必須將對于衛(wèi)生費用增長的根本原因的注意力，由老齡化轉(zhuǎn)移到收入提高、醫(yī)療保險擴張及醫(yī)療技術(shù)進步等決定性因素上，消除對老齡化及老齡人口的成見。

未來，隨著我國經(jīng)濟增長、城市化、老齡化、醫(yī)療保險以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中國衛(wèi)生費用必將高速增長，從而對醫(yī)療保險制度長期可持續(xù)性和財政產(chǎn)生巨大壓力。因此，當前亟須權(quán)衡提高老年人及全體人口的醫(yī)療保障水平與醫(yī)療保險制度和財政支持長期可持續(xù)性之間的關(guān)系，必須從源頭上降低老年人發(fā)病率，適當控制醫(yī)療技術(shù)的超速發(fā)展，同時，還需考慮拓寬衛(wèi)生經(jīng)費的籌資來源。

應(yīng)該指出，本文也存在一定的局限性。第一，在研究方法上，本文假定其他因素均不變，僅僅計算單純的老齡化及老年人發(fā)病率變化對衛(wèi)生費用增長的貢獻。在現(xiàn)實中，老齡化、老年人發(fā)病率與收入水平、醫(yī)療保障水平、醫(yī)療技術(shù)進步等是交互影響的，本文未能分離出這些交互影響，未來應(yīng)繼續(xù)深化研究。第二，在研究假設(shè)上，本文使用老年人人均衛(wèi)生費用作為老年人發(fā)病率變化的操作性指標，并以非老年人人均衛(wèi)生費用為基準，同時假定老年人發(fā)病率保持不變或緩慢上升。未來，應(yīng)該使用各國分年齡、分性別的老年人口和非老年人口的疾病類型、發(fā)病率和人均衛(wèi)生費用的歷史數(shù)據(jù)來深化分析。第三，在研究對象上，本文以1980～2010年的OECD國家為主，僅土耳其和中國為發(fā)展中國家，其余國家均為發(fā)達國家。未來，可以分析更多發(fā)展中國家，拓寬本文結(jié)論的適用范圍。

（非常感謝審稿專家的意見，本文負責(zé)自負。）

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[責(zé)任編輯馮樂]

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[責(zé)任編輯馮樂]

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[責(zé)任編輯馮樂]