張佳慧烏蘭其其格趙哲

上頜阻生尖牙CBCT的測(cè)量分析*

張佳慧①烏蘭其其格②趙哲①

阻生尖牙已成為口腔正畸科較為常見(jiàn)的疑難疾病之一，尤以上頜尖牙阻生的患者最為常見(jiàn)，正確的診斷是成功治療阻生尖牙的關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著錐形束CT（CBCT）在國(guó)內(nèi)不斷普及，因其精確的定位與三維重建功能，現(xiàn)已逐漸成為上頜阻生尖牙的首選診斷方法及研究手段。本文就上頜阻生尖牙CBCT的臨床應(yīng)用及測(cè)量分析作一綜述。

錐形束CT； 上頜尖牙； 埋伏牙

上頜尖牙埋伏阻生對(duì)患者的牙弓形態(tài)及顏面美觀都有著不同程度的影響，其?？梢鹧懒胁积R、上頜骨發(fā)育不足、鄰牙牙根吸收、牙合關(guān)系紊亂及頜骨囊腫等疾病，因此如何準(zhǔn)確判斷阻生尖牙的位置、形態(tài)、發(fā)育情況等對(duì)于治療阻生尖牙尤為重要。近年來(lái)，口腔正畸科接診的阻生前牙患者日益增多，特別是阻生尖牙已成為口腔正畸科的疑難疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，上頜尖牙是除第三磨牙外最易發(fā)生埋伏阻生的牙齒[1]。國(guó)內(nèi)調(diào)查研究表明，上頜阻生尖牙患者約占正畸門診總患者的2.05%[2]。隨著口腔正畸臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)于可保留的阻生尖牙?？刹捎檬中g(shù)-正畸聯(lián)合治療的方法進(jìn)行矯治。近年來(lái)，隨著CBCT在國(guó)內(nèi)不斷的普及，因其眾多優(yōu)點(diǎn)和先進(jìn)性，現(xiàn)已逐漸成為上頜埋伏尖牙的首選診斷方法。Becker 等[3]指出，能否正確制定阻生牙治療方案有時(shí)取決于是否應(yīng)用CBCT進(jìn)行檢查診斷，并且他還主張除了位置表淺的阻生牙外其他阻生牙均應(yīng)常規(guī)使用CBCT輔助檢查，從而可以進(jìn)行更高效、更精確地診斷，以便確定手術(shù)開(kāi)窗部位及開(kāi)窗的大小以減小手術(shù)創(chuàng)傷、明確正畸牽引的方向和方法、避免醫(yī)源性損傷鄰牙及阻生尖牙。

1 CBCT的優(yōu)點(diǎn)

以往對(duì)上頜阻生尖牙常采用根尖片、咬合片、全口曲面斷層片進(jìn)行定位觀察分析，但三者均只能描繪二維方向的圖像，且存在一定的放大失真和影像重疊等缺點(diǎn)，無(wú)法準(zhǔn)確判定埋伏牙的唇腭向、齦牙合向位置及其與鄰牙的位置關(guān)系，亦不能準(zhǔn)確判斷埋伏牙是否發(fā)育異常及萌出道障礙等情況[4]。而CBCT能夠準(zhǔn)確清晰地對(duì)上頜阻生尖牙進(jìn)行三維立體重建，可以從矢狀面、軸狀面、冠狀面或任意平面等不同方向及角度對(duì)埋伏尖牙進(jìn)行觀測(cè)，且能明確顯示其與鄰牙的位置關(guān)系，能夠準(zhǔn)確判斷阻生尖牙的位置，清晰顯示阻生尖牙發(fā)育情況及形態(tài)。此外，CBCT還具有輻射劑量低、空間分辨率高、圖像清晰無(wú)偽影等優(yōu)點(diǎn)，還可以根據(jù)診斷和研究需要提供多種視圖，例如全景片、頭顱正位片、頭顱側(cè)位片、咬合片及呼吸道的影像等；而且可以利用自帶軟件對(duì)所成圖片進(jìn)行圖像測(cè)量和數(shù)據(jù)分析，為阻生牙的治療和研究提供可靠的影像學(xué)資料[5]。Lorenzoni等[6]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)CBCT的輻射劑量遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)螺旋CT，Silva等[7]也指出CBCT掃描時(shí)間短、重建速度快，更利于口腔臨床操作與應(yīng)用。

2 上頜阻生尖牙的診斷

CBCT可以對(duì)阻生尖牙進(jìn)行三維立體重建，清晰顯示其與鄰牙的位置關(guān)系，醫(yī)生可以從不同平面和角度對(duì)上頜阻生尖牙進(jìn)行細(xì)致地觀察，借助CBCT的幫助可以準(zhǔn)確判斷上頜尖牙的阻生情況，還可以通過(guò)三維重建技術(shù)，精確顯示埋伏牙牙冠、牙根的位置、方向、扭轉(zhuǎn)角度、唇腭向位置、牙根長(zhǎng)度等，為選擇正確的治療方案提供參考，為正畸治療的順利進(jìn)行提供了可靠保證[8]。此外，數(shù)據(jù)測(cè)量分析是正畸診斷和制定治療計(jì)劃的重要步驟，應(yīng)用CBCT掃描所成的圖像對(duì)牙頜面進(jìn)行定點(diǎn)測(cè)量可用于阻生尖牙的定量分析[9]。de Oliveira等[10]也研究發(fā)現(xiàn)，在CBCT圖像上進(jìn)行定點(diǎn)觀察和測(cè)量分析，不同觀察者對(duì)所成圖像進(jìn)行定點(diǎn)位置標(biāo)志的重復(fù)性良好，多次測(cè)量所得數(shù)據(jù)差異不明顯，因此應(yīng)用CBCT對(duì)埋伏牙定點(diǎn)測(cè)量是十分必要的，有重要的臨床指導(dǎo)作用和實(shí)驗(yàn)研究意義。

2.1 阻生尖牙的形態(tài)與定位 通過(guò)CBCT對(duì)阻生牙的三維重建可以準(zhǔn)確判斷尖牙的阻生位置，診斷其是唇側(cè)阻生、腭側(cè)阻生、水平阻生還是高位阻生，為治療方法的選擇提供了依據(jù)。此外，阻生尖牙治療前還應(yīng)充分了解其基本情況，如牙體形態(tài)、牙冠長(zhǎng)度、牙根長(zhǎng)度、是否彎根、冠根比例、發(fā)育階段等。CBCT相對(duì)普通平片而言有著無(wú)可比擬的準(zhǔn)確性和優(yōu)越性，尤其是對(duì)于彎根牙的診斷，不僅可以準(zhǔn)確判斷是否彎根，更能定位阻生尖牙牙根彎曲的方向、部位、角度等[11]。應(yīng)用CBCT的自帶測(cè)量軟件還可以測(cè)量阻生尖牙冠根比例、牙冠長(zhǎng)度、牙根長(zhǎng)度、冠根角及其周圍牙槽骨厚度、密度等，以此來(lái)研究阻生尖牙牙根發(fā)育情況、選擇最佳的治療方法及預(yù)測(cè)牽引治療的效果，還可以對(duì)上頜阻生尖牙進(jìn)行數(shù)據(jù)分析研究。Alqerban等[12]通過(guò)比較CBCT與普通全景片對(duì)埋伏尖牙的定位后，發(fā)現(xiàn)CBCT在顯示尖牙牙冠寬度以及尖牙牙軸與牙合平面的角度上與普通全景片有顯著差異，并且CBCT能從多個(gè)角度完整清晰地顯示埋伏牙的形態(tài)、大小、萌出方向、唇腭側(cè)位置，從而得出CBCT能夠更加精確地定位阻生尖牙，而且遠(yuǎn)優(yōu)于目前常用的普通CT及全頜曲面斷層片。

2.2 上頜阻生尖牙與鄰牙的關(guān)系 上頜阻生尖牙，特別是腭側(cè)阻生的尖牙?？稍斐舌徑醒姥栏?，輕度吸收對(duì)切牙無(wú)明顯影響，若吸收超過(guò)根尖1/3?？墒骨醒浪蓜?dòng)，此時(shí)正畸治療時(shí)應(yīng)特別注意正畸力的控制，應(yīng)采用輕力矯治以免加重切牙牙根的吸收或使切牙松動(dòng)脫落。Walker等[13]通過(guò)臨床實(shí)際應(yīng)用CBCT診斷認(rèn)為上頜阻生尖牙?？稍斐舌徰姥栏?，其臨床統(tǒng)計(jì)顯示約66.7%側(cè)切牙牙根發(fā)生吸收，11.1%中切牙牙根發(fā)生吸收。而Yan等[14]通過(guò)對(duì)170例中國(guó)阻

生尖牙患者進(jìn)行CBCT統(tǒng)計(jì)分析顯示，側(cè)切牙、中切牙出現(xiàn)牙根吸收的分別為27%、18%，甚至還提出約有10%的相鄰第一前磨牙牙根發(fā)生不同程度的吸收。Oberoi等[15]通過(guò)應(yīng)用CBCT進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在所觀察的阻生尖牙病例中約有40.4%的相鄰側(cè)切牙牙根無(wú)吸收，35.7%的相鄰側(cè)切牙只發(fā)生輕微的根吸收，14.2%的側(cè)切牙發(fā)生中等程度的根吸收，而僅有4%的側(cè)切牙發(fā)生了嚴(yán)重的根吸收。中國(guó)患者中阻生尖牙相鄰的側(cè)切牙牙根吸收部位以根尖1/3最為多見(jiàn)，而國(guó)外患者則以根中及根尖1/3多見(jiàn)。因此，應(yīng)用CBCT對(duì)阻生尖牙進(jìn)行診斷分析可以及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)相鄰側(cè)切牙牙根吸收與否，并且有研究顯示，CBCT能較平片發(fā)現(xiàn)額外36%的鄰牙牙根吸收，可靠性較其他影像手段更高[16]。

3 上頜阻生尖牙治療方法的選擇

由于上頜阻生尖牙埋伏阻生情況各不相同，因此其矯治方法及步驟也復(fù)雜多樣，且治療時(shí)間也較長(zhǎng)，常需要與口腔頜面外科聯(lián)合治療，而CBCT的出現(xiàn)有助于選擇更合適的治療方法，提高治療成功率。Becker等[17]提供研究分析上頜埋伏尖牙治療失敗病例后指出，造成治療失敗的主要原因多為不準(zhǔn)確的影像定位以及支抗的控制不當(dāng)，而CBCT對(duì)阻生尖牙進(jìn)行圖像三維重建后可以任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，還可以任意選擇重建范圍。通過(guò)CBCT的調(diào)節(jié)窗可在三維重建圖像上去除部分骨組織，只保留密度較高的牙齒圖像，再輔以軸位和其他層面圖像可以精確地了解阻生尖牙的形態(tài)、位置、與鄰牙的關(guān)系及鄰牙有無(wú)根吸收，還可以對(duì)阻生尖牙的基本情況進(jìn)行測(cè)量分析研究。

3.1 阻生尖牙的位置及形態(tài) 一般認(rèn)為對(duì)于阻生位置較高、水平阻生、倒置阻生以及形態(tài)異常的尖牙因其治療難度大、效果差、成功率低等原因多采取口腔外科手術(shù)拔除。對(duì)于較復(fù)雜的上頜阻生尖牙若采用普通CT或全頜曲面斷層片則所成圖像不夠清晰準(zhǔn)確，對(duì)正畸醫(yī)生的診斷會(huì)有較大的影響，因此常需采用CBCT觀察分析以便更好地診斷分析上頜阻生尖牙。Pavlidis 等[18]通過(guò)CBCT對(duì)阻生尖牙的研究認(rèn)為，若埋伏牙牙根彎曲，且彎曲部位越接近頸緣、彎曲角度越大，則治療成功率越低。CBCT還可以觀察和測(cè)量阻生尖牙的牙根長(zhǎng)度、牙冠長(zhǎng)度、冠根比例等，有助于正畸醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷阻生尖牙是否有保留價(jià)值。

3.2 阻生尖牙周圍牙槽骨的厚度及密度 CBCT不但可以清晰地顯示阻生尖牙的形態(tài)和位置，還可以觀測(cè)和測(cè)量其周圍牙槽骨的形態(tài)、厚度及密度，輔助決定外科手術(shù)開(kāi)窗的部位、預(yù)計(jì)牽引治療的時(shí)間及牽引后牙齒的穩(wěn)定情況等。顧月光等[19]通過(guò)對(duì)阻生尖牙牙周骨質(zhì)的CBCT測(cè)量分析認(rèn)為，牙周骨質(zhì)決定了牙齒的穩(wěn)定與功能，若埋伏牙周圍骨質(zhì)附著較多，則牽引治療預(yù)后效果越理想。在正畸治療過(guò)程中，由于牙齒過(guò)度移動(dòng)造成的骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂以及牙根吸收等情況經(jīng)CBCT的檢出率明顯高于普通X線片，因此應(yīng)用CBCT常規(guī)檢查阻生尖牙有助于在正畸治療過(guò)程中早發(fā)現(xiàn)、早處理[20]。CBCT還可用于阻生尖牙頰舌側(cè)牙槽骨厚度的判斷，對(duì)于評(píng)估頰舌側(cè)牙槽骨板的改建和吸收有重要意義，也有助于口外醫(yī)生決定阻生牙開(kāi)窗手術(shù)的部位及去骨量[21]。

3.3 外科-正畸聯(lián)合導(dǎo)萌術(shù) 對(duì)于有保留價(jià)值的上頜阻生尖牙常采用外科-正畸聯(lián)合導(dǎo)萌術(shù)進(jìn)行治療，外科-正畸聯(lián)合導(dǎo)萌術(shù)又分為開(kāi)窗導(dǎo)萌術(shù)及閉合牽引助萌術(shù)，外科-正畸聯(lián)合治療上頜埋伏尖牙的優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)證廣、治療成功率高、預(yù)后效果好，雖然也存在較多風(fēng)險(xiǎn)，但因CBCT的精確定位和數(shù)據(jù)測(cè)量可以大大降低這些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，而且通過(guò)CBCT的診斷分析常可制定出較理想的治療方案，多數(shù)阻生尖牙經(jīng)外科-正畸聯(lián)合導(dǎo)萌術(shù)治療后?？色@得滿意的療效[22]。Mah等[23]對(duì)上頜埋伏尖牙進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，上頜阻生尖牙常會(huì)向近中傾斜并異位于鄰近側(cè)切牙牙根的唇、腭側(cè)，甚至推擠鄰牙牙根向腭側(cè)或唇側(cè)傾斜，有時(shí)還可造成鄰牙牙根吸收。利用CBCT可以準(zhǔn)確、快速地對(duì)阻生尖牙進(jìn)行定位，利于制定合理而有效的治療步驟和方案。Schmidt等[24]通過(guò)臨床治療觀察分析，建議在治療上頜埋伏尖牙的早期應(yīng)先開(kāi)窗牽引埋伏尖牙使其遠(yuǎn)離鄰牙牙根，之后再應(yīng)用固定矯治器對(duì)全牙列進(jìn)行排齊整平，這樣可減少因排齊牙列時(shí)方絲轉(zhuǎn)矩表達(dá)而造成鄰牙牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)，此外還可以有效地縮短療程，患者牙周預(yù)后及美觀效果也較好。Baccetti等[25]認(rèn)為，若阻生尖牙長(zhǎng)軸與中線的角度越大，尖牙牙尖至平面的距離越大，尖牙牙尖距正中矢狀面越近，則牽引治療所需時(shí)間越長(zhǎng)。Stewart等[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，阻生牙齒與咬合平面的距離小于14 mm的患者平均牽引治療的療程為23.8個(gè)月，而大于14 mm的患者平均牽引治療的療程為31.1個(gè)月，據(jù)此提出阻生牙與咬合平面的距離對(duì)治療周期、成功率、治療效果有重大意義和影響。Thomas等[27]研究證明，若阻生尖牙長(zhǎng)軸傾斜度越大，牙冠越靠近中線或者牙根越靠近腭中縫，則其牽引時(shí)間越長(zhǎng)且治療效果越差，若為水平阻生則多采取口外拔除。Mesherry[28]認(rèn)為阻生牙與牙合平面所成角度角度＜45°時(shí)，?？墒?fàn)恳龑?dǎo)萌治療變得困難。Motamedi等[29]研究結(jié)果表明，尖牙牙長(zhǎng)軸與中線成角＞45°時(shí)，尖牙對(duì)牽引治療更傾向于無(wú)反應(yīng)，如尖牙牙冠與鄰近側(cè)切牙重疊超過(guò)半個(gè)牙根，會(huì)嚴(yán)重影響治療效果及牽引時(shí)間；同樣，尖牙牙根或牙冠畸形對(duì)牽引治療也是不利因素。

4 小結(jié)

綜上所述，CBCT與以往普通口腔影像學(xué)檢查技

術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)，因此常規(guī)使用CBCT技術(shù)可以更好地診斷阻生尖牙的基本情況，因其準(zhǔn)確的定位及三維立體重建對(duì)上頜阻生尖牙治療方法的選擇、治療效果的預(yù)測(cè)等提供了客觀準(zhǔn)確的影像學(xué)信息。應(yīng)用CBCT對(duì)阻生尖牙進(jìn)行圖像測(cè)量、數(shù)據(jù)處理等，也可以為正畸醫(yī)生對(duì)上頜阻生尖牙的分析研究提供可靠、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料。

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CBCT Measurement and Analysis of the Impacted Maxillary Canine

/ZHANG J ia-hui，Wulanqiqige，ZHAO Zhe.//Medical Innovation of China，2014，11（18）：150-153

The maxillary impacted canine has become one of the more common orthodontics incurable disease，especially the maxillary impacted canines are the most common，accurately diagnosis is the key to treat impacted canines successfully.In recent years，along with cone beam computed tomography（CBCT） growing popularity in the domestic，because of its accurate location and the function of the three-dimensional reconstruction，it has gradually become the preferred diagnostic methods and research tools for the impacted maxillary canine.This article will make a summary about clinical application and measurement of the impacted maxillary canine using cone-beam computed tomography.

Cone-beam computed tomography； Maxillary canine； Impacted tooth

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.050

2014-04-29） （本文編輯：歐麗）

內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（2011131）

①內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059

②內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

烏蘭其其格

First-author’s address：Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010059，China