方倩 郭蓉娟 王嘉麟

抑郁癥是一種與其處境不相稱的心境低落、興趣喪乏無悅感、過分自責(zé)內(nèi)疚、認(rèn)知功能下降、睡眠障礙、體力下降、食欲降低等為臨床特征的精神疾病。以往認(rèn)為抑郁癥緩解期社會功能恢復(fù)良好，是一種非衰退性的病變，但近年來多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者表現(xiàn)記憶、注意、執(zhí)行能力、學(xué)習(xí)和精神運動速度等方面的缺陷，不同程度的認(rèn)知功能障礙無論在發(fā)作期還是緩解期均存在［1-2］。抑郁癥中醫(yī)證候的大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，肝郁脾虛證為抑郁癥最常見的證候［3-4］。抑郁癥認(rèn)知功能的改變也多責(zé)之肝、脾兩臟，因此針對此證型的認(rèn)知特征研究至關(guān)重要。本研究基于中國修訂韋氏成人智力量表(Wechsler adult intelligence scale revised by China，WAIS-RC)初步探索肝郁脾虛抑郁癥患者認(rèn)知功能的特征。

1 對象與方法

1.1 對象

所有的觀察對象均是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院2010年3月至2011年3月經(jīng)門診心理醫(yī)師確診的抑郁癥患者。按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取抑郁癥肝郁脾虛組患者30例，抑郁癥非肝郁脾虛組患者29例，健康對照組23例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版(CCMD-3)關(guān)于抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)郁病診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)GB/T 16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)》。肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn):制定《肝郁脾虛中醫(yī)證候觀察表》，9項主癥中至少具備4項(必須要有神情抑郁)，次癥中至少具備3項，如主癥中無食欲下降、疲乏無力，次癥中必須要有脾虛癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

肝郁脾虛證組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)符合中醫(yī)郁病診斷標(biāo)準(zhǔn);(4)符合肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn);(5)漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)＞17分;(6)能配合完成他評量表，同時符合以上6個條件，即可入選。非肝郁脾虛證組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)符合中醫(yī)郁病診斷標(biāo)準(zhǔn);(4)不符合肝郁脾虛證納入標(biāo)準(zhǔn);(5)HAMD＞17分;(6)能配合完成他評量表，同時符合以上6個條件，即可入選。健康對照組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)HAMD﹤7分;(3)能配合完成他評量表，同時符合以上3個條件，即可入選。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有精神分裂癥等重型精神疾患;(2)HAMD自殺項目＞2分;(3)合并有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者;(4)屬于復(fù)發(fā)型抑郁癥的患者;(5)近一個月內(nèi)有使用抗抑郁及改善認(rèn)知功能藥物的患者。符合上述任何一項者，就予以排除。

1.4 組間資料的比較

1.4.1 性別、年齡比較 抑郁癥肝郁脾虛組中男性9例(30%)，女性21例(70%);抑郁癥非肝郁脾虛組中男性8例(27.59%)，女性21例(72.41%);健康對照組中男性 1 0例(43.48%)，女性 1 3例(56.52%)，三組性別經(jīng)卡方檢驗χ2=1.6302，P=0.4426＞0.05。年齡經(jīng)非參數(shù)檢驗 H =4.99，P=0.082＞0.05，結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，三組年齡分別為(47.5±10.28)歲、(51.24±10.42)歲、(44.39±11.14)歲，以上提示三組在性別、年齡上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

1.4.2 文化程度比較 將高中、中專、中學(xué)均歸入中學(xué)組，碩士、本科、大專均歸入大學(xué)組。三組經(jīng)卡方檢驗得 χ2cmh=2.48，P=0.29＞0.05，提示三組在文化程度上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

表1 三組文化程度比較(例數(shù)，百分率)

1.5 研究方法

制定《肝郁脾虛中醫(yī)證候觀察表》，此表參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》中氣滯證、氣虛證、陽虛證、血虛證、痰濕證證候表現(xiàn)，并參照陳珍貴等［5］對抑郁癥肝郁脾虛證證侯標(biāo)準(zhǔn)的研究:情緒抑郁、悲觀厭世、倦怠乏力、形體消瘦、善嘆息、納差、脈細(xì)，7項中具備4項，即肝郁兩項(必須要有情緒抑郁)、脾虛兩項，總分在6分以上者即可診斷。再請專家論證，精簡條目池后形成肝郁脾虛抑郁癥患者篩查表。按照納入標(biāo)準(zhǔn)搜集抑郁癥肝郁脾虛組30例患者，抑郁癥非肝郁脾虛組29例患者，健康對照組23例，填寫《病例觀察表》，內(nèi)容有:一般資料、既往病史、HAMD、漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、《肝郁脾虛中醫(yī)證候觀察表》。所有觀察對象均進(jìn)行韋氏成人智力量表測驗，并將報告繪入《病例觀察表》中。要求三組一般資料及抑郁癥兩組間抑郁焦慮情緒無統(tǒng)計學(xué)差異，排除文化程度、情緒障礙輕重對認(rèn)知的影響，分析WAIS-RC各因子，初步探索肝郁脾虛抑郁癥患者認(rèn)知功能的特征。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Microsoft Office Access 2003軟件，根據(jù)觀察項目，構(gòu)建Access數(shù)據(jù)庫，兩人雙機獨立錄入數(shù)據(jù)，避免數(shù)據(jù)錄入時出現(xiàn)錯誤。采用國際上通用的SAS 8.2軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，WAIS-RC因子經(jīng)方差分析得出均值±標(biāo)準(zhǔn)差)，如 P ＜0.05兩兩之間再經(jīng)SNK檢驗;年齡是不符合正態(tài)分布的計量資料以非參數(shù)檢驗分析;兩組間HAMD、HAMA總分比較以成組t檢驗分析。當(dāng)P＜0.05為具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為具有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁癥肝郁脾虛組和非肝郁脾虛組HAMD、HAMA總分比較

表2 抑郁癥肝郁脾虛組與非肝郁脾虛組HAMD、HAMA總分比較

表2 抑郁癥肝郁脾虛組與非肝郁脾虛組HAMD、HAMA總分比較

18.07±1.86 12.77±2.56非肝郁脾虛組 17.69±0.66 12±3.05 t值 1.07 1.10 P值總分肝郁脾虛組HAMD總分 HAMA 0.31 0.30

2.2 WAIS-RC各因子比

表3 三組WAIS-RC言語量表各因子比較

表3 三組WAIS-RC言語量表各因子比較

組別 知識 領(lǐng)悟 算術(shù) 相似性 數(shù)字廣度 詞匯 言語量表肝郁脾虛組 11.37±1.79 13.2±2.07 8.97±2.59 11.7±2.85b 9.67±1.81b 13±2.35 67.37±9.39因子b非肝郁脾虛組 10.72±3.16 13.31±3.64 8.90±2.94 12.21±2.74b 9.52±1.92b 14.14±3.14 67.17±16.72b健康對照組 12.52±1.81 14.35±1.34 10.78±3.64 14.09±1.04 11.65±2.10 13.48±2.09 76.78±7.18 F值 5.10 1.48 3.07 6.66 9.43 1.43 5.14 P值0.0781 0.23 0.052 0.0021 0.0002 0.25 0.0080

表4 三組WAIS-RC操作量表各因子比較(x±s)

3 討論

郁病的發(fā)生，是由于郁怒、悲哀、思慮、憂愁七情所傷，肝氣郁結(jié)，逐漸引起五臟氣機不和所致。肝主疏泄調(diào)暢氣機，脾主運化水谷精微。生理上，肝主疏泄與脾主升清有密切關(guān)系，肝藏血也依賴于脾所運化水谷精微的滋養(yǎng);而脾的運化又依賴于肝的疏泄。病理上，若七情所傷，肝氣郁滯，會導(dǎo)致情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失等情緒抑郁諸癥;肝失疏泄脾胃功能亦失調(diào)，出現(xiàn)胸悶、喜太息、咽部堵塞感等中焦氣機失調(diào)諸癥;脾失健運，水濕中阻，清陽不升，濁陰不降，上犯清竅，出現(xiàn)周身困倦，腹脹腹瀉，頭暈昏沉，思維遲緩，反應(yīng)遲鈍等，及氣血生化乏源，心神失養(yǎng);“脾藏意”，脾虛可導(dǎo)致注意力、記憶力下降;“脾在志為思”，脾虛則令人不善思考，思維緩慢且猶豫不決;反之，血液生化乏源，脾虛又失運化，導(dǎo)致肝血不足，肝血虛，氣不行，疏泄失司，氣機郁滯，二者常相互影響，使病情纏綿難愈。

抑郁癥患者多伴有認(rèn)知功能改變，如記憶力下降、注意力分散、反應(yīng)遲鈍、思維遲緩等。有些患者甚至出現(xiàn)認(rèn)知的扭曲，如把周圍的一切都看成是灰色的，對任何事物都做出悲觀失望的解釋等。概屬中醫(yī)“郁病”范疇。

WAIS-RC包括11個分測驗，分成語言量表和操作量表兩部分，言語部分包括知識、領(lǐng)悟、算術(shù)、相似性、數(shù)字廣度、詞匯六個分測驗;操作部分包括數(shù)字符號、圖畫填充、木塊圖案、圖片排列、物體拼湊五個分測驗。一般認(rèn)為，言語智商相比操作智商極易受文化背景的影響，尤其是受教育的程度。視覺運動下整合能力差、操作能力的不足、心理活動水平的遲鈍是導(dǎo)致操作智商較低的原因，同時受測驗時間的限制思維審慎型人群容易失分，而沖動型人群易失分因錯誤較多［6］。

性別、年齡、文化程度的差異以及情緒障礙程度的輕重對認(rèn)知功能的影響不同，認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)亦有所不同，本研究三組間性別、年齡、文化程度、情緒評分無統(tǒng)計學(xué)差異，先除外以上因素對認(rèn)知功能的影響，從WAIS-RC各因子探索肝郁脾虛抑郁癥患者的認(rèn)知特征。在相似性、數(shù)字廣度、言語量表、操作量表、全量表因子上抑郁癥患者與健康對照組存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異，肝郁脾虛型與非肝郁脾虛型間無統(tǒng)計學(xué)差異。但肝郁脾虛型較非肝郁脾虛型抑郁癥患者在相似性、操作量表、全量表因子上均值較低，未見統(tǒng)計學(xué)差異，需擴大樣本量進(jìn)行深入研究。

相似性是用來測量被試對象在掌握概念時的兩種重要形式:概念同化、概念形成。低分者一般都缺乏邏輯思維能力、抽象思維能力、概括能力，并且語言表達(dá)能力也較差。本研究顯示:抑郁癥患者存在歸納推理能力的下降并且思維不夠靈活，肝郁脾虛型較非肝郁脾虛型更差。

數(shù)字廣度主要測量注意力和短時記憶能力，測試時一能正確地接受記憶信息，二能按照規(guī)定的順序(順向或逆向)進(jìn)行復(fù)述。這過程不僅需要快速積極地編碼、記憶，注意力一定要集中，而且還需要反應(yīng)的敏捷、思維的靈活和適度的焦慮。本研究提示:抑郁癥患者存在注意力及短時記憶力的下降。

物體拼湊測試被檢查者的局部與整體關(guān)系處理能力、概括思維能力、知覺組織能力、辨識能力。低分者思維遲緩，推理和信息加工能力差。此次研究表明:肝郁脾虛型較非肝郁脾虛型抑郁癥患者及健康成年人信息加工能力更差。

圖畫填充易受被試人文化程度的影響。低分者一般缺乏充分的視覺組織能力和集中注意力，通過對客觀環(huán)境、客觀事物的長時記憶的質(zhì)量以及注意程度來評估其視警覺和知識水平。肝郁脾虛型抑郁癥患者圖畫填充因子均值較高，說明其長時記憶力不受影響，進(jìn)而驗證抑郁癥患者記憶力下降是指短時記憶力的下降。在知識、領(lǐng)悟、算術(shù)、詞匯、數(shù)字符號、木塊圖案、圖片排列因子上抑郁癥患者與健康成年人無統(tǒng)計學(xué)差異，但測驗時言語的流暢性抑郁癥患者不如健康成年人，且考慮時間較長。

綜上所述，抑郁癥患者存在不同程度語言智商、操作智商的下降，主要表現(xiàn)為注意力下降、思維不夠靈活、短時記憶力下降、信息加工能力差、歸納推理能力下降等，長時記憶力不受影響。且肝郁脾虛型較非肝郁脾虛型抑郁癥患者信息加工能力更差，思維和推理能力更遲緩。這與脾虛證候密切相關(guān)，抑郁癥不同證型間認(rèn)知功能存在差異。上述癥狀常隨著治療的好轉(zhuǎn)而緩解，提示臨床上治療抑郁癥伴認(rèn)知功能障礙時，可以抗抑郁治療為主，輔以認(rèn)知行為治療和認(rèn)知心理治療。由于該研究樣本較小，僅為初步探索，不妥之處，敬請斧正。

［1］Greicius，F(xiàn)lores，Menon，et al.Resting-state functiona connectivity in major depression:abnormally increased contributions from subgenual cingulate cortex and thala-mus［J］.Biol Psychiatry，2007，62(5):429-437.

［2］Yonggui Yuan，Zhijun Zhang，F(xiàn)eng Bai，et al.Abnorma neural activity in the patients with remitted geriatric de-pression:A restingstate functional magnetic resonance imaging study［J］.Affect Disord，2008，111(2-3):145-152.

［3］唐啟盛，曲淼，裴清華，等.抑郁癥中醫(yī)證候規(guī)律的研究［C］∥國家中醫(yī)藥管理局腦病重點研究室建設(shè)研討會暨中風(fēng)病科研成果推廣交流會論文集，2010:106-113.

［4］歐陽帥領(lǐng)，郭蓉娟，崔麗鳳，等.老年期抑郁癥中醫(yī)證候要素及相關(guān)因素分析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版)，2009，16(6):4-6.

［5］陳珍貴，陳澤奇，胡隨瑜，等.抑郁癥肝郁氣滯證及肝郁脾虛證證候標(biāo)準(zhǔn)的研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(21):18-22.

［6］周家驥，姜立之.韋氏智力測驗的性能分析［J］.外國中小學(xué)教育，2002，(5):44-49.