徐 迪, 高明霞, 陳安亮, 楊 婷, 袁 冰, 張會(huì)慧, 李雪萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210006)

踝關(guān)節(jié)骨折居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之首，多由間接暴力所致[1]。本文通過對(duì)初次踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者實(shí)施平衡訓(xùn)練干預(yù)，觀察平衡訓(xùn)練干預(yù)對(duì)改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

收集2011年6月—2013年6月在南京市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院康復(fù)治療的初次踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者，共60例，其中男34例，女26例，年齡20～50歲；其中脛腓骨遠(yuǎn)端骨折 38例，距骨骨折9例，跟骨骨折13例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 臨床明確診斷為踝關(guān)節(jié)骨折； ② 初次、單側(cè)踝骨折; ③ 踝關(guān)節(jié)術(shù)后2個(gè)月; ④ 病情平穩(wěn); ⑤ 踝關(guān)節(jié)本體覺減退; ⑥ 踝關(guān)節(jié)背伸≥10°，跖屈≥25°; ⑦ 踝關(guān)節(jié)屈伸肌力≥3級(jí); ⑧ 站位平衡≥2級(jí); ⑨ 患者知情同意，自愿參加本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 意識(shí)不清者; ② 腦卒中等疾病對(duì)患者下肢本體感覺有影響者; ③ 嚴(yán)重心肺功能不全及肝腎功能不全; ④ 有精神疾病病史或長期服用鎮(zhèn)靜劑、激素等特殊藥物使用者; ⑤ 影響本研究平衡功能的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者；⑥智能障礙者; ⑦ 有患側(cè)感染、結(jié)核或急、慢性骨髓炎者; ⑧ 有嚴(yán)重內(nèi)科疾病影響其行走者或合并患側(cè)下肢其他關(guān)節(jié)病變者。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和平衡訓(xùn)練組，每組30例。2組年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2組患者的常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)均參考衛(wèi)生部2012年頒布的《全國康復(fù)治療操作技術(shù)規(guī)范》，并由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的治療師實(shí)施訓(xùn)練。2組訓(xùn)練強(qiáng)度與時(shí)間: 20 min/次, 1次/d, 5 d/周，持續(xù)4周。

對(duì)照組采用踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法訓(xùn)練內(nèi)容包括: ① 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練：采用關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練和牽引相結(jié)合的方式，逐步增加患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍; ② 肌力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的等長及等張肌力訓(xùn)練，逐漸增加治療強(qiáng)度; ③ 平衡訓(xùn)練：重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；患肢負(fù)重訓(xùn)練；靠墻下蹲訓(xùn)練; ④ 平衡訓(xùn)練。

平衡訓(xùn)練組訓(xùn)練內(nèi)容包括: ① 上述踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練; ② Pro-Kin覺反饋平衡儀訓(xùn)練：采用動(dòng)態(tài)訓(xùn)練方式，患足站立在平衡板上，踝關(guān)節(jié)對(duì)準(zhǔn)中心，第二足趾對(duì)準(zhǔn)A1，足跟對(duì)準(zhǔn)A5，選擇康復(fù)描跡處方，前后7.5°, 左右5°, 上斜5°, 下斜5°, 每個(gè)方向運(yùn)動(dòng)5 min。

2組患者在康復(fù)訓(xùn)練前、后均進(jìn)行本體感覺、平衡功能和步行能力測(cè)試。正式測(cè)試前，允許患者練習(xí)1～2次，以確?；颊呃斫庹麄€(gè)測(cè)試過程，所有測(cè)試均由同一不知分組情況的資深治療師完成。

本體感覺測(cè)試：定性檢查，包括位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和振動(dòng)覺。平衡功能測(cè)試: ① Berg量表(BBS)：評(píng)定項(xiàng)目包括第1項(xiàng)：坐到站，第2項(xiàng)：無支撐站立，第3項(xiàng)：無靠背的坐位，第4項(xiàng)：站立到坐，第5項(xiàng)：轉(zhuǎn)移，第6項(xiàng)：閉眼無支撐下站立，第7項(xiàng)：雙腳并攏無支撐站立、第8項(xiàng)：站立下向前伸手，第9項(xiàng)：站立時(shí)從地板上撿起物體，第10項(xiàng)：站立時(shí)轉(zhuǎn)頭向后看、第 11項(xiàng)：360°轉(zhuǎn)身、第12項(xiàng)：站立時(shí)交替抬腿置于小矮凳上，第 13項(xiàng)：兩腳前后站立，第14項(xiàng)：單腳站立 14個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目最低得分為0分，最高為4分，滿分56分。得分越高表明平衡功能越好，得分<40分，有跌倒危險(xiǎn); ② 平衡儀：采用Pro-Kin平衡測(cè)試儀(意大利Tecnobody公司，型號(hào)PK254)，測(cè)量在睜眼雙足站立情況下的多方向的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定指數(shù)，包括前后軸穩(wěn)定指數(shù)：重心在前后軸向移動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性；左右軸穩(wěn)定指數(shù)：重心在左右軸向移動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性; A2～A6穩(wěn)定指數(shù)：重心在A2～A6軸向移動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性; A4～A8穩(wěn)定指數(shù)：重心在A4～A8軸向移動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性；圓周穩(wěn)定性指數(shù)：重心在圓周上移動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性。所有穩(wěn)定指數(shù)，數(shù)值越大說明平衡功能越好。

步行能力測(cè)試：采用Tinnetti量表，包括第1項(xiàng)：起步；第2項(xiàng)：雙腳抬腳高度；第3項(xiàng)：雙腳步長；第4項(xiàng)：步態(tài)對(duì)稱性；第5項(xiàng)：步伐連續(xù)性；第6項(xiàng)：走路路徑(3 m長)；第7項(xiàng)：軀干穩(wěn)定；第8項(xiàng)：步寬。其中2、3、6、7項(xiàng)滿分2分，其余項(xiàng)1分，滿分12分。得分越高，說明步行能力越好。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，2組的BBS量表評(píng)分無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)后，2組的BBS量表評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)。平衡訓(xùn)練組干預(yù)后的BBS量表評(píng)分較對(duì)照組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，2組的Tinnetti量表評(píng)分無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)后，2組的Tinnetti量表評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)。平衡訓(xùn)練組干預(yù)后的Tinnetti量表評(píng)分較對(duì)照組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組平衡、步行能力干預(yù)前、干預(yù)后的結(jié)果比較

與干預(yù)前比較，*P<0.05; 與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P<0.05。

3 討 論

現(xiàn)階段國內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練大致集中在以下兩個(gè)方面：一是踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練；二是踝關(guān)節(jié)相關(guān)肌群肌力的訓(xùn)練。這兩點(diǎn)可起到促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕腫脹，增加肌力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，一定程度保留踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等作用[1]。然而因踝關(guān)節(jié)周圍組織中存在大量本體感受器，尤其是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中有大量豐富的本體感受器[2]這種特殊生理結(jié)構(gòu)決定其損傷后常伴有不同程度的本體感覺障礙。本體感覺亦是現(xiàn)今公認(rèn)的影響關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性的重要因素之一。國內(nèi)外大量研究[3-4]表明，四肢關(guān)節(jié)在損傷或疲勞時(shí)，本體感覺反饋減退，神經(jīng)肌肉的控制減弱，使關(guān)節(jié)周圍肌肉力量不平衡和功能性關(guān)節(jié)不穩(wěn)，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)微損傷和二次損傷。此外，因平衡功能是決定患者步行能力的重要因素之一。故踝關(guān)節(jié)損傷后，實(shí)施系統(tǒng)、全面、合理的康復(fù)訓(xùn)練可使踝關(guān)節(jié)功能障礙降到最低限度，而傳統(tǒng)治療往往忽視了本體感覺、平衡功能和步行能力的恢復(fù)性訓(xùn)練。

視覺反饋平衡訓(xùn)練是近年來提出的一種全新的生物學(xué)理念。目前關(guān)于采用視覺反饋平衡訓(xùn)練治療平衡功能障礙的臨床報(bào)道逐年增多，且多用于腦卒中、骨關(guān)節(jié)等多種疾病引起的平衡障礙。本研究平衡測(cè)試主要指標(biāo)為站立位睜眼狀態(tài)下人體重心運(yùn)動(dòng)軌跡長度和外周面積量化反應(yīng)了受試者的平衡能力在平衡訓(xùn)練中利用設(shè)備進(jìn)行多軸向位置感覺運(yùn)動(dòng)感覺訓(xùn)練，同時(shí)儀器顯示器可以顯示即時(shí)重心移動(dòng)軌跡,有利于患者進(jìn)行視覺反饋，提高訓(xùn)練效果[5]其次，Begr量表是通過觀察患者活動(dòng)時(shí)的表現(xiàn)來評(píng)估其平衡能力和跌倒風(fēng)險(xiǎn),此量表在國內(nèi)外應(yīng)用非常廣泛,具有較高的信度效度及靈敏度[6]。

通過Pro-Kin視覺反饋平衡訓(xùn)練儀對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者患側(cè)下肢負(fù)重量的可控性增加，對(duì)骨折端產(chǎn)生一定的應(yīng)力可加速骨折的愈合，同時(shí)逐步恢復(fù)患者的平衡及功能性行走能力。本研究對(duì)照組和平衡訓(xùn)練組患者均進(jìn)行合理、系統(tǒng)的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，但平衡訓(xùn)練組適時(shí)應(yīng)用Pro-Kin視覺反饋平衡訓(xùn)練進(jìn)行視覺反饋本體感覺平衡協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組的BBS量表評(píng)分和Tinnetti量表評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05), 即經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后兩組患者的平衡功能和步行能力均較治療前獲得明顯改善。

[1] 許琳, 王虎. 術(shù)后被動(dòng)持續(xù)運(yùn)動(dòng)在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014,29(4): 406.

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