楊田如

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215002)

開腹全子宮切除術(shù)筋膜內(nèi)較筋膜外有明顯的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中需要分離的組織少，不直接切斷骶、主韌帶，術(shù)中出血少，損傷小，沒(méi)有明顯改變陰道長(zhǎng)度，術(shù)后對(duì)盆底的影響也小[1]。婦科腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等特點(diǎn)，受到醫(yī)生及患者的青睞[2]。如果能在腹腔鏡下完成筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，可能發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)。近3年來(lái)，本組開展了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前評(píng)估，分成改良的腹腔鏡下筋膜內(nèi)組和腹腔鏡下筋膜外組，比較二者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2014年1月共收治腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者130例，根據(jù)術(shù)前評(píng)估，單純子宮良性病變80例(如子宮肌瘤、子宮肌腺癥等)，可能的惡性子宮病變50例(如術(shù)前子宮內(nèi)膜或?qū)m頸的癌前病變，術(shù)后診斷有可能早期子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸癌的可能)，對(duì)單純性良性子宮病變行改良的腹腔鏡下筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，對(duì)可能的子宮惡性病變行腹腔鏡下筋膜外全子宮切除術(shù)。2組患者術(shù)前一般情況比較無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

1.2 方法

2組術(shù)前常規(guī)陰道準(zhǔn)備，常規(guī)消毒皮膚、外陰、陰道，留置導(dǎo)尿管，均采用全身麻醉。手術(shù)器械：腹腔鏡(olympus), 集束血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)(美國(guó)valleylab)，舉宮器(浙江杭州康基)。取改良的膀胱截石位，臀部探出床緣約10～15 cm, 下肢適當(dāng)外展和上抬，大腿間夾角約呈90°～110°，下肢與床夾角呈30°。選擇并正確安放型號(hào)適當(dāng)?shù)呐e宮器，使宮腔內(nèi)的操作桿抵達(dá)宮底部。設(shè)定腹腔內(nèi)壓力為13 mmHg,人工氣腹后根據(jù)子宮體的大小，置鏡穿刺口可選擇在臍與劍突連線的適當(dāng)位置，使物鏡距離宮底不少于6 mm，第2、3主操作孔選擇下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的位置，第4操作孔選擇在臍水平、左腹直肌外側(cè)緣。手術(shù)方法: ① 處理附件及圓韌帶; Ligasure，凝切輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、圓韌帶，附件切除者，待子宮切除結(jié)束后，把附件拉向腹腔中央，再用Ligasure凝切骨盆漏斗韌帶; ② 處理子宮血管；打開膀胱腹膜返折并下推膀胱，打開闊韌帶前后葉腹膜達(dá)子宮骶韌帶附著處，鈍、銳性分離宮旁組織，充分顯露子宮血管上行支，Ligasure在子宮峽部上方鉗夾上行支，電凝切斷; ③ 骶、主韌帶的處理；筋膜外組，貼近子宮凝切子宮骶、主韌帶，筋膜內(nèi)組不需處理子宮骶、主韌帶; ④ 橫斷陰道穹窿；筋膜外組，舉宮桿暴露陰道穹窿，單極電鉤環(huán)形切開，經(jīng)陰道取出宮體，鏡下縫合陰道殘端。改良的筋膜內(nèi)組，上舉子宮單極電鉤，沿著子宮骶韌帶附著處，開始凝切，不斷上舉子宮，螺旋形、脫袖式，環(huán)切陰道穹窿，經(jīng)陰道取出宮體，鏡下縫合陰道殘端; ⑤ 術(shù)畢，沖洗盆腔，檢查各殘端，止血，觀察兩側(cè)輸尿管蠕動(dòng)，正常無(wú)擴(kuò)張，常規(guī)放置盆腔引流管1根。

表1 2組患者一般情況比較

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間：從皮膚切開到皮膚縫合結(jié)束；術(shù)中出血量：采用輔料稱重法和量杯測(cè)量法；術(shù)后病率：指術(shù)后24 h連續(xù)2次，相隔4 h測(cè)量體溫超過(guò)38 ℃; 術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2組手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥比較見(jiàn)表2。2組術(shù)后情況比較見(jiàn)表3。術(shù)后病理結(jié)果，改良的腹腔鏡下筋膜內(nèi)組55 例子宮平滑肌瘤，25例子宮腺肌癥；筋膜外組20例腺囊型增生過(guò)長(zhǎng)，10例腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)，5例不典型增生, 15例CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥比較

表3 2組術(shù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

經(jīng)典的腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)是在腹腔鏡下離斷雙側(cè)附件及圓韌帶，經(jīng)特殊器械(子宮旋切器)旋切子宮頸管組織后，粉碎子宮體而完成手術(shù)，其具有筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，保留了子宮主韌帶、子宮骶韌帶及宮頸筋膜，保持陰道和盆底結(jié)構(gòu)的完整性，維持盆底支撐作用，對(duì)性生活影響小，可有效預(yù)防術(shù)后陰道壁松弛和脫垂的發(fā)生；完全切除宮頸管移行帶、宮頸糜爛面，避免了宮頸殘端癌和肌瘤的發(fā)生；在宮頸筋膜內(nèi)處理宮頸周圍組織，減少對(duì)膀胱、輸尿管、直腸、盆底神經(jīng)及血管的損傷，使術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，有利于術(shù)后恢復(fù)[3]。但經(jīng)典的腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)在臨床實(shí)踐中，如果旋切器的尺寸較小，則有可能會(huì)遺留部分頸管內(nèi)膜，達(dá)不到防止宮頸殘端癌發(fā)生的目的。如果旋切器的尺寸較大，則可能會(huì)傷及周圍器官如直腸、膀胱，甚至輸尿管。黃潔等報(bào)道，經(jīng)典的腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.08%, 主要是套扎圈滑脫出血，膀胱、子宮動(dòng)脈損傷，陰道出血，宮頸潴留囊腫等。盡管有手術(shù)時(shí)間短、出血少、排氣早等優(yōu)點(diǎn)，但由于較高的并發(fā)癥，操作相對(duì)較多，而且目前鏡下處理子宮動(dòng)脈并不困難，所以選擇此類術(shù)式已較少[3-4]。作者在開腹筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上，利用經(jīng)典的腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)理念，摸索腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的術(shù)式改良，腹腔鏡下改良的筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，處理兩側(cè)附件及圓韌帶，下推膀胱，同經(jīng)典的腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)；處理子宮血管，不用套扎器，在子宮峽部稍加分離，顯露子宮血管，凝切；不需單獨(dú)處理主、骶韌帶，只需通過(guò)舉宮器上舉子宮，單極電鉤，沿著子宮骶韌帶附著處，開始凝切，不斷上舉子宮，螺旋形、脫袖式，環(huán)切陰道穹窿，經(jīng)陰道取出子宮，省略了用粉碎器在盆腔內(nèi)粉碎子宮體的過(guò)程。改良后的術(shù)式保留了經(jīng)典的優(yōu)勢(shì)，避免了經(jīng)典的不足，同時(shí)避免了筋膜外全子宮切除術(shù)中需單獨(dú)處理主、骶韌帶的缺點(diǎn)。

適應(yīng)證的掌握：改良的腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，主要包括子宮肌瘤、子宮腺肌病等，手術(shù)指征為子宮增大不超過(guò)妊娠3個(gè)月為宜，或瘤體直徑小于8 cm, 子宮活動(dòng)度良好，無(wú)嚴(yán)重盆腔粘連。術(shù)前最好能排除子宮的惡性病變。子宮血管的處理：在腹腔鏡下處理子宮血管，首先需顯露清楚，其次凝切需遠(yuǎn)離周邊組織，防止熱損傷，再次凝固帶長(zhǎng)度約1 cm, 耐心，防止切斷子宮血管時(shí)因凝固不徹底而出血，污染術(shù)野，甚至熱損傷輸尿管或膀胱，形成術(shù)后輸尿管陰道瘺或膀胱陰道瘺。本研究中，改良的腹腔鏡下筋膜內(nèi)組55例子宮平滑肌瘤, 25例子宮腺肌癥；筋膜外組20例腺囊型增生過(guò)長(zhǎng), 10例腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng), 5例不典型增生, 15例CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

[1] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 167.

[2] Lethaby, Mukhopadhay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynecological londitions[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 18(4): CD004993.

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[4] 黃潔, 李光儀, 廖敏. 超聲刀腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2001, 1(2): 92.