林 華, 鄭瑞強, 吳曉燕, 於江泉, 邵 俊, 王海霞

(揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 江蘇 揚州, 225001)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是重癥患者最常見的醫(yī)院感染性疾病，其發(fā)生率為9%～70%，病死率高達20%～71%[1-2], 而老年機械通氣患者的VAP發(fā)生率和病死率較高。降鈣素原(PCT)作為全身性細菌感染的一種新型的生物標志物，在診斷細菌感染方面具有較高的敏感性和特異性[3],且血清PCT水平與感染的嚴重程度及預后密切相關(guān)[4], 有研究[5-6]表明根據(jù)PCT水平變化能指導呼吸道感染抗生素的使用。本研究探討血清PCT指導老年VAP患者抗生素治療的作用，報告如下。

1 資料與方法

選擇2012年11月—2014年5月本院ICU連續(xù)收治年齡≥65歲VAP患者122例作為研究對象，排除標準: ① 開始研究時即有明確的肺部感染或其他部位感染者; ② 機械通氣期間繼發(fā)肺外器官感染者; ③ 甲狀腺癌、肺癌患者；隨機分為常規(guī)治療組和PCT指導治療組,常規(guī)治療組由醫(yī)師按照患者的臨床癥狀、血象、胸片檢查、痰培養(yǎng)等指標決定抗生素治療方案，PCT指導治療組則在使用抗生素前(基線值)、72 h后每日監(jiān)測患者的血清PCT水平,按照血清PCT水平?jīng)Q定是否停用抗生素，在血清PCT>0.25 ng/mL時，繼續(xù)抗生素治療, PCT<0.25 ng/mL時或與基線值比較PCT下降80%以上，停用抗生素[7]。

VAP組納入患者均符合Hunter診斷標準: ① 體溫升高>38.5 ℃; ② 血WBC升高(>10×109/L); ③ 胸部X線片提示肺部出現(xiàn)新的浸潤性病灶; ④ 呼吸道存在大量膿性分泌物; ⑤ 氣管深部痰培養(yǎng)有致病菌生長。滿足以上任意5個條件中的4個即可診斷為VAP[8]。

收集研究對象的年齡、性別等一般資料，所有患者均在入院24 h內(nèi)完成急性生理學與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分。記錄2組患者的抗生素使用時間、抗生素費用、ICU住院時間、住院費用、28 d病死率、臨床有效率。PCT 檢測采用深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程有限公司的邁格(MAGLUMI)全自動化學發(fā)光測定儀, 采用化學發(fā)光法測定。

2 結(jié) 果

常規(guī)治療組患者122例,其中男69例,女53例, 年齡(68.1±10.4)歲; PCT指導治療組122例,其中男71例,女51例,年齡(67.3±11.3)歲,2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。常規(guī)治療組和PCT指導治療組的APACHEⅡ評分分別為(26.05±2.92)和(26.47±5.04), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。2組患者在28 d病死率、臨床有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), PCT指導治療組在抗生素使用時間、抗生素費用、ICU住院時間、住院費用均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者相關(guān)臨床指標比較

與常規(guī)治療組比較，*P<0.05。

3 討 論

機械通氣治療是呼吸衰竭患者的重要治療措施，可以給予患者呼吸支持，但治療過程中可能會并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎，病死率較高,而老年機械通氣患者因為基礎(chǔ)病較多、免疫功能低下，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和病死率更高，需要采取積極的措施來實施預防和治療。VAP的預防有完整的集束化預防措施，而VAP的治療包含遵循適應(yīng)證以及個體化的療程。每個醫(yī)師在VAP治療中對于抗菌藥物的選擇、調(diào)整、療程把握可能各有經(jīng)驗，而這種經(jīng)驗性的治療有時可能會帶來不良反應(yīng)[9]。不恰當?shù)闹委煵粌H缺乏針對性，還會導致細菌耐藥性增加，帶來不利的治療效果，同時還會增加患者的治療時間和治療經(jīng)濟代價，所以只有準確把握抗生素使用的適應(yīng)證及療程,才能避免不必要的治療,從而防止不良反應(yīng)的發(fā)生率上升[10]。很多醫(yī)師按照患者的臨床癥狀以及血象、胸片、痰培養(yǎng)等一些檢查指標來決定抗生素治療方案，而老年VAP患者因為機體免疫力較弱，反應(yīng)性差，臨床癥狀及血象等表現(xiàn)可能不甚敏感，而痰培養(yǎng)陽性結(jié)果又可能帶來細菌感染還是定植判斷的困難，以上的這些情況可能會導致醫(yī)師對抗生素治療方案把握上的偏差，所以需要對于細菌感染敏感、準確、不受其他因素影響的標志物來指導對老年VAP患者的治療。 降鈣素原是無激素活性的CT前肽物質(zhì)，是由116個氨基酸組成、分子質(zhì)量為13 000的糖蛋白，在血液中的半衰期為25～30 h，正常情況下PCT由甲狀腺的髓質(zhì)細胞分泌，不會釋放入周圍循環(huán)血中，穩(wěn)定性好，不會降解為有激素樣活性的降鈣素，在人體水平極低[11]。細菌內(nèi)毒素是其誘導的主要刺激劑。在嚴重感染伴有全身炎癥反應(yīng)時，其血清水平明顯上升，且水平與感染的嚴重程度呈正相關(guān)[12-13], PCT具有早期快速診斷、區(qū)分是否系細菌感染以及提供對病情預后判斷的作用。

本研究結(jié)果顯示，對于老年VAP患者在PCT指導抗生素使用中，在28 d病死率、臨床有效率差異無統(tǒng)計學意義，而抗生素使用時間、抗生素費用、ICU住院時間、住院費用均可降低，這與國外對于PCT指導老年慢性阻塞性肺病合并感染的患者治療的研究結(jié)果相似[14-15]。所以根據(jù)老年VAP患者的特點，PCT是抗感染治療過程較好的一項指導參數(shù)，監(jiān)測血清PCT變化可用于指導老年VAP患者抗生素使用。

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