虞舜+汪受傳+韓新民+趙霞

南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023

摘要：本文系統(tǒng)回顧了目前我國中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的唯一的循證性中醫(yī)診療指南——《中醫(yī)兒科常見病診療指南》的研制工作背景、研究方法及歷史過程。

關鍵詞：《中醫(yī)兒科常見病診療指南》；循證性指南；文獻研究；專家問卷調查；專家會議；中醫(yī)藥標準；歷史

doi: 10.3969/j.issn.2095-5707.2014.04.006

A Review on Research Development of Guidelines for Diagnosis and Treatment of Common Pediatric Diseases in Chinese Medicine

Yu Shun, Wang Shouchuan, Han Xinmin, Zhao Xia

(Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing Jiangsu 210023, China)

Abstract: This article systematically reviewed the research background, research methods and historical process of Guidelines for Diagnosis and Treatment of Common Pediatric Diseases in Chinese Medicine, the only evidence-based traditional Chinese medicine guidelines for diagnosis and treatment released by China Association of Chinese Medicine at present.

Key words: Guidelines for Diagnosis and Treatment of Common Pediatric Diseases in Chinese Medicine; evidence-based guidelines; literature research; questionnaire for experts; expert conference; traditional Chinese medicine standard; history

2012年7月14日，中華中醫(yī)藥學會在北京召開中醫(yī)常見病診療指南系列標準發(fā)布會。中醫(yī)的外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、肛腸科、骨傷科共8個臨床?？?29項標準正式發(fā)布。截至目前，中華中醫(yī)藥學會已發(fā)布了11個臨床專業(yè)397個病種的標準，初步形成了中醫(yī)常見病臨床診療技術規(guī)范體系?！吨嗅t(yī)兒科常見病診療指南》包含40個病種指南，是目前中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的系列診療指南中唯一的循證性中醫(yī)診療指南。

1工作背景

2006年7月13日，國家中醫(yī)藥管理局制定并發(fā)布了《中醫(yī)藥標準化發(fā)展規(guī)劃（2006－2010年）》，指出中醫(yī)藥標準化是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要技術支撐，對于促進中醫(yī)藥學術發(fā)展，提高中醫(yī)藥臨床療效，規(guī)范行業(yè)管理，推進依法行政，推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化，加

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標準化項目（ZYYS-2009[0004]-1，ZYYS-2009[0004]-2，ZYYS- 2009[0004]-9，ZYYS-2011[0002]）

第一作者：虞舜，研究員，研究方向：中醫(yī)藥文獻研究，中醫(yī)藥信息學研究，中醫(yī)藥標準化研究。E-mail: yushun6336@163.com

快中醫(yī)藥走向世界具有十分重要的意義。該規(guī)劃提出了3項主要任務，即：加強中醫(yī)藥標準體系建設，加強中醫(yī)藥國際標準化工作，加強中醫(yī)藥標準化基礎工作。

“《中醫(yī)兒科常見病診療指南》研究”2006年由國家中醫(yī)藥管理局立項，中華中醫(yī)藥學會兒科分會組織實施，南京中醫(yī)藥大學為項目負責單位，汪受傳先生為項目負責人，南京中醫(yī)藥大學、上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學、廣西中醫(yī)學院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、中國人民解放軍空軍總醫(yī)院、中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、江蘇省鹽城市中醫(yī)院、河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、復旦大學附屬兒科醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院等12家單位組成的40個課題組參與研究，為國家中醫(yī)藥管理局標準化項目。該項目自2006年啟動，先后歷經4年，制定了兒科40個常見疾病的中醫(yī)診療指南。

《中醫(yī)兒科常見病診療指南》的研制要求是：能夠為行業(yè)內實際應用，能被行業(yè)外廣泛接受和認可，并與國際診療指南接軌。

2研究方法

項目組在廣泛調查研究的基礎上，確定了《中醫(yī)兒科常見病診療指南》的研究方法為綜合采用文獻研究、德爾菲法（Delphi法）問卷調查、專家研討會相結合的循證醫(yī)學指南研制方法，以制定各病種的診療指南。

項目負責人確定40個病種（研究課題），并根據工作基礎，遴選各病種指南研制課題負責人；由各課題負責人負責成立各病種指南研制課題組。項目組撰寫各類樣稿，分發(fā)各課題組，并編撰《中醫(yī)兒科常見病診療指南工作通訊》，統(tǒng)一方法，統(tǒng)一要求，統(tǒng)一進度，保證質量。

2.1廣泛調查

在工作之初以及工作過程中，我們對國內外的各種診療指南作了多方面的調查，重點是：①診療指南的發(fā)展趨勢；②診療指南的研制方法；③現(xiàn)行各種指南的優(yōu)缺點；④診療指南的相關技術要求。

通過研究，我們認為研制循證醫(yī)學指南是目前國際醫(yī)學界的發(fā)展方向和主要趨勢。盡管中醫(yī)期刊文獻或臨床研究報告發(fā)表的實際情況是符合循證醫(yī)學要求的、撰稿質量高的論文少，但因為循證醫(yī)學指南是與國際接軌的、被行業(yè)內普遍認可的，因此，我們決定研制循證指南。

為摸索經驗，項目組于2006年起首先研制了流行性腮腺炎、小兒肺炎喘嗽、小兒哮喘、小兒泄瀉、小兒支氣管炎、小兒反復呼吸道感染、小兒感冒等7個病種的基于專家共識的中醫(yī)診療指南，于2008年起，在《中醫(yī)兒科雜志》上發(fā)表，征求各方面意見。在廣泛聽取意見的基礎上，于2009年起，開始研制基于專家共識的循證醫(yī)學指南。

在研制循證指南的過程中，我們以“能夠為行業(yè)內實際應用”為原則，力求研制方法易于為各課題組掌握、研究結果易于為臨床醫(yī)生理解，反復分析比較國內外已發(fā)表的各種指南，選擇合適的相關量表和測度工具。

2.2文獻研究

文獻是知識的載體。只有在充分搜集、整理、研究與主題相關的文獻資料的基礎上，才能對診療指南相關病種當前的診斷和治療有一個全面、清晰的認識，才能了解該病種診斷和治療的最新進展，才能制定出具有臨床指導意義的指南。在循證指南中，各等級的證據均來自文獻報道。

同時，集中各類文獻中的研究成果，又是形成德爾菲法專家問卷的基礎，舉凡答卷專家的遴選、專家調查問卷的設計、專家調查問卷的內容設定等皆需通過文獻研究確定。因此，文獻研究是診療指南必不可少的研究方法。在文獻研究中，我們主要做了文獻檢索、文獻綜述、文獻評價方法的確定等3個方面的工作。

2.2.1文獻檢索即利用檢索工具，采取人工檢索和計算機檢索相結合的方法查詢相關文獻。所檢索的文獻類型不只限于期刊，還包括圖書、報紙，以及教材、學位論文、會議文獻、專利文獻、科技報告、政府出版物、標準文獻、產品資料和其他文獻，匯集本病的中西醫(yī)診斷、中醫(yī)治療的資料。系統(tǒng)全面地查找、研究與主題相關的中醫(yī)、西醫(yī)的診斷方法與診斷標準，以及中醫(yī)關于研究主題的基本論述、疾病證候學研究、辨證研究、治法研究、方藥研究以及現(xiàn)代中藥成藥制劑研究等相關資料。

2.2.2文獻綜述檢索獲得相應文獻后，項目組要求各課題組整理資料，撰寫文獻總結報告（綜述），提交項目組。綜述分傳統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述兩種，視檢索所得確定。

2.2.2.1傳統(tǒng)綜述項目組要求各課題組既要重視高質量的隨機對照試驗的臨床報告，也要重視專家個案報道，對所搜集到的文獻資料中關于40種兒科常見病的中醫(yī)診斷標準、治療方案逐項進行分析，匯總證型、證候、病因病機、選方及用藥的各家認識，形成文獻總結報告提交項目組。

2.2.2.2系統(tǒng)綜述又稱“系統(tǒng)評價”，是指在系統(tǒng)收集相關文獻基礎上，依據臨床流行病學的原則和方法，對相關文獻進行篩選、評價，對符合標準的文獻進行定性和定量分析。其中定量分析，又稱Meta分析、薈萃分析，是指對同一問題的多個獨立研究的結果，進行定量合并分析，以綜合評價對該問題的各項研究。

2.2.3文獻評價對檢索所得文獻進行質量評價。評價標準的選擇，以易用、通行為主。課題組采用Jadad評分量表（Jadad scale，又稱為Jadad評分或牛津評分系統(tǒng)），同時參照2007年中國循證醫(yī)學中心制定的“中醫(yī)藥臨床隨機對照試驗報告規(guī)范（征求意見稿）”[1]對文獻進行質量評價。選擇規(guī)范的、相對高質量的文獻作為指南的證據。

2.3Delphi法問卷調查

Delphi法，中文譯為德爾菲法或特爾菲法，我國稱之為專家評分法或專家咨詢法，是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據專家的綜合意見，對評價對象作出評價的一種定量與定性相結合的預測、評價方法。

在GB/T 20000《標準化工作指南》中，關于“標準”的定義是：“標準standard為了在一定范圍內獲得最佳秩序，經協(xié)商一致制定并由公認機構批準，共同使用的和重復使用的一種規(guī)范性文件。”所謂“協(xié)商一致”即凝聚共識。德爾菲法即是凝聚共識的有效方法之一。

2.3.1專家的遴選根據德爾菲法的原則和特點，在專家遴選時要充分考慮到指南涉及的研究主題和專家的特長，既要選擇在該疾病領域的權威專家，還要選擇各個層次的臨床醫(yī)師、診斷學專家、從事基礎方面研究的專家、保健學專家、中醫(yī)傳統(tǒng)療法的專家、文獻研究工作者等諸多方面的專家，可以對指南提出全面的意見和建議。本項目要求各課題組根據文獻調查及平日學術交流了解，選擇擅長本課題病種的、中醫(yī)兒科醫(yī)生為主的、包括中醫(yī)文獻研究學者在內的高級職稱專家作咨詢，每課題一、二輪問卷返回卷人數至少在30人以上，三輪問卷返回卷人數在4人以上。

2.3.2專家調查問卷的制定中醫(yī)診療指南的專家調查問卷應依據德爾菲法的基本原則和特點，同時也要根據中醫(yī)學的特點制定。第一輪專家調查問卷的制定，采用文獻回顧進行參評因子的初選和對專家進行開放性詢問相結合的方法進行，即在文獻研究的基礎上提出中醫(yī)診療指南的參評因子，同時要求專家對初選參評因子發(fā)表意見，做出修改并提出自己的見解。以后的幾輪調查問卷中主要采用客觀評分和專家提出書面具體意見和建議相結合的方式進行。

2.3.3專家調查問卷結果的統(tǒng)計分析根據德爾菲法的原則，對專家調查問卷結果進行統(tǒng)計分析，主要包括兩個方面：一方面是對參加該研究主題評價、預測的專家的水平與結果的可信度和可靠程度的評估，主要包括專家的性別、年齡、學歷、專業(yè)、職稱、工作年限等個人特征進行描述性的分析；另一方面主要是專家對研究主題各評價指標的統(tǒng)計分析，一般采用賦值法。常用的統(tǒng)計指標包括頻數、均數、等級和、標準差、不重要百分比、變異系數等。

德爾菲法關于專家對研究主題各指標的調查結果的分析包括：專家積極系數、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調程度、專家權威程度等4個方面。專家積極系數，即專家調查問卷的回收率，其數值說明專家對該研究主題的關心程度。專家意見集中程度，主要包括均數、等級和、不重要百分比。專家意見集中程度與均數、等級和成正比，與不重要百分比呈反比。專家意見協(xié)調程度，主要通過變異系數體現(xiàn)。通過變異系數的計算可以判斷專家對研究主題各指標的評價是否存在較大的分歧。專家權威程度則通過專家自我評價進行評估，主要包括專家對研究主題各指標做出評價的依據和專家對研究主題的熟知程度。

3循證指南的制定

循證性臨床實踐指南是循證醫(yī)學思想在醫(yī)學臨床實踐中的具體運用，是建立在文獻證據基礎上的臨床指南，也是國外指南制定的主要模式。

循證性臨床實踐指南的制定步驟主要包括：①明確制定臨床指南目的和意義；②成立專門的指南制定小組；③證據的檢索與篩選和推薦建議的形成；④指南的起草；⑤咨詢和同行評價；⑥周期性的回顧和更新。

3.1證據的分級與質量評價

在文獻研究和德爾菲法指導下，在對專家調查問卷結果分析的基礎上形成指南的大體框架，在初期文獻研究中檢索與指南內容相關的證據文獻，對于搜集到的文獻進行證據分級處理，并對證據文獻中的隨機對照臨床研究等進行質量評價。

3.1.1證據的分級證據的分級對指南的科學性和實用性具有重要意義，它是形成指南臨床處理措施即推薦建議級別的依據，同時也是指導臨床醫(yī)生使用指南的依據?！吨嗅t(yī)兒科常見病診療指南》研究中，經過反復比較，根據易用性、通行性的原則，采用了當時國內診療指南采用較多的分級標準，即國際感染論壇在2005年提出“Delphi分級系統(tǒng)標準”，該標準對證據的分級科學合理，且較為簡單、易于操作。

“Delphi分級系統(tǒng)標準”證據分級的具體內容如下。Ⅰ級：大樣本，隨機研究，結果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低；Ⅱ級：小樣本，隨機研究，結果不確定，假陽性和（或）假陰性的錯誤較高；Ⅲ級：非隨機，同期對照研究；Ⅳ級：非隨機，歷史對照和專家意見；Ⅴ級：病例報道，非對照研究和專家意見。

《中醫(yī)兒科常見病診療指南》依據專家座談會意見及對中醫(yī)臨床中傳統(tǒng)與現(xiàn)代實際情況的認識，對“Delphi分級系統(tǒng)標準”作了相應修改。Ⅰ級：大樣本，隨機研究，結果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低；Ⅱ級：小樣本，隨機研究，結果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤較高；Ⅲ級：非隨機，同期對照研究和古今中醫(yī)專家共識；Ⅳ級：非隨機，歷史對照和當代中醫(yī)專家共識；Ⅴ級：病例報道，非對照研究和專家意見。

大樣本、小樣本定義分別如下。大樣本：≥100例的高質量的單篇隨機對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。小樣本：＜100例的高質量的單篇隨機對照試驗報道。大、小樣本的定義參考王家良主編的《臨床流行病學——臨床科研設計、測量與評價》而制定[2]。

古今中醫(yī)專家共識指古代醫(yī)籍記載，歷代沿用至今，當代專家調查意見達成共識者。當代中醫(yī)專家共識指當代專家調查意見達成共識者。專家意見指個別專家意見。

3.1.2指南推薦建議的形成國內外各種指南采用的推薦建議標準不統(tǒng)一。指南推薦建議的形成主要依據文獻證據的分級和隨機對照性證據的質量評價結果?！吨嗅t(yī)兒科常見病診療指南》研究中采用了“Delphi分級系統(tǒng)標準”所闡述的推薦建議分級，推薦級別（或推薦強度）分為A、B、C、D、E五級。A：至少有2項Ⅰ級研究結果支持；B：僅有1項Ⅰ級研究結果支持；C：僅有Ⅱ級研究結果支持；D：至少有1項Ⅲ級研究結果支持；E：僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持。推薦強度以A級為最高，并依次遞減。所謂推薦級別（或推薦強度）只是指文獻的支持程度，并不代表特別建議。顯然，依據修改后的證據分級法，古今一致的專家共識即為D級。

本指南工作中，在采用“Delphi分級系統(tǒng)標準”時，其研究課題中的Ⅰ級、Ⅱ級隨機對照試驗，依據Jadad量表評分，只采用質量在3分（包括3分）以上的文獻。如只有低于3分的文獻，則不作為隨機對照試驗采納，但可視情況作為同期對照研究、歷史對照研究、病例報道等采用。

3.2專家討論會與撰稿、定稿

本項目實施分3個階段進行。第一階段（2006－2007年）完成了小兒泄瀉、流行性腮腺炎中醫(yī)診療指南；第二階段（2007－2008年）完成了小兒感冒、小兒支氣管炎、小兒肺炎喘嗽、小兒哮喘、小兒反復呼吸道感染中醫(yī)診療指南；第三階段（2009－2010年）完成了手足口病、多發(fā)性抽動癥、腎病綜合征等33個兒科常見病的中醫(yī)診療指南。其間，每一階段開始前都召開了課題組工作會，明確任務和要求；初稿完成后，都召開1～2次專家論證會。流行性腮腺炎、小兒肺炎喘嗽、小兒哮喘、小兒泄瀉、小兒支氣管炎、小兒反復呼吸道感染、小兒感冒等7個病種專家討論會都在4次以上。

初稿形成后，項目組要求各課題組至少聘請4位以上熟悉本病種的專家進行審稿。在吸收專家意見后，形成指南修改稿。

2010年6月，中華中醫(yī)藥學會兒科分會及項目組在桂林組織審查專家組對各指南進行認真審查，主要是由課題組之外的專家對各病種指南修改稿進行論證、修改。在吸收專家討論會意見后，各課題組形成指南三稿，于2010年7月10日之前提交項目組，由項目組虞舜研究員合并諸病種，形成《中醫(yī)兒科常見病診療指南》，并進行體例統(tǒng)稿；最后由項目負責人汪受傳教授全面總審，從而形成指南定稿和送審稿。

4有關文獻工作的幾點體會

所謂循證指南，是指所有的診療措施都基于證據。而證據一般來源于文獻所載及專家意見，且專家意見也以文獻為主要載體。所以，文獻工作在循證性指南研制中有不可或缺的作用。

4.1文獻研究是中醫(yī)循證性診療指南研制的基礎

在GB/T 20000《標準化工作指南》中，關于“標準”的要求是：“標準宜以科學、技術和經驗的綜合成果為基礎，以促進最佳的共同效益為目的?！痹贕B/T 1.1－2009《標準化工作導則》中，強調標準應“充分考慮最新技術水平”。所謂“標準宜以科學、技術和經驗的綜合成果為基礎”，所謂“充分考慮最新技術水平”，充分揭示了文獻工作的價值所在。作為“知識的載體”，文獻的天然使命就是收載“科學、技術和經驗的綜合成果”。一切科學研究均要通過閱讀文獻以了解科學進展，積累研究基礎。在中醫(yī)循證性診療指南的研制過程中，尤其要重視作為中醫(yī)藥科學、技術和經驗的綜合成果載體的文獻，必須做好文獻研究工作。

4.2文獻研究是中醫(yī)循證性診療指南研制的重要方法

文獻既是標準的基礎，文獻工作即以“總結、提供科學、技術和經驗的綜合成果”為根本目的。為實現(xiàn)上述目的，在中醫(yī)藥標準研制過程中，必須要對文獻開展檢索、分類、匯編、評價等工作和研究。

以臨床指南為例，根據國際慣例，循證臨床診療指南中的高等級證據，均來自文獻報道的臨床隨機雙盲對照研究；即便是被視作低等級證據的非隨機研究，也來自文獻報道。而采集代表“綜合成果”、“最新技術水平”的報道，選擇符合中醫(yī)藥標準研制的文獻，必須在充分的文獻研究基礎上進行。文獻研究是中醫(yī)診療指南乃至其他各類標準研制的主要方法之一。

4.3文獻研究是中醫(yī)循證性診療指南研制過程的必由之路

中醫(yī)藥標準的研制工作正在向縱深發(fā)展，實踐過程中仍有很多問題需要面對，例如古代中醫(yī)文獻質量標準評價問題，個體化治療與標準化治療的關系處理問題等等。這些問題需要凝聚廣大 醫(yī)藥工作者的智慧，在實踐中不斷探索解決之道。而文獻研究，依舊是解決中醫(yī)循證性診療指南標準研制過程中一切問題的必由之路。

5小結

以上我們回顧了研制循證性《中醫(yī)兒科常見病診療指南》的歷史過程。在這個過程中我們全面分析了國內外現(xiàn)有指南的編撰技術，結合中國國情和中醫(yī)臨床實際情況，形成了《中醫(yī)兒科常見病診療指南》的編撰技術。實踐表明，該技術的實施符合我們提出的“不繁瑣、易掌握、適合以臨床醫(yī)生為主體的指南編撰者操作”的設想。我們認為，事物的發(fā)展都有一個從無到有、從簡單到復雜、從不完善到完善的過程，中醫(yī)循證性臨床實踐指南的研制也不例外。按照我們的技術路線，可以盡早提出中醫(yī)系列的循證性臨床實踐指南，盡管可能是不完善的，但可以引導臨床向循證性實踐方向發(fā)展，可以引導臨床實踐指南在實踐中完善。

參考文獻

[1]吳泰相，李幼平，卞兆祥，等.中醫(yī)藥臨床隨機對照試驗報告規(guī)范（征求意見稿）[J].中國循證醫(yī)學雜志,2007, 7(8):601-605.

[2]王家良.臨床流行病學——臨床科研設計、測量與評價[M]. 3版.上海：上?？茖W技術出版社,2009:244-245.

（收稿日期：2014-03-13，編輯：張華敏）