涂饒萍 林智平 吳一航

福建省立醫(yī)院醫(yī)保辦，福州，350001

2012年全國參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)的人數(shù)達8.05億，平均參合率約為98%，人均籌資達300元，最高支付限額逾6萬元。全國共有15億人次享受新農(nóng)合補償，參合患者住院自付費用占人均年收入的比重約為24%[1]。然而，要建立風(fēng)險分擔(dān)的，農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔(dān)較低的新農(nóng)合制度，仍然有不少問題有待解決。有效管理控制醫(yī)療費用是新農(nóng)合制度實行過程中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療保障制度普遍的難題。2013年《福建省衛(wèi)生廳、福建省財政廳關(guān)于加強2013年新農(nóng)合工作的意見》(閩衛(wèi)農(nóng)社〔2013〕41號)中指出福建省新農(nóng)合住院費用名義補償比例在60%左右(全省平均水平)，受各地籌資水平、藥品目錄等因素的影響，全省新農(nóng)合住院費用實際補償比例在30%-50%不等，與職工、居民醫(yī)保相比仍存在一定的差距。為了確保新農(nóng)合基金的平穩(wěn)運行，提高新農(nóng)合住院基金的利用率，落實好新農(nóng)合惠民政策，福建省某三甲醫(yī)院對新農(nóng)合住院費用進行管理控制。

1 某三甲醫(yī)院新農(nóng)合住院費用管理情況

1.1 新農(nóng)合住院費用管理措施

1.1.1 在醫(yī)囑界面對患者參保類別和藥品使用范圍、自付比例進行提示。醫(yī)生在開具有效長期醫(yī)囑時，自動進入監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)囑界面將提示該患者的參保類別以及藥品限用范圍、自付比例。如開具“胸腺肽α-1”，醫(yī)囑界面提示“限惡性腫瘤與重癥乙肝患者的住院治療”，同時顯示該患者的醫(yī)保類別及對應(yīng)的自付比例是多少。

1.1.2 對新農(nóng)合限用、目錄外藥品進行審批。嚴格執(zhí)行新農(nóng)合藥品目錄，對限用、目錄外藥品進行處方提示、限制操作等，將院內(nèi)用量較大、容易濫用的輔助藥品，按照病區(qū)進行控制，臨床各科室在使用該類藥品前要填寫專門的藥品審批，并經(jīng)過科室審核，交由醫(yī)保辦審批，從而最大限度地避免新農(nóng)合輔助藥品的濫用。①醫(yī)保辦在院內(nèi)網(wǎng)公布并設(shè)定需審批的藥品；在執(zhí)行審批時間點之后使用該藥的患者需作審批；在執(zhí)行審批時間點之前已使用該藥者無需作審批，仍可延續(xù)使用。②臨床醫(yī)囑遇到要使用“需審批”的藥品，出現(xiàn)“須填寫《新農(nóng)合部分藥品使用審批表》，審批后方可使用”的電腦提示，即審批之前無法進行該藥的電腦醫(yī)囑錄入，醫(yī)生填表獲審批后方可使用。③“緊急通道”的使用說明。若患者搶救確需使用某需審批的藥品時，臨床可啟用“緊急通道”，即醫(yī)生可進入“短期醫(yī)囑”，然后點擊電腦界面的“緊急通道”，確認后，即可從“短期醫(yī)囑”開藥(但長期醫(yī)囑仍不能使用)。次日仍須補辦審批手續(xù)。不符合搶救條件而開啟“緊急通道”者，視其為醫(yī)保違規(guī)。④藥品“暫停使用”的說明。在新農(nóng)合費用分析過程中，發(fā)現(xiàn)存在新農(nóng)合藥品使用異常(例如使用量特別大、使用過濫、與新農(nóng)合目錄不符等情況)，或住院醫(yī)保定額明顯超標(biāo)時，將對該藥啟用“暫停使用”。⑤根據(jù)新農(nóng)合住院運行情況，醫(yī)保辦可對“需審批”和“暫停使用”的藥品作取消“需審批”和“暫停使用”。

1.1.3 對大型儀器使用進行審批。新農(nóng)合患者住院，申請單項費用300元以上的大型檢查前，須填寫《新農(nóng)合參合人員超300元大型儀器檢查審批表》，一式二份報醫(yī)保辦審批，若遇急診等特殊情況應(yīng)及時補辦手續(xù)。

1.1.4 通過醫(yī)保報表系統(tǒng)對新農(nóng)合住院費用情況進行監(jiān)控。醫(yī)保辦定期公布新農(nóng)合住院指標(biāo)數(shù)據(jù)(包括人均醫(yī)療費、人均藥品費、人均材料費、人均住院天數(shù)、自費藥品金額、自費藥品金額占比等)。對超標(biāo)科室的控費情況進行重點分析，找出控費不良的原因，將相關(guān)情況告知科主任，限期整改，結(jié)合一系列獎懲措施規(guī)范臨床各科室的用藥行為。

1.2 2011-2012年新農(nóng)合住院費用情況分析

據(jù)該院2011年11月-2012年1月的新農(nóng)合住院費用數(shù)據(jù)，在全院人均醫(yī)療費排名前十的科室中，人均藥品費金額占人均醫(yī)療費總金額比例超過40%的科室有8個(其中有3個科室超過50%)。另外，全院自費藥品金額占人均醫(yī)療費總金額平均比重約為15.49%，在全院49個科室中，自費藥品金額占人均醫(yī)療費總金額比重超過20%的有7個，約占科室總數(shù)的14.29%。該項比重前五名的科室其值均超過25%。

通過管理控制措施的實施，該院在控制新農(nóng)合住院費用，特別是控制自費藥品金額方面取得了一定的成效。2012年4月-6月數(shù)據(jù)顯示，全院新農(nóng)合人均醫(yī)療費用下降了6%，自費藥品金額平均占比降為10.14%，實施費用管理以來，15區(qū)腫瘤外科、30區(qū)胃腸外科、37區(qū)腫瘤內(nèi)科等科室的自費藥品金額占比有了一定程度的下降。見表1。

表1 某三甲醫(yī)院四科室自費藥品金額占比 (%)

2 討論

2.1 某三甲醫(yī)院在新農(nóng)合住院費用管理實踐中存在問題及原因

通過以上分析可以得出，雖然該院采取了一定措施對新農(nóng)合住院用藥和費用進行監(jiān)控，但在實施中，由于科室、病種、住院天數(shù)、藥品種類以及新農(nóng)合政策變動等原因，某些住院人次多、病情嚴重、藥品比例高的科室的住院費用管理的效果還不太令人滿意，人均醫(yī)療費用、自費藥品金額占比的下降幅度比較小(如神經(jīng)外科等)，新農(nóng)合住院費用的管理效果不明顯。主要原因如下：

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合工作的重要性認識不夠。由于新農(nóng)合實行即時結(jié)算報銷的時間不長，因此，在初期，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合工作認識不夠，對新農(nóng)合病人提供的醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范。在工作檢查時發(fā)現(xiàn)被抽查醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合知識知曉率低，多數(shù)臨床醫(yī)護人員對新農(nóng)合政策、規(guī)范、制度、新農(nóng)合基本藥品目錄、診療項目不熟悉、不了解[2]，造成臨床醫(yī)生不良用藥習(xí)慣的延續(xù)，未仔細甄別新農(nóng)合與職工藥品目錄的種類不同，不注意控制目錄外藥品費用等問題。

2.1.2 實行單病種付費的收效不高。實行按單病種收費后，醫(yī)院只能按照病種費用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的價格收費。這將促進醫(yī)院建立健全成本核算體系，努力降低經(jīng)營成本，提高病案管理質(zhì)量，促進信息系統(tǒng)建設(shè)及醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理[3]。根據(jù)《關(guān)于擴大福建省農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍的通知》(閩衛(wèi)農(nóng)社〔2013〕57號)文件，2013年福建省在兒童先天性心臟病等8類重大疾病實行單病種付費的基礎(chǔ)上，將急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等9類病種納入農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍，使農(nóng)村居民新農(nóng)合重大疾病保障范圍擴大到17類。隨著保障病種范圍的擴大，新農(nóng)合的住院費用及自費藥品金額并未得到有效地控制。究其原因，一方面政策僅僅按病種來制定，沒有考慮到每個病種的疾病分型以及其他對費用產(chǎn)生的影響，導(dǎo)致方案僵化及過程簡單化[4]，醫(yī)生的積極性不高，醫(yī)療質(zhì)量得不到有效保證，同時醫(yī)療費用控制的效果難以考核；另一方面是政策未對單病種的藥品費用占比做出明確的規(guī)定。

2.1.3 新農(nóng)合目錄藥品種類少。福建省現(xiàn)行的2013年版新農(nóng)合藥品目錄較前有了比較全面的擴充，增加了新農(nóng)合用藥的范圍，給參合患者帶來便利。但與職工醫(yī)保的藥品目錄相比，種類還不夠齊全。一些臨床治療性用藥因價格昂貴未納入新農(nóng)合目錄內(nèi)。故新農(nóng)合目錄調(diào)整后，并沒有在很大程度上降低參合患者的自付比例。

2.1.4 新農(nóng)合政策宣傳力度不夠。除醫(yī)保管理人員外，導(dǎo)診臺、收費處的工作人員不注重對新農(nóng)合相關(guān)政策的學(xué)習(xí)和了解，出現(xiàn)誤導(dǎo)參合患者的情況。參合患者對報銷政策的不了解，給費用管理工作帶來不便，也影響了他們獲得補償?shù)募皶r程度。因此，單純控制自費藥費用占比和藥品比例不能夠很好地管理住院費用，應(yīng)該探索建立新的費用管理體系，多層次、多維度地進行費用管理，以便取得更好的費用管理效果。

2.2 優(yōu)化新農(nóng)合住院費用管理的對策

2.2.1 建立有效的新農(nóng)合住院費用管理體系。①制定恰當(dāng)?shù)男罗r(nóng)合住院費用管理目標(biāo)。醫(yī)院醫(yī)保管理人員結(jié)合新農(nóng)合住院費用的歷史數(shù)據(jù)，依據(jù)臨床實際，采取頭腦風(fēng)暴法，征求臨床科室及院內(nèi)相關(guān)部門(醫(yī)務(wù)部、財務(wù)科等)工作人員的意見，個性化制定出適應(yīng)科室發(fā)展的精細化費用管理指標(biāo)。精細化指標(biāo)的科學(xué)制定與持續(xù)性的管理改進，能有效地控制住院費用的不合理增長，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這對于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系的建立有著重大意義[5]。②采用精細化管理辦法，結(jié)合BI系統(tǒng)(Business Intelligence，商業(yè)智能，醫(yī)療BI系統(tǒng)適合臨床科室醫(yī)護人員、院內(nèi)醫(yī)保、財務(wù)、信息中心工作人員實施日常的管理工作，可對各時間節(jié)點的住院費用的各項指標(biāo)進行統(tǒng)計、記錄和分析)的數(shù)據(jù)分析功能，實現(xiàn)費用的動態(tài)實時監(jiān)控[6-7]。同時依托于院內(nèi)現(xiàn)有的信息化管理平臺費用預(yù)警措施，使之整合為更加系統(tǒng)化、專門化的費用預(yù)警信息平臺，以醫(yī)院、醫(yī)生、患者為立足點，按照藥品、檢查治療、耗材的分類，分析全院新農(nóng)合費用情況，查找異常信息，逐步深入至科室、醫(yī)生、患者，發(fā)現(xiàn)費用超預(yù)期情況應(yīng)及時警示相關(guān)科室，各臨床醫(yī)生也可在醫(yī)生工作站隨時查詢某個時間點該科室或本組的新農(nóng)合費用的各項指標(biāo)及其完成情況。③加大力度控制目錄外、輔助藥品的使用。根據(jù)醫(yī)保協(xié)議中有關(guān)輔助藥品的管理規(guī)定，實行藥品組控制，對院內(nèi)用量大、易濫用的輔助藥品進行整理，按照其在新農(nóng)合目錄中的類別進行分組，設(shè)置相應(yīng)的操作權(quán)限，如不能同時開出兩種以上(含兩種)該控制組內(nèi)的藥品。另外依據(jù)藥品說明書的用法用量進行日劑量和天數(shù)控制，規(guī)范臨床用藥行為。④開展自我管理，建立信用檔案。一方面定期抽查住院病歷，針對超范圍治療、使用數(shù)量超標(biāo)、超標(biāo)收費、冒卡等現(xiàn)象予以即時提醒，酌情按醫(yī)保違規(guī)處理，建立臨床醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)信用檔案和參?；颊吆诿麊?，實現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)的實時管理。另一方面利用院科兩級綜合目標(biāo)管理平臺，定期對各臨床科室的新農(nóng)合費用及違規(guī)情況進行評價。

2.2.2 完善單病種付費的方案。在制定單病種醫(yī)療費用控制標(biāo)準(zhǔn)的時候，需要考慮不同年齡患者的費用差異，同時不同病種病例分型的控制標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)該加以區(qū)別，將病例劃分為單純普通型、單純急診型、復(fù)雜疑難型和復(fù)雜危重型，有針對性地制定費用控制標(biāo)準(zhǔn)[8]。把更多新農(nóng)合患者納入臨床路徑管理中，合理控制住院時間，根據(jù)病種特點科學(xué)制定單病種藥品比標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生管理部門可以考慮將單病種藥品比例納入對醫(yī)院的考核之中，根據(jù)不同類型病人的臨床路徑測算相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)藥品費用和總費用，得出合理的藥占比，取代傳統(tǒng)的整體藥占比。

2.2.3 做好新農(nóng)合藥品目錄的修訂、管理工作。新農(nóng)合管理相關(guān)部門應(yīng)該做好藥品目錄的管理和修訂工作，對收錄藥品名稱、使用規(guī)則、報銷政策等方面進行規(guī)范；對目錄的具體實施進行統(tǒng)一監(jiān)管，應(yīng)逐步實現(xiàn)新農(nóng)合目錄與職工(居民)醫(yī)保目錄對接整合，二者之間的銜接應(yīng)逐步統(tǒng)一；要加強臨床一線治療用藥情況的調(diào)研，通過對病人的診斷、檢查、治療、藥品費用清單的審查分析，做好新農(nóng)合目錄藥品增補的審核工作[9]。

2.2.4 構(gòu)建醫(yī)、保、患溝通平臺。①加大工作人員培訓(xùn)的力度。定期對導(dǎo)診臺、收費處相關(guān)人員、志愿者進行新農(nóng)合政策培訓(xùn)，同時收集問題，共同尋找解決辦法。②促進臨床醫(yī)生樹立費用意識。以我院已有的醫(yī)保協(xié)調(diào)小組為載體，邀請各科室的醫(yī)保協(xié)調(diào)員不定期召開工作交流會，共同策劃新農(nóng)合費用管理工作。③定期召開與新農(nóng)合中心的聯(lián)席會議?？偨Y(jié)階段性新農(nóng)合稽核存在的常見問題，邀請相關(guān)臨床專家對于富有爭議的問題進行答疑解惑，共同探討解決辦法，最終達成共識。④加大對新農(nóng)合政策的宣傳力度。醫(yī)院要利用醫(yī)療機構(gòu)LED屏幕、新農(nóng)合專欄宣傳新農(nóng)合相關(guān)政策，通過導(dǎo)診臺、住院收費處、藥房、醫(yī)保辦以及臨床科室等服務(wù)窗口，明確告知新農(nóng)合參合患者或家屬住院登記、補償及不予補償?shù)那闆r，指導(dǎo)前來就診的參合患者閱讀入院須知、新農(nóng)合宣傳欄等處的政策，并盡可能主動地告知參合患者或家屬相關(guān)政策及其注意事項。

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