瑪依努爾·馬德友 路 陽 鞏亞楠 鄭 潔 王 斌

1 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊，830001；2北京市通州區(qū)梨園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，101101；3 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，石河子，830000

2009年《衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕95號)中指出，為了有針對性地解決群眾反映突出的“看病難”問題，公立醫(yī)院中的所有三級醫(yī)院都要開展預(yù)約診療服務(wù)，二級醫(yī)院也要逐步開展這項工作。新疆地區(qū)地理位置特殊，醫(yī)療資源分布特點為“點多、面廣、線長”，患者常常在歷經(jīng)長途跋涉之后，卻遭遇號源已滿、錯過掛號時間等情況，導(dǎo)致無法及時就診。新疆共有47個民族，每個民族均有不同的語言，由于語言溝通的障礙，患者家庭即便經(jīng)濟條件較好，能到內(nèi)地大醫(yī)院就診的比例也不高。因此，發(fā)展預(yù)約診療服務(wù)就成了緩解百姓“看病難”的當(dāng)務(wù)之急。本文通過分析內(nèi)地與新疆地區(qū)預(yù)約診療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，找出存在的問題，探索進一步發(fā)展新疆地區(qū)預(yù)約診療服務(wù)的對策。

1 資料來源與方法

1.1 資源來源

在新疆各級醫(yī)院門診部主任大會上現(xiàn)場發(fā)放問卷，對全疆72所二級以上醫(yī)院進行調(diào)查，回收有效問卷72份，有效率100%。隨機抽取10名來自各級醫(yī)院的門診負(fù)責(zé)人，進行一對一的半結(jié)構(gòu)化訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查表。在認(rèn)真研讀《衛(wèi)生部預(yù)約診療服務(wù)考核評價標(biāo)準(zhǔn)》，并查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，領(lǐng)會預(yù)約診療服務(wù)目的與要求的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計問卷。問卷內(nèi)容主要包括基本情況、所在醫(yī)療機構(gòu)開展預(yù)約診療服務(wù)情況和預(yù)約診療服務(wù)培訓(xùn)情況。該問卷由5位醫(yī)院管理和預(yù)約診療服務(wù)工作人員共同設(shè)計，以保證問卷具有良好的信度和效度。問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.96，結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法，發(fā)差貢獻率為93.7%。

1.2.2 深度訪談法。提前預(yù)約深度訪談對象以保證受訪對象許可，并提前告知受訪對象訪談目的和內(nèi)容，訪談時間約30分鐘左右，借助錄音筆做好現(xiàn)場書面記錄，以了解他們對醫(yī)院實施預(yù)約診療服務(wù)的評述，分析目前預(yù)約診療服務(wù)開展存在的問題及其原因，對最終建議和措施提供幫助。

1.2.3 統(tǒng)計分析法。問卷回收后，使用EPIDATA3.0進行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對72所醫(yī)院進行調(diào)查，其中62所醫(yī)院開展了預(yù)約診療服務(wù)；38.7%的醫(yī)院門診專家開放預(yù)約率在81%以上，37.1%醫(yī)院在20%以下；48.4%的醫(yī)院患者預(yù)約率僅在5%以下；43.2%的醫(yī)院記錄患者失約情況，患者失約率平均為20.1%。

2.2 預(yù)約診療服務(wù)開展情況

調(diào)查中僅有35.5%的醫(yī)院加入第三方預(yù)約掛號平臺，服務(wù)期限為小于一周、一周、半個月和一個月及以上的分別為51.6%、29.0%、6.5%和12.9%。不同級別的醫(yī)院均開展電話預(yù)約，但大型儀器檢查和社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約開展較少，基本上不收取預(yù)約額外費用。三級醫(yī)院相對二級醫(yī)院，預(yù)約診療服務(wù)內(nèi)容更完善，預(yù)約服務(wù)時間更長。見表1。

表1 預(yù)約診療服務(wù)開展情況

2.3 規(guī)范化管理

2.3.1 分時段就診。調(diào)查中有83.9%的醫(yī)院預(yù)約掛號時提前告知患者就診具體時間，候診時間大部分集中在6-10分鐘和11-20分鐘兩個范圍，見圖1。

圖1候診時間分布

2.3.2 規(guī)范化培訓(xùn)。調(diào)查中從事預(yù)約工作人員參加規(guī)范化培訓(xùn)頻率為1周1次的只占12.9%，多數(shù)醫(yī)院一般在每個月1次及以上，預(yù)約工作人員參加過規(guī)范化培訓(xùn)的約為53.2%。絕大多數(shù)醫(yī)院對預(yù)約工作人員開展服務(wù)態(tài)度和預(yù)約診療業(yè)務(wù)流程培訓(xùn)，而對醫(yī)學(xué)知識、預(yù)檢分診能力等培訓(xùn)甚少，見表2。

表2 預(yù)約診療服務(wù)培訓(xùn)情況

2.4 阻礙預(yù)約診療工作開展的因素

目前，制約新疆地區(qū)預(yù)約診療服務(wù)發(fā)展的主要因素為傳統(tǒng)就診習(xí)慣；其次為患者知曉率低、信息化技術(shù)落后和醫(yī)務(wù)人員積極性不高；此外，門診量小，號源充足也使得當(dāng)?shù)貙︻A(yù)約診療服務(wù)需求偏低，見表3。

表3 阻礙預(yù)約診療工作開展的因素

3 討論

3.1 預(yù)約率偏低

我國內(nèi)地醫(yī)院預(yù)約率平均在20%以上，一些三甲醫(yī)院甚至可達到70%[1]。而調(diào)查中新疆地區(qū)患者預(yù)約率極低，其中三級醫(yī)院主要集中在6%-20%。由于少數(shù)民族長期生活在較為偏遠(yuǎn)、封閉、分散的地區(qū)，受當(dāng)?shù)氐奈幕?xí)慣和宗教影響，對外界的人和事均有不同程度的排斥及封閉心理，這種心理制約了其思維方式，使之總是按照習(xí)慣的單一模式反映事物，對新鮮的、復(fù)雜的事物往往很難接受。預(yù)約診療作為一種新興的、打破傳統(tǒng)就診習(xí)慣的人性化服務(wù)方式，很難被少數(shù)民族患者所接受，預(yù)約率較低。

3.2 失約率較高

各地醫(yī)院報道的預(yù)約診療失約率都非常高，大約在10-20%之間，個別醫(yī)院甚至達50%以上[2]。少數(shù)民族患者平均失約率集中在10%以下，有部分醫(yī)院失約率達到20%以上。面對失約問題，多數(shù)醫(yī)院并不重視，造成資源浪費。本次調(diào)查中僅有35.5%的醫(yī)院開通短信提醒按時就診功能，多數(shù)醫(yī)院缺乏控制失約的意識和措施。

3.3 預(yù)約診療服務(wù)內(nèi)容不斷拓展

除了預(yù)約掛號外，某些醫(yī)院開展大型儀器檢查項目的預(yù)約、病人隨訪復(fù)診預(yù)約等，實現(xiàn)“全預(yù)約”。福建省廈門市第一醫(yī)院預(yù)約系統(tǒng)已具備電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、自助預(yù)約和現(xiàn)場預(yù)約等功能，覆蓋了門診預(yù)約掛號、體檢及B超、CT、PET等所有輔助檢查項目[3]。近幾年國家鼓勵患者到社區(qū)就診，為社區(qū)配備全科醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師等，負(fù)責(zé)常見病診療工作，若醫(yī)生認(rèn)為患者需到醫(yī)院就診，會主動幫助患者有針對性地進行預(yù)約，不僅方便患者就醫(yī)，同時還緩解了大型綜合醫(yī)院的壓力，逐步形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的格局[4]。而新疆地區(qū)多數(shù)醫(yī)院預(yù)約方式較單一。三級醫(yī)院擔(dān)負(fù)著危重疑難病癥等醫(yī)療服務(wù)，接受二級轉(zhuǎn)診，參與和指導(dǎo)一、二級預(yù)防等工作，患者就診量大，預(yù)約方式更應(yīng)逐漸向“全預(yù)約”發(fā)展，滿足患者的需求。

3.4 分時段就診效果良好

本次研究發(fā)現(xiàn)大部分常規(guī)掛號患者候診時間集中在11-20分鐘，預(yù)約掛號患者候診時間集中在10分鐘以內(nèi)，說明新疆地區(qū)醫(yī)院分時段就診取得了明顯的效果。通過對門診辦公室主任訪談得知，多數(shù)醫(yī)院對醫(yī)生問診時間進行調(diào)研，評估出每位專家接待患者的平均速度，為患者提供較準(zhǔn)確可靠的就診時間。但是，三級醫(yī)院門診擁堵的現(xiàn)象仍然存在，尤其上午上班前后較嚴(yán)重，各醫(yī)院還需進一步加強分時段就診的管理，以減少候診時間，優(yōu)化門診環(huán)境。

3.5 缺乏規(guī)范化培訓(xùn)

無論是內(nèi)地醫(yī)院還是西部少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)院，都會存在由于預(yù)約工作人員不專業(yè)而導(dǎo)致預(yù)約未成功的問題，這使得患者預(yù)約率更低。國外預(yù)約掛號的工作人員都是由護士或者醫(yī)生擔(dān)任，保證向患者提供可靠的醫(yī)療服務(wù)[5]。目前，內(nèi)地部分醫(yī)院選擇有經(jīng)驗的護士擔(dān)任預(yù)約掛號人員，保證了預(yù)約工作的順利進行。新疆位于我國西部邊陲，自然環(huán)境相對惡劣，經(jīng)濟基礎(chǔ)相對薄弱，醫(yī)院工作人員流失量大，內(nèi)地優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員不愿前往支援醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，造成醫(yī)務(wù)人員相對缺乏。預(yù)約掛號工作人員基本上是醫(yī)院外聘人員，熟悉電話、網(wǎng)絡(luò)等客服操作，經(jīng)過客服禮儀規(guī)范化培訓(xùn)，但他們?nèi)狈︶t(yī)學(xué)知識，相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容也頗少。

3.6 醫(yī)院信息化建設(shè)不斷完善

北京、廣州、太原等地的醫(yī)院均開展并使用集約式預(yù)約掛號系統(tǒng)。通過統(tǒng)一的預(yù)約電話和網(wǎng)絡(luò)平臺為患者提供預(yù)約診療服務(wù)，實現(xiàn)了預(yù)約號源數(shù)據(jù)的統(tǒng)籌分配與管理[6]。此外，醫(yī)院信息化已應(yīng)用于門診病人身份證登記掛號、就診、繳費和取藥的全流程管理，并實現(xiàn)預(yù)約掛號優(yōu)先、多種預(yù)約掛號并存、分時段就診等功能[7]。一些醫(yī)院基于HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫，設(shè)計隨訪和預(yù)約復(fù)診服務(wù)的流程，隨時記錄患者病情信息，節(jié)約了患者時間，方便患者連續(xù)就醫(yī)。新疆地區(qū)大部分醫(yī)院由于經(jīng)濟水平的限制，醫(yī)院信息化建設(shè)相對落后，加之領(lǐng)導(dǎo)對信息化建設(shè)不重視，僅少數(shù)醫(yī)院實現(xiàn)集約式預(yù)約平臺等信息化功能。

3.7 醫(yī)務(wù)人員積極性有待提高

調(diào)查中54.2%的醫(yī)院由于門診量相對較少，加之12.5%的領(lǐng)導(dǎo)不重視預(yù)約服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員整體對預(yù)約診療服務(wù)積極性不高，認(rèn)為預(yù)約診療服務(wù)可有可無，甚至沒必要去開展。這是由于醫(yī)務(wù)人員對預(yù)約診療服務(wù)認(rèn)識不足，認(rèn)為預(yù)約掛號只適用于國內(nèi)門診量較大的綜合知名醫(yī)院，對于新疆多數(shù)醫(yī)院和個別科室并不需采用此服務(wù)。

4 建議

4.1 改變傳統(tǒng)就診習(xí)慣，提高預(yù)約率

新疆少數(shù)民族地區(qū)受傳統(tǒng)觀念和教育水平的影響，公眾預(yù)約意識不強，知曉率低。政府需與社會媒體合作，利用媒體傳播速度快、覆蓋面廣的特點，讓公眾了解預(yù)約掛號的便利，逐步轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的就診習(xí)慣。此外，各醫(yī)院應(yīng)該積極加強對預(yù)約診療服務(wù)的宣傳，向患者發(fā)放雙語版宣傳小冊子，導(dǎo)醫(yī)、分診護士和醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員主動用通俗易懂的語言向患者介紹預(yù)約服務(wù)，尤其對少數(shù)民族患者要耐心詳細(xì)地介紹，提高其知曉率和信任感。

4.2 繼續(xù)探索控制失約措施，逐步降低失約率

調(diào)查中門診部主任認(rèn)為加強對失約后果的宣教是解決失約問題最有效途徑，其余依次為開通提示渠道(短信等)和建立誠信檔案，不贊成利用收取預(yù)約掛號費用來控制患者失約率。各醫(yī)院在預(yù)約過程中要明確告知失約后果以及如何提前取消預(yù)約；鼓勵開通短信提醒服務(wù)，在患者預(yù)約的后一天至就診前一天通過二次提醒方式提醒患者按約來就診；與HIS系統(tǒng)相結(jié)合，建立誠信記錄，對于屢次失約的患者限制其一定時間的預(yù)約權(quán)利，降低失約率，確保專家資源的有效利用。

4.3 結(jié)合地方特色，推廣社區(qū)預(yù)約服務(wù)

地域性造成的相對封閉與分割，制約了新疆民族文化的整體發(fā)展。地域廣闊、交通不便、人口相對稀少和分散的特殊環(huán)境形成了小范圍、小規(guī)模的文化發(fā)展?fàn)顟B(tài)。同時，該地區(qū)多以游牧生活為主，更應(yīng)該大力發(fā)展基層醫(yī)療事業(yè)，讓患者樹立“首診到基層，初診先掛普通號”的理念，發(fā)展社區(qū)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，優(yōu)化預(yù)約流程，加強社區(qū)與醫(yī)院的信息聯(lián)系，緩解“看病難，看病貴”的問題[8]。

4.4 提高預(yù)測診療時間的準(zhǔn)確度，加強分時段就診管理

預(yù)約掛號人員應(yīng)對不同科室、不同專家和不同疾病診斷的速度進行調(diào)研，統(tǒng)計分析出每位專家的平均診療速度，向預(yù)約掛號患者提供恰當(dāng)?shù)木驮\時間，除規(guī)定的時間分配外，還需考慮再分配的彈性時間，有助于減少患者的候診時間，規(guī)范門診秩序，提高醫(yī)院服務(wù)水平，真正達到預(yù)約診療服務(wù)的目的。

4.5 大力開展規(guī)范化培訓(xùn)，提高預(yù)約工作人員專業(yè)化水平

制定預(yù)約工作人員的職責(zé)和考核制度，并定期組織預(yù)約診療服務(wù)培訓(xùn)，加強對崗前和崗后的培訓(xùn)，包括業(yè)務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度、預(yù)檢分診能力、專家出診時間管理等基本能力的培訓(xùn)。其次，采取情景模擬的形式，使預(yù)約工作人員掌握醫(yī)學(xué)保健知識、溝通技巧、信息管理、電腦、電話等技能。最后，通過階段性理論考試和現(xiàn)場演練的方式，對工作人員進行考核，提高其專業(yè)化素質(zhì)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證預(yù)約診療服務(wù)有效開展。

4.6 加大政府投入，保證預(yù)約診療服務(wù)順利開展

此次調(diào)查中13.9%的醫(yī)院是由于資金匱乏和硬件設(shè)施投入不足未能開展預(yù)約診療服務(wù)。政府應(yīng)加大對醫(yī)院人力和資金的投入：一方面，引進專業(yè)型預(yù)約掛號工作人員；另一方面，鼓勵醫(yī)院發(fā)展信息化技術(shù)，開發(fā)預(yù)約服務(wù)系統(tǒng)，為預(yù)約診療服務(wù)提供基礎(chǔ)建設(shè)。例如，建立統(tǒng)一的對外預(yù)約管理信息平臺，可以統(tǒng)一整個地區(qū)門診資源，節(jié)省醫(yī)院人力及管理成本，給各地區(qū)患者提供更為便捷的預(yù)約渠道[9]。此外，醫(yī)院應(yīng)注重信息網(wǎng)絡(luò)的維護，保障患者個人信息安全。

4.7 提高醫(yī)務(wù)人員積極性，鼓勵開展預(yù)約診療服務(wù)

衛(wèi)生相關(guān)部門應(yīng)對醫(yī)務(wù)工作人員進行宣傳，尤其院內(nèi)管理人員首先應(yīng)該明確預(yù)約診療服務(wù)的意義，了解其作用與目的，扭轉(zhuǎn)偏見。預(yù)約診療服務(wù)不單單是解決掛號問題，對于優(yōu)化門診流程與秩序、降低院內(nèi)感染和醫(yī)療安全風(fēng)險均有促進作用[10]，可使醫(yī)生合理安排工作，提高工作效率，并且有力推動傳統(tǒng)就醫(yī)方式向“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的格局轉(zhuǎn)變。

當(dāng)前，隨著醫(yī)改步入深水區(qū)和攻堅期，預(yù)約診療服務(wù)作為一項具有人性化、有效解決看病難問題的服務(wù)方式，應(yīng)積極推進其發(fā)展，加速醫(yī)療體制深化改革的進程。新疆少數(shù)民族地區(qū)由于受經(jīng)濟、技術(shù)、文化等方面的影響，預(yù)約診療服務(wù)開展效果不及內(nèi)地，應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)地先進經(jīng)驗，結(jié)合該地區(qū)實際情況，發(fā)展并完善預(yù)約診療服務(wù)，切實有效緩解少數(shù)民族患者看病難問題。

[1]郭銳.青島市門診預(yù)約掛號及相關(guān)門診服務(wù)方式現(xiàn)狀調(diào)查研究[D].青島大學(xué)，2012.

[2]虞穎映，辛均益，胡海翔，等.國內(nèi)外醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)系統(tǒng)現(xiàn)狀及發(fā)展策略分析[J].醫(yī)學(xué)信息雜志，2013，34(3):24-30.

[3]黃國章，那偉. 廈門第一醫(yī)院門診“全預(yù)約”[N].健康報，2010-07-29(1).

[4]姚崢，王香平，徐立新，等. 大型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對口轉(zhuǎn)診預(yù)約機制實踐探討[J].中國醫(yī)院，2012，16(3)：60-62.

[5]Parikh A， Gupta K， Wilson AC， et al. The Effectiveness of Outpatient Appointment Reminder Systems in Reducing No-Show Rates[J]. The American Journal of Medicine， 2010，123(6):542-548.

[6]甘貝貝，劉翔，張昀.太原集約式預(yù)約診療模式[N].健康報，2011-09-23(1).

[7]姚崢，費曉璐，劉德海，等.北京市某綜合醫(yī)院開展預(yù)約掛號服務(wù)實踐的探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(2):63-65.

[8]鄒麗芳.海島醫(yī)院預(yù)約掛號存在的問題與對策[J].護理學(xué)報，2012，19(9A): 30-35.

[9]楊晶，陳德巧，孫玉梅.江蘇省某三甲醫(yī)院預(yù)約掛號系統(tǒng)管理平臺建設(shè)的探索與實踐[J].醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(1):36-38.

[10]陳軍華，陳清華，侯曉營，等.門診復(fù)診患者分時預(yù)約就診的實踐[J].護理學(xué)雜志，2012，27(14)：62-63.