張志文　劉曉韜　洪小芳

[摘要] 目的 初步探討富血小板血漿治療下肢骨折術(shù)后難愈性傷口的療效。 方法 我院于2011年1月～2013年10月采用PRP治療下肢骨折患者術(shù)后難愈性傷口42例。脛腓骨骨干骨折16例，踝關(guān)節(jié)骨折13例，跟骨骨折5例，跖骨骨折2例，脛骨骨髓炎6例，其中合并糖尿病16例，細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性31例。全部病例予嚴格清創(chuàng)處理后，進行自體PRP傷口內(nèi)注射，每次間隔7～10 d，觀察肉芽組織的生長及傷口愈合情況，定期檢測傷口細菌培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果 首次注射PRP 1個月后，獲得隨訪，31例創(chuàng)面明顯縮小，膿苔及壞死組織清除，軟組織血供良好，色澤健康，肌肉及外露骨被新生的肉芽組織覆蓋。第4次注射PRP后創(chuàng)口覆蓋率（76.3±15）%，治愈率31.0%，創(chuàng)口體積縮?。?.4±2.2）mL，治療前后創(chuàng)口體積比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性13例，與治療前相比差異明顯（P<0.05）。 結(jié)論 PRP能有效促進軟組織修復，對下肢骨折術(shù)后難愈性傷口有較好的療效。

[關(guān)鍵詞] 富血小板血漿；下肢骨折；難愈性傷口；修復

[中圖分類號] R658.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）22-0036-03

[Abstract] Objective To explore the effect of platelet-rich plasma（PRP） on repairing chronic refractory wounds of lower limb fracture after internal fixation. Methods From January 2011 to October 2013， 42 patients suffering from chronic refractory wounds of lower limb fracture were treated by PRP. 16 cases were caused by tibiofibular fracture，13 cases were caused by ankle joint fracture，5 cases were caused by calcaneus fracture，2 cases were caused by metatarsal fracture， 6 cases were caused by tibial osteomyelitis，16 cases suffered from diabetes mellitus in these patients.Among them，31 cases bacterial culture result were positive. Debridement and autogenous PRP gel injection were applled every 7-10 d， and observed the growth of granulation tissue and wound healing. Results After one month of the first PRP injection，31 patients wounds significantly reduced，purulence and necrosis tissue cleaned up，circulation of soft tissue improved and exposed bone or muscle tissue covered by neogenetic. After fourth PRP injection，the average coverage rate was （76.3±15）%，the total cure rate was 31.0%. The volume of the chronic wounds decreased by（9.4±2.2）mL，showed significant difference（P<0.05）. The number of bacterial culture positive results patient reduced to 13 cases. Conclusion PRP efficiently enhances the recovery of soft tissue defect and has a good effect for lower limb fracture painless wound.

[Key words] Platelet-rich plasma；Ower limb fracture； Refractory wounds；Repair

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是一種通過離心的方法從自體全血中提取出的血小板濃縮物，其最初是被作為生物凝膠和屏障膜應用于臨床，以提高止血效果，自從1984年Assoian發(fā)現(xiàn)PRP含有多種生長因子以后，通過許多學者的大量研究發(fā)現(xiàn)，其對軟組織和骨缺損具有很強的修復作用，在臨床的應用領(lǐng)域不斷擴大。目前，廣泛應用于顱面外科、口腔科、骨科和整形外科[1]。隨著國內(nèi)社會經(jīng)濟和交通的發(fā)展，工傷和交通傷的患者逐年增多，尤其是四肢開放傷，多伴有污染嚴重的多發(fā)骨折，傷口容易感染，延遲愈合和不愈合率增加[2，3]，特別是脛骨及踝關(guān)節(jié)的骨折，其軟組織覆蓋少，極易造成傷口難愈，嚴重者鋼板或骨與肌腱外露，治療上非常棘手。我院于2011年1月～2013年10月采用RPR治療下肢骨折患者術(shù)后難愈性傷口42例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男28例，女14例，年齡19～70歲，平均43歲。原發(fā)疾?。好勲韫枪歉晒钦?6例，踝關(guān)節(jié)骨折13例，跟骨骨折5例，跖骨骨折2例，脛骨骨髓炎6例，其中合并糖尿病16例。其中左側(cè)17例，右側(cè)25例。其中曾與外院行內(nèi)固定治療后傷口不愈合轉(zhuǎn)入我院22例。入院體查：傷口位于脛前區(qū)21例，足踝部13例，跟部5例，足背3例。本組患者傷口創(chuàng)面均見血運不良，肉芽少并萎縮，表面見膿苔或黑色壞死組織，軟組織慘白，搔刮后滲血少；其中骨或肌腱外露16例，肌肉組織外露15例，皮下軟組織外露11例。創(chuàng)面大小為1.0 cm×2.0 cm～12 cm×6 cm。細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性31例。endprint

1.2方法

1.2.1 制備富血小板血漿 視患者創(chuàng)面大小，取患者外周靜脈血10～20 mL于10%枸櫞酸鈉的一次性真空無菌采血管內(nèi)，將采血管顛倒多次混勻，高速離心機900 r/min的速度離心10 min，離心后的上層為血小板和血清，下層為紅細胞、白細胞及部分血小板，用酒精燈旋轉(zhuǎn)燒灼采血管管蓋約10 s，再予75%酒精消毒管蓋，10 mL小心抽取上層的血小板和血清，放入另一采血管內(nèi)，再次以2 000 r/min的速度離心15 min，離心后再次出現(xiàn)分層，下層即為富血小板血漿，無菌注射器抽出上層不含血小板的血漿保留下層的富血小板血漿，以上步驟均嚴格遵守無菌操作[3]。采集的PRP于4℃的冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?，現(xiàn)配現(xiàn)用。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)禁食，備皮。采用腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位或俯臥位，所有患者均進行嚴格的清創(chuàng)，徹底清除壞死組織及分泌物，暴露出健康的組織并可見豐富的出血點。清創(chuàng)后根據(jù)孫同柱等[4]滴注生理鹽水的方法測定傷口體積。取出術(shù)前制備好的PRP，行創(chuàng)口內(nèi)注射并盡量填滿，待血漿凝固回縮后，用凡士林紗布覆蓋并用無菌透明薄膜覆蓋傷口，密閉創(chuàng)口四周，防止PRP流失，術(shù)后創(chuàng)面加壓包扎。骨折未愈者繼續(xù)石膏托外固定制動。術(shù)后7～10 d查看傷口，記錄傷口情況并取滲液行細菌培養(yǎng)。未愈合者再次注射PRP。所有患者均用同樣方法進行1～4次PRP注射治療。

1.3觀察指標

①觀察患者傷口每次注射PRP后傷口軟組織的情況；②測量患者創(chuàng)面體積：首次徹底清創(chuàng)后及第4次注射PRP后，按照滴注無菌生理鹽水的方法測量傷口體積為V1及V2，計算注射PRP治療后創(chuàng)面縮小體積（V1-V2），創(chuàng)面覆蓋率[（V1-V2）/V1×100%]及治愈率（創(chuàng)面完全愈合患者例數(shù)占患者總數(shù)的百分比）；③創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng) PRP治療前及治療后分別行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)并對比觀察。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組42例患者第1次注射PRP后1個月隨訪，31例患者可見組織色澤良好，血供好，膿苔及壞死組織清除，且外露的肌肉或骨被新生肉芽組織覆蓋，與注射前相比差異明顯（P<0.05），見表1。在后續(xù)的每次注射RPP后軟組織條件均較前好轉(zhuǎn)。

2.2第4次注射后患者創(chuàng)面體積測量

本組患者V1為（12.8±2.5）mL，V2為（3.3±1.1）mL，創(chuàng)面體積縮?。?.4±2.2）mL；4次注射后13例患者愈合率為31.0%，（其中第2次注射后3例，第3次注射后4例，第4次注射后6例）；4次注射后29例體積均有明顯減小，13例（31.0%）創(chuàng)面覆蓋率為75%～90%，9例（21.4%）創(chuàng)面覆蓋率為50%～75%，7例創(chuàng)面覆蓋率<50%。本組創(chuàng)面覆蓋率為（76.3±15）%。見表2。

2.3創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果

本組患者創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率由第一次清創(chuàng)前的78.6%降至第4次注射PRP后的31.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

慢性難愈性傷口又稱慢性潰瘍，是指在各種內(nèi)在或外在因素作用下創(chuàng)面不能通過正常的創(chuàng)面愈合過程愈合，進入一種病理性炎癥反應狀態(tài)，導致創(chuàng)面經(jīng)久不愈[4，5]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，交通事故及工傷所致的四肢骨折不斷增多，其中小腿及足踝部骨折是創(chuàng)傷骨科中最為常見的骨折，由于脛骨中下段及足踝部等皮下軟組織較少及血供較差，且容易發(fā)生開放性骨折，極易造成骨折術(shù)后創(chuàng)口不愈合，形成難愈性傷口[6]。我們分析本組患者術(shù)后創(chuàng)面不愈合的原因有：①骨折后未待軟組織腫脹消退后即行手術(shù)內(nèi)固定治療，術(shù)后皮膚縫合張力較大，愈合欠佳，形成潰瘍；②開放性骨折清創(chuàng)不徹底或軟組織過多剝離，破壞軟組織血供致創(chuàng)面破潰不愈合；③對污染嚴重的開放性骨折盲目一期行內(nèi)固定治療造成創(chuàng)面不愈合；④切口下感染形成相通的竇道，膿性滲出物得不到充分的引流造成創(chuàng)面不愈合。對于此類患者，臨床治療上較為棘手，且時間較長，往往需要長期住院，長期換藥，經(jīng)過多次清除手術(shù)且效果欠佳。慢性難愈性傷口愈合緩慢或停止愈合的機制主要有傷口感染或有壞死組織存留；傷口周圍血供差，局部生長因子活性低，數(shù)量減少或多種生長因子網(wǎng)絡調(diào)控失衡；修復細胞支架改變及過度凋亡，細胞膜上受體結(jié)構(gòu)變化，導致生長因子與受體間失耦聯(lián)[7-9]。傷口換藥及清創(chuàng)術(shù)可以清除局部的感染灶或壞死組織，但無法解決創(chuàng)面血供差、生長因子缺失及活性低、細胞過度凋亡及生長因子與受體失耦聯(lián)等其他導致難愈性傷口愈合的因素，所以傳統(tǒng)換藥和清創(chuàng)術(shù)對于難愈性傷口往往效果欠佳。

富血小板血漿（PRP）又稱為富生長因子血小板或血小板凝膠，是自體全血經(jīng)過離心分離得到的血小板濃縮物，其含有高濃度的血小板、纖維蛋白和白細胞[10]。PRP中的血小板經(jīng)激活后能釋放大量高濃度的生長因子，如血小板源性生長因子（PDGF）、血管內(nèi)皮因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、表皮生長因子（EGF）和類胰島素生長因子（IGF）等[11]，這些生長因子已被證實在單獨應用或聯(lián)合應用時能刺激細胞增殖分化，促進軟組織的修復[12]。近年來很多學者的研究發(fā)現(xiàn)，PRP對慢性難愈性傷口的修復有一定的優(yōu)勢，克服了一般方法不能解決的難題：①PRP可以抑制傷口局部的感染，從本組病例分析得知，4次注射PRP后，傷口的細菌培養(yǎng)陽性率較前明顯降低。②PRP內(nèi)含多種高濃度生長因子，彌補了難愈性傷口內(nèi)生長因子缺失及活性降低的缺點。③PRP中的EGF、PDGF及VEGF能夠促進血管再生，重建血供。④PRP中的生長因子能加快修復細胞的增殖及分化，有利于與細胞膜上的受體建立耦聯(lián)。⑤PRP含有大量纖維蛋白，可以為組織修復提供支架及收縮創(chuàng)面。endprint

通過對本組42例難愈性傷口患者的治療，我們發(fā)現(xiàn)PRP對治療難愈性傷口的療效確切，且制作簡單，取材方便，只需從患者靜脈采血即可，對患者的損傷小，不引起排斥反應與疾病傳染；加速下肢慢性難愈合傷口的修復，減輕長期換藥的痛苦，減少患者住院時間及經(jīng)濟負擔，是治療下肢骨折患者術(shù)后慢性難愈性傷口的有效方法，尤其適合在廣大基層醫(yī)院推廣應用。

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（收稿日期：2014-02-17）endprint

通過對本組42例難愈性傷口患者的治療，我們發(fā)現(xiàn)PRP對治療難愈性傷口的療效確切，且制作簡單，取材方便，只需從患者靜脈采血即可，對患者的損傷小，不引起排斥反應與疾病傳染；加速下肢慢性難愈合傷口的修復，減輕長期換藥的痛苦，減少患者住院時間及經(jīng)濟負擔，是治療下肢骨折患者術(shù)后慢性難愈性傷口的有效方法，尤其適合在廣大基層醫(yī)院推廣應用。

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通過對本組42例難愈性傷口患者的治療，我們發(fā)現(xiàn)PRP對治療難愈性傷口的療效確切，且制作簡單，取材方便，只需從患者靜脈采血即可，對患者的損傷小，不引起排斥反應與疾病傳染；加速下肢慢性難愈合傷口的修復，減輕長期換藥的痛苦，減少患者住院時間及經(jīng)濟負擔，是治療下肢骨折患者術(shù)后慢性難愈性傷口的有效方法，尤其適合在廣大基層醫(yī)院推廣應用。

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