李曉輝　別志強(qiáng)　張強(qiáng)等

[摘要] 目的 探討改良盲腸插管造口術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的可行性。 方法 納入我院腫瘤外科2009年8月～2013年8月期間的行直腸癌全系膜切除的低位直腸癌患者156例，隨機(jī)分為：改良盲腸插管造口術(shù)組（試驗(yàn)組，76例）；未行預(yù)防性造口組（對照組，80例）， 記錄患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生情況。 結(jié)果 試驗(yàn)組吻合口瘺發(fā)生率1.32%（1/76）， 對照組8.75%（7/80），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后平均住院時(shí)間（12.1±2.8）d短于對照組（15.3±4.8）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 使用改良盲腸插管造口術(shù)可有效降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；吻合口瘺；改良盲腸插管造口術(shù)

[中圖分類號] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）13-191-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of modified cecostomy by appendiceal stump intubation for patients performed low anterior resection of rectal carcinoma. Methods 156 patients had low anterior resection from 2009 to 2013 in the Department of Surgical Oncology of our hospital were included. Patents were randomly allocated to perform modified cecostomy by appendiceal stump intubation or not （study group and control group respectively）. The occurrence of anastomotic leakage and the hospital length of stay were recorded. Results The incidence of anastomotic leakage in the study group was significantly lower than the control group [1.32%（1/76） vs 8.75% （7/80）]. The hospital length of stay were longer in hospital in control group （15.3±4.8） day than in study group （12.1±2.8） days， and P<0.05. Conclusion Modified cecostomy by appendiceal stump intubation could decrease the incidence of anastomotic leakage， shorten the hospital length of stay， and improve the life quality of patients.

[Key words] Rectal cancinoma； Anastomotic leakage； Modified cecostomy by appendiceal stump intubation

隨著直腸癌保肛手術(shù)的改進(jìn)和普及，越來越多的低位直腸癌得以成功保肛，但術(shù)后吻合口漏發(fā)生率也相應(yīng)增加，成為直腸癌保留肛門手術(shù)最常見、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。我院在行直腸癌全系膜切除的低位直腸癌患者中通過術(shù)中行改良盲腸插管造口術(shù)，有效的減少吻合口漏的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我科2009年8月～2013年8月收治直腸癌患者156例，隨機(jī)分為兩組：改良盲腸插管造口術(shù)組（試驗(yàn)組）與未行預(yù)防性造口組（對照組）。兩組患者術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡和病理學(xué)診斷為直腸癌，記錄患者病理分型、腫瘤大小，年齡，性別，術(shù)后住院時(shí)間，及術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況。

1.2 手術(shù)方法

對照組行全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：取截石位，行TME，游離直腸腫瘤至盆底，于距腫瘤下方2cm處，以直角鉗夾游離腸管，經(jīng)肛門使用1︰2000的洗必泰溶液對直肛進(jìn)行沖洗，常規(guī)消毒直腸和肛管遠(yuǎn)端，以一次性弧形切割縫合器距腫瘤下方約3cm處離斷腸管，于直腸、乙狀結(jié)腸交界處使用荷包鉗線斷腸管，充分?jǐn)U張肛門，使用29號一次性管狀吻合器行結(jié)腸直腸吻合，保證吻合口無張力，且血供良好。檢查兩吻合圈是否完整，將生理鹽水灌注在盆腔內(nèi)。通過肛門充氣的方法檢查吻合口是否滲漏，手術(shù)過程中放置腹腔引流管兩根于骶前。

試驗(yàn)組行TME，術(shù)中同時(shí)行盲腸插管造口術(shù) 于盲腸置入用F-28號蕈狀引流管自制的雙套管，收緊荷包線，盲腸壁固定于側(cè)腹膜，雙套管從右側(cè)腹引出固定，內(nèi)外管交接處用縫線固定。

1.3 術(shù)后處理

對照組禁食，行腸外營養(yǎng)，觀察引流管狀況及全身狀況。

試驗(yàn)組，同對照組，同時(shí)術(shù)后要調(diào)整雙套管的負(fù)壓和沖洗速度，在持續(xù)負(fù)壓引流過程中，以腹膜透析液經(jīng)外管沖洗，內(nèi)管吸出，負(fù)壓和沖洗速度根據(jù)引流液的量和黏稠度相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整負(fù)壓為0.02～0.04MPa。術(shù)后取半臥位，沖洗時(shí)宜先少后多、先慢后快，因?yàn)樵缙诨啬c為液性糞便，后期變稠。沖洗速度為80～100滴/min，根據(jù)引流液的量和顏色調(diào)整。

1.4 吻合口瘺判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后盆腔引流管內(nèi)有糞汁性液體引出；（2）行引流管造影證實(shí)存在漏口；（3）術(shù)后出現(xiàn)下腹部的腹膜炎體征，且伴有腹痛、發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入患者156例，管狀腺癌88例，乳頭狀腺癌57例，黏液腺癌8例， 類癌3例。術(shù)中采用行改良盲腸插管造口術(shù)76例，未行改良盲腸插管造口術(shù)80例。兩組患者的性別、年齡及腫瘤直徑大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 吻合口瘺發(fā)生情況

對照組7例患者于術(shù)后5～7d出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為8.75%，實(shí)驗(yàn)組1例術(shù)后第6天出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為1.32%。兩組患者吻合口瘺的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

對照組吻合口瘺發(fā)生患者中男5例，女2例；Dukes C1期2例，C2期5例。4例術(shù)前接受放療。其中1例患者予禁食，骶前引流管持續(xù)沖洗引流及腸外營養(yǎng)支持，30d瘺口愈合，其余2例均二次手術(shù)行橫結(jié)腸雙腔造口，于術(shù)后14～26d治愈，3個(gè)月后行閉瘺手術(shù)。試驗(yàn)組1例吻合口瘺為Dukes C2期，經(jīng)骶前引流管沖洗引流后16d愈合。兩組患者均治愈，無死亡患者。

2.3 兩組術(shù)后住院時(shí)間的比較

試驗(yàn)組術(shù)后平均住院時(shí)間少于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。未行造口但發(fā)生吻合口瘺患者術(shù)后住院時(shí)間為（34.0±3.0）d，而試驗(yàn)組發(fā)生吻合口瘺患者術(shù)后住院時(shí)間為23d。見表2。

3 討論

直腸癌近年來在我國的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，約70%～75%的直腸癌屬于低位直腸癌[1]。隨著雙吻合技術(shù)的應(yīng)用，TME在臨床的開展，以及對直腸癌認(rèn)識的提高[2-4]，越來越多的低位直腸癌保肛手術(shù)變?yōu)榭赡埽臀恢蹦c癌或是超低位直腸癌手術(shù)已經(jīng)逐漸成為該疾病患者首選的手術(shù)治療方法，然而術(shù)后患者吻合口漏的發(fā)生率約在2.5%～19%[5]，一旦發(fā)生將增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，預(yù)防圍術(shù)期吻合口瘺的發(fā)生對低位直腸癌保肛手術(shù)非常重要。

直腸術(shù)后吻合口瘺原因復(fù)雜[6-9]，包括：（1）腸系膜切除過多，導(dǎo)致吻合口血供不良；（2）吻合口張力過大；（3）吻合器操作不當(dāng)；（4）導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降的因素，包括糖尿病、腫瘤導(dǎo)致的低蛋白血癥、腸梗阻等；（5）感染因素，骶前引流管無效引流和術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分。國內(nèi)外的研究顯示，通過在吻合口近端的腸袢上預(yù)防性腸造口轉(zhuǎn)流糞便，以避免腸內(nèi)容物對吻合口的壓力與致病菌污染，可以保護(hù)吻合口，從而降低術(shù)后直腸吻合口瘺的發(fā)生，但對研究結(jié)果有爭議[10]。預(yù)防性腸造口可分為回腸造口、結(jié)腸造口，國外學(xué)者多常采用橫結(jié)腸造口，其優(yōu)點(diǎn)是阻斷完全，術(shù)后可以排出成形糞便，不易發(fā)生糞水性皮炎。國內(nèi)學(xué)者多采用回腸造口，它具有異味小、不易感染、便于護(hù)理、血供良好、還納后吻合口易愈合等優(yōu)點(diǎn)。但預(yù)防性造口也有其缺點(diǎn)，造口本身帶來生活質(zhì)量降低和護(hù)理困難，并且需二次造口回納手術(shù)，增加患者痛苦和治療的費(fèi)用。

為避免再次手術(shù)，減少造口并發(fā)癥，國內(nèi)學(xué)者采用回盲部插管造口可減少直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[11-12]。本研究采用盲腸插雙套管造口術(shù)并術(shù)后負(fù)壓吸引，結(jié)果顯示，對照組吻合口瘺的發(fā)生率為8.75%，實(shí)驗(yàn)的發(fā)生率為1.3%，兩組有顯著性差異。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均住院時(shí)間（12.1±2.8）d，明顯少于對照組（15.3±4.8）d，兩組有顯著性差異（P<0.05）。對照組未行造口但發(fā)生吻合口瘺患者術(shù)后平均住院時(shí)間為34d，而實(shí)驗(yàn)組發(fā)生吻合口瘺患者仍可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后住院時(shí)間為23d，少于對照組。本研究表明，通過改良盲腸插雙套管造口術(shù)降低了直腸癌吻合口瘺的發(fā)生率，卻并不能完全防止吻合口瘺的發(fā)生。證明預(yù)防性腸造口確實(shí)降低了吻合口瘺的發(fā)生率，且即使發(fā)生了吻合口瘺，其危害性也小于未造口患者。

綜上所述，改良盲腸插雙套管造口術(shù)可以降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，減少術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危害性；縮短住院時(shí)間；免除常規(guī)行預(yù)防性造口患者二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；降低了體質(zhì)較差不能耐受二次手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)性，有利于術(shù)后早日對腫瘤的后續(xù)治療，改善了患者的預(yù)后。因此，對于臨床上有高危因素的低位直腸癌切除并保肛的患者推薦應(yīng)用改良盲腸插雙套管造口術(shù)。

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（收稿日期：2014-03-14）