★ 邱麗 管雁丞 寧艷 林瓊霞

(深圳市中醫(yī)院婦科 廣東 深圳 518033)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是臨床常見的內(nèi)分泌失調(diào)綜合征，臨床癥狀以月經(jīng)失調(diào)、持續(xù)性不排卵、多毛、痤瘡等為特征，其內(nèi)分泌學(xué)特征為高雄激素、高黃體生成激素、高胰島素及胰島素抵抗等。既往有文獻(xiàn)報(bào)告PCOS患者T水平升高與腎陰虛證具有相關(guān)性[1]，筆者運(yùn)用益腎活血調(diào)經(jīng)中藥聯(lián)合針刺治療本病腎陰虛型患者，觀察其療效，探討其對(duì)高雄激素血癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PCOS患者共49例，按就診順序隨機(jī)分為觀察組25例和對(duì)照組24例，兩組年齡、病程、治療前血清激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照歐洲人類生殖協(xié)會(huì)(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ASRM)于2003年在鹿特丹聯(lián)合發(fā)起的PCOS研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)臨床出現(xiàn)持續(xù)無排卵或偶發(fā)排卵；(2)臨床和/或生化指標(biāo)提示存在高雄激素血癥，并排除其它可能導(dǎo)致高雄激素的因素；(3)卵巢呈多囊樣改變。符合上述三項(xiàng)中兩項(xiàng)者。排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等疾病。近3個(gè)月未接受影響生殖激素和糖代謝的治療。

1.3 中醫(yī)診斷及辨證 參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[3]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]標(biāo)準(zhǔn)。腎陰虛主證：月經(jīng)后期、稀發(fā)甚至閉經(jīng)，或月經(jīng)先期量少；次證：五心煩熱，口干便結(jié)，面部痤瘡，肥胖多毛，婚后不孕；舌脈:舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)數(shù)。

2 方法

2.1 觀察組 從月經(jīng)周期或黃體酮撤藥性出血第5 d開始，以益腎活血調(diào)經(jīng)為法，基本方：枸杞15g，山茱萸15g，女貞子15g，生地20g，鱉甲15g，山藥20g，菟絲子15g，當(dāng)歸15g，丹參15g，陳皮5g，香附10g，膽南星15g，黃芩10g。水煎服，日1劑，分兩次服，服至月經(jīng)來潮時(shí)停藥。月經(jīng)第10 d同時(shí)開始針刺治療，穴取關(guān)元、中極、三陰交、子宮、血海，平補(bǔ)平瀉法，得氣后，電針儀刺激，留置30min，每天1次,共6次。共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

2.2 對(duì)照組 從月經(jīng)或撤藥性出血第5日開始，應(yīng)用達(dá)英-35，1片/晚，連服21 d，停藥后月經(jīng)來潮第5 d開始下一個(gè)療程，如停藥后未來月經(jīng)，于停藥后第7日重復(fù)給藥，共3個(gè)療程。

兩組停藥后均觀察1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[5](1)顯效：月經(jīng)恢復(fù)正常周期，臨床癥狀改善，BBT連續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)為雙相；(2)有效：有月經(jīng)來潮，但周期不規(guī)律，臨床癥狀改善，BBT 3月中有1個(gè)月呈雙相或2個(gè)月不典型雙相(黃體期少于12 d)；(3)無效：未恢復(fù)月經(jīng)，癥狀、體征無明顯改善。

3.2 實(shí)驗(yàn)指標(biāo) 兩組于治療前、停藥后第1個(gè)月經(jīng)周期的第3～5d，空腹12 h后，上午8～10時(shí)前臂靜脈采血，測(cè)定促黃體生成激素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)；閉經(jīng)患者在B超提示雙側(cè)卵巢均無優(yōu)勢(shì)卵泡(無>1 cm的卵泡)時(shí)取血測(cè)定上述指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

5 結(jié)果

觀察組患者口干、便結(jié)、五心煩熱等癥狀改善明顯，對(duì)照組不規(guī)則出血3例，惡心、嘔吐4例。

5.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

5.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較 ±s)

表2顯示，LH、T兩組治療后較治療前均有顯著差異(P<0.05)，治療后結(jié)果兩組比較LH、T無顯著差異(P>0.05)；FSH兩組治療后與治療前比較無顯著差異(P>0.05)。

6 討論

正常排卵性月經(jīng)依賴于下丘腦-垂體-性腺軸各層面的動(dòng)態(tài)平衡，PCOS的病理生理復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制并不十分明確，但高雄激素血癥是PCOS的基本內(nèi)分泌特征已獲公認(rèn)，增高的雄激素干擾了正常性激素的反饋調(diào)節(jié)，引起發(fā)育中的卵泡閉鎖，不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡及排卵，使得月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；同時(shí)高雄激素與胰島素抵抗又互為影響，惡性循環(huán)，更加劇了病情的復(fù)雜及演變，所以降雄激素治療是治療本病的關(guān)鍵之一。既往有研究表明，PCOS的高T與中醫(yī)腎陰虛型密切相關(guān)，我們臨床也發(fā)現(xiàn)本病許多高T患者臨床表現(xiàn)符合腎陰虛型癥狀。本病屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等范疇。腎藏精，主生殖?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)本于腎”，《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》述：“腎水既乏，則經(jīng)血日益干凅”。腎精不足，沖任失充，胞宮失養(yǎng)，則經(jīng)亂無嗣；腎精的虧乏，卵子難以發(fā)育成熟，終致排卵障礙。目前已有研究證實(shí)中藥或針灸治療對(duì)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的各個(gè)環(huán)節(jié)具有一定的調(diào)節(jié)作用。“辨證施治”是中醫(yī)精髓，方中枸杞、山茱萸、女貞子、生地、鱉甲、山藥滋腎填精；加菟絲子取“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”之意，以陰陽互生；當(dāng)歸、丹參活血調(diào)經(jīng)；佐黃芩以清(虛)熱、合鱉甲共潛陽；腎精虧虛，肝脾失養(yǎng)，肝脾疏泄運(yùn)化失司，往往兼有痰瘀，故酌加陳皮、香附、膽南星與鱉甲共行健脾疏肝化痰散瘀結(jié)，全方標(biāo)本兼治。關(guān)元、中極是任脈要穴，能補(bǔ)益精血；三陰交為腎、肝、脾三經(jīng)交會(huì)之處，有疏通肝脾腎三經(jīng)氣血、理氣化瘀之功；子宮穴是經(jīng)外奇穴，主治婦科疾病，能夠調(diào)理月經(jīng)；血海穴有活血調(diào)經(jīng)之功，取排卵前期配合針刺，可助其補(bǔ)腎益精，調(diào)補(bǔ)沖任氣血，促進(jìn)腎-天癸-沖任之功能，針?biāo)幝?lián)合，契合機(jī)理，促使月經(jīng)的恢復(fù)，促進(jìn)排卵。

達(dá)英-35即復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片，有較強(qiáng)抗雄激素作用，可抑制雄激素對(duì)相應(yīng)靶器官的作用，抑制雄激素和LH分泌，增加雄激素的代謝清除率及血中性激素結(jié)合球蛋白等環(huán)節(jié)，降低雄激素作用，從而改善PCOS患者異常的內(nèi)分泌環(huán)境，幫助恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，提高促排卵率。但達(dá)英-35存在惡心、嘔吐、陰道不規(guī)則出血等副作用，在臨床的長期應(yīng)用中受到限制。

本文研究表明，益腎活血調(diào)經(jīng)中藥配合針刺能改善腎陰型PCOS患者月經(jīng)紊亂、改善排卵，能降低T、LH；較西藥在改善腎陰虛患者口干、便結(jié)等其它全身癥狀上，有明顯優(yōu)勢(shì)作用，這充分體現(xiàn)了中藥有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑的整體效應(yīng)，而且避免了西藥副作用，至于其作用機(jī)理則需進(jìn)一步探討。

[1]王興娟，戴婷，賈麗娜.腎虛型多囊卵巢綜合征與血清T、LH的相關(guān)性研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(8):40-41.

[2]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：252-256,394-399.

[3]國家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：33.

[4]馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:89,224.

[5]國家食品藥品監(jiān)督管理局·中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：239.