辜程遙等

[關鍵詞]周圍性前庭病；腦梗死；水平頭部運動試驗；眼震；誤診

中圖分類號：R743.32文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）04_0338_03

眩暈在耳鼻喉科、神經科以及急診室是很常見的病癥，但是通常很難鑒別眩暈是外周性還是中樞性的。作了一個回顧性研究，這些患者都是經過神經科檢查發(fā)現(xiàn)是外周前庭性眩暈而到了其他科室，然后又被最后確診為腦梗死。分析11例被誤診患者，均進行神經科查體以及頭顱CT掃描未發(fā)現(xiàn)異常病灶。但均有眼震，2例患者伴有聽力損害癥狀。平均延誤診斷時間為（4.0±2.3）天，所以，嚴格的耳科學查體及神經科查體是必須的，因為，缺血性腦梗死在早期不易被頭顱CT所識別，建議當眩暈治療效果不佳時，頭顱磁共振檢查必須在患者入院后48小時內完成。

1資料與方法

1.1一般資料：2011年10月至2013年10月以急性自發(fā)性眩暈為主訴，擬診為周圍性前庭病的患者30例，其中11例誤診患者最后確診為腦梗死。腦梗死診斷符合患者出現(xiàn)的癥狀及體征能用某一動脈供血區(qū)功能損傷來解釋，頭顱磁共振檢查最后明確診斷。

1.2方法：就診的患者先經過前庭功能、頭顱CT及神經系統(tǒng)體格檢查等以排除中樞性病變，并擬診周圍性前庭病。然后進一步行電測聽、前庭冷熱試驗看有無自發(fā)的誘發(fā)的位置性眼震，水平頭部運動試驗（受試者與檢查者面對面，相距半米左右，囑受試者時刻盯住檢查者的鼻尖，檢查者雙手放置受試者頭部兩側，突然往左或右甩動受試者頭部，看受試者有無眼球掃視動作）[1]，平衡功能測定（囑患者雙腳前后一字型站立，檢測其有無不穩(wěn)。正常：站立穩(wěn)。輕度異常：3秒以上站立不穩(wěn)。中度異常：站立不能維持3秒。重度異常：不能站立。）[2]。

2結果

11例患者中6名女性，5名男性，先擬診為周圍前庭病，最終被確診為腦梗死，因此稱其為假性周圍性前庭病[3]。所有病例臨床癥狀先表現(xiàn)為急性發(fā)作的眩暈伴隨自主神經功能紊亂，如惡心、嘔吐、出汗等。其中多數患者有腦血管病的致病危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥與心房顫動等。有2名患者伴有頭痛，以后枕部為主，2名患者伴單側或雙側聽力下降，其中一例（病例3）起初被診為美尼爾病，而聽力下降被認為是癥狀之一。所有的患者都有自發(fā)性眼震，8例患者都是水平眼震，符合典型前庭外周損害的特征（水平，單向），有2例是垂直性眼震，懷疑是中樞性的，有1例（病例4）凝視后眼震方向改變，也被懷疑是中樞性的。水平頭部運動試驗幾乎每例患者均是陰性的，就是受試后沒有明顯的眼球掃視動作，只有1例可疑。11例患者均有不同程度的平衡障礙，雙腳前后一字型站立不穩(wěn)，而且這種神經體征持續(xù)時間較久，隨著患者持久的前庭紊亂癥狀未能緩解，其中部分患者隨后出現(xiàn)了肢體共濟失調以及復視的癥狀，最終行頭顱磁共振后明確11位患者均為腦梗死，而且均是小腦或腦干梗死，其中2例患者很明確是左小腦后下動脈梗死致腦梗死。有1例最后被證實是心房顫動引起。

3討論

有文獻表明，38%單純小腦梗死患者，最常見的癥狀就是眩暈和失衡，它可以不再有其他的神經系統(tǒng)的癥狀和體征[4]。最近的幾項研究證明部分小腦梗死患者的癥狀是非常接近于周圍前庭病的表現(xiàn)[5]。臨床常發(fā)現(xiàn)這些病例的梗死缺血區(qū)最常見于小腦后下動脈支配區(qū)。因為這個區(qū)域的神經纖維與同側的前庭核有緊密聯(lián)系，并直接接受同側迷路的前庭感受器傳入信息。

從我們的研究中發(fā)現(xiàn)，真正的周圍性前庭病與假性周圍性前庭病的辨別，最主要的還是在病史和查體。如果有卒中高危因素的患者，我們要考慮其有梗死可能。

一些標志性的檢查可以評估表現(xiàn)為周圍性前庭病的患者可能有中樞性梗死的存在。首先是眼震的特征。在本文中8例患者表現(xiàn)水平單向自發(fā)眼震，這非常相似于外周迷路損害后出現(xiàn)的眼震特征，確認這一點，今后遇到類似的眼震要想到有小腦梗死可能?？梢粤⒓醋鲱^顱磁共振檢查以進一步確診。

另外，一些研究表明水平頭部運動試驗可能是預知患者為真性周圍性前庭病還是假性周圍性前庭病的較好的檢查方法[6]。我們認為水平頭部試驗陰性且伴有單向水平自發(fā)眼震的患者可以表明有中樞性損害。但是，也有文獻報道這樣的結論是基于半規(guī)管癱瘓的程度以及癱瘓發(fā)展階段的，因為有報道幾乎所有真性周圍性前庭病的急性期，水平頭部運動試驗均是陽性的，而50%非急性期的周圍性前庭病患者頭部運動試驗陽性，40%左右的非急性期周圍性前庭病患者頭部運動試驗也可以出現(xiàn)陰性[7，8]。當臨床醫(yī)生做頭部水平運動試驗時，有時候很難用裸眼發(fā)現(xiàn)小的掃視糾正動作，而判斷為假陰性，所以，當頭部水平運動試驗陰性時不能判斷一定是中樞性的損害，但是它能給我們一個重要的提示。

雖然，有些作者認為平衡失調對于辨認真假周圍性前庭病意義不大[5]，但是我們發(fā)現(xiàn)這11個患者均有不同程度平衡障礙，即使是睜眼一字步站立，他們都需要借助外力扶持。而周圍性前庭病的患者往往能站穩(wěn)。所以，中重度的平衡試驗中的站立不穩(wěn)是提示中樞性損害的一個重要標志。長時間而沒有改善的眩暈癥狀提醒臨床醫(yī)生應再一次行頭顱磁共振檢查[9]。病例3合并單側聽力減退而被認為美尼爾病，在五官科治療期間眩暈持續(xù)存在，耳鳴及聽力障礙加重，轉到我科后發(fā)現(xiàn)有垂直性眼震以及頭部水平運動試驗陰性，經最后頭顱磁共振確診為左小腦前下動脈區(qū)域及腦干部分梗死。因此，長時間的眩暈癥狀不改善也提示中樞性損害可能。

我們知道這樣的誤診在臨床較易發(fā)生。而且這樣的誤診率一定是被低估的?，F(xiàn)代的影像學手段仍不能及時確診，很小區(qū)域的小腦梗死癥狀類似于周圍性前庭病的患者，本文提示不同眼震的形式，頭部運動試驗陰性，中重度的平衡喪失以及長時間的眩暈是特征性的中樞性損害的標志。

參考文獻

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（收稿日期：2014-3-10）

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（收稿日期：2014-3-10）