王麗華 宋慶花 劉英慧 劉 凱

支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是由于肺發(fā)育不成熟及各種原因?qū)е碌男律鷥悍螕p傷等多種因素共同作用所致肺泡和肺內(nèi)血管發(fā)育受阻的一種慢性肺部疾病，主要見于早產(chǎn)兒，特別是小早產(chǎn)兒。近幾年，隨著圍生醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒及極低出生體重兒的存活率也明顯提高，BPD的發(fā)病率也有所升高。本研究通過對我院2010年至2013年診斷支氣管肺發(fā)育不良35例患者的X線與多層螺旋CT影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)， 旨在提高對該病的影像學(xué)認(rèn)識(shí)，以期盡早地發(fā)現(xiàn)和診斷BPD。

資料與方法

一、一般資料

35例BPD患者中，男19例，女16例，最小胎齡26周，最大胎齡35周，平均胎齡31.5周。最低出生體重0.83 kg，最高出生體重2.8 kg，中位出生體重1.9 kg。主要癥狀為生后呼吸困難，呻吟，三凹征陽性，血氧分壓低。入院診斷新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)21例，吸入性肺炎6例，胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome, MAS)2例，新生兒窒息3例，超未成熟兒2例，足月小樣兒1例。23例持續(xù)約2～16 d氣管插管機(jī)械通氣, 之后改用正壓通氣和面罩給氧,其中5例拔管后1～2 d再次氣管插管，6例出院后7～20 d再次入院治療。8例面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，4例輕度呼吸困難，吸低濃度氧或不需吸氧，治療期間呼吸困難逐漸加重，不能離氧。35例患兒均治療28 d或胎齡矯正至36周后仍不能離氧，見表1。

二、研究方法

BPD的診斷以美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)主辦的研討會(huì)上制定的BPD統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)[1]。

使用設(shè)備X線片為GE公司CR床邊機(jī)，DR攝片機(jī)，CT為飛利浦brilliance 16排螺旋CT，掃描參數(shù): 120 kV, 180 mA，F(xiàn)OV 196 mm, 層厚3 mm，層間距1.5 mm，自肺尖掃至肺下葉消失層面。所有X線片、CT片均由三名主治以上有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片并討論達(dá)成一致意見。

表1 一般人口學(xué)資料

結(jié) 果

臨床診斷BPD的35例，患兒都在出生后1～2 d內(nèi)行第一次胸片檢查，7例僅見兩肺紋理增多、模糊,6例雙肺透光度略減低，5例雙下肺野見斑片影，15例NRDS(Ⅱ-Ⅳ級(jí))，2例MAS。經(jīng)臨床治療28 d后，35例患兒仍不能離氧。2～14 d復(fù)查胸片2～4次，24例患兒胸片較前有所好轉(zhuǎn)后肺部又出現(xiàn)斑片影或透光度減低，6例患兒一直好轉(zhuǎn)不明顯，5例患兒雙肺紋理模糊，未出現(xiàn)斑片影及肺透光度減低或增高。14 d～18個(gè)月復(fù)查(其中3例患兒出院后反復(fù)入院治療，1例至4個(gè)月，1例至13個(gè)月，1例至18個(gè)月)，3例胸片僅見兩肺紋理增多、模糊,兩肺透光度尚可，9例雙肺透光度略減低, 肺野內(nèi)中帶模糊斑片影(圖1)，8例見片狀高密度影，肺透光度不均勻(圖2)，3例見網(wǎng)格影、線狀高密度影，肺膨脹度略增高，12例見纖維條索影及條片狀高密度影，肺大泡，肺膨脹度增高(圖3、4)。26例行CT檢查，其中24例CT檢查在出生后10 d至4個(gè)月間進(jìn)行，2例分別在13個(gè)月、18個(gè)月時(shí)又因第三次患肺炎再次入院檢查。26例中5例表現(xiàn)為肺透光度均勻減低(圖1)，其中2例見支氣管充氣征，3例見片狀實(shí)變影，(圖2)。6例見網(wǎng)格影、索條影、小斑片影，間伴少量透亮小囊腔，肺膨脹度略增高，(圖3、4)。7例見多發(fā)大小不一囊泡狀透亮影，成蜂窩狀，并見斑片狀實(shí)變及肺不張,肺膨脹度增高(圖5)。5例見纖維索條、肺大泡，條片影，肺膨脹度增高。CT對觀察網(wǎng)格影、線狀高密度影及大小狀透亮影的范圍及大小明顯優(yōu)于X線片，見表2。

表2 X線、CT影像(例)

圖1 胸片及CT

圖2 胸片及CT

圖3 胸片及CT

圖4 CT

圖5 胸片及CT

討 論

BPD是由1967年美國斯坦福大學(xué)影像科醫(yī)師Northway等[2]首次報(bào)道并命名。BPD的確切病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。Northway等[2]認(rèn)為該病多數(shù)繼發(fā)于NRDS，對NRDS的患兒進(jìn)行高濃度的吸氧及機(jī)械通氣治療，與BPD的發(fā)生關(guān)系密切。現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者對BPD的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行研究后認(rèn)為，多種因素可導(dǎo)致BPD的發(fā)生，特別是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，高濃度氧吸入、機(jī)械通氣氣壓傷或容量傷所致肺損傷，以及在NRDS的基礎(chǔ)上肺部感染或單純的早產(chǎn)兒吸入性肺炎、感染性肺炎等各種因素對發(fā)育不成熟的肺所致的損傷，以及損傷后肺組織的異常修復(fù)，都可能導(dǎo)致BPD的發(fā)生。在各種因素中肺發(fā)育不成熟與BPD發(fā)生的相關(guān)性最大[3]。Northway等[2]將BPD分為四期，分別表現(xiàn)為：Ⅰ期，胸片肺野透亮度下降，肺紋理增多，紊亂、模糊不清，CT可見兩肺野成毛玻璃狀透光度減低，廣泛的網(wǎng)格影、條狀密度增高影等；Ⅱ期，胸片可見大片狀實(shí)變影，不按肺葉、肺段分布，CT檢查部分實(shí)變內(nèi)可見充氣支氣管征；Ⅲ期，胸片及CT可見多發(fā)的大小不一囊泡狀透亮影，兩肺呈蜂窩狀，肺膨狀度增高，可有小面積的肺不張；Ⅳ期，胸片及CT可見兩肺纖維條索影，廣泛分布，并有數(shù)個(gè)或多個(gè)肺大泡，肺氣腫明顯。本組35例患兒，病程各階段分期并不如Northway分期那樣明確。9例雙肺透光度略減低同時(shí)可見模糊斑片狀實(shí)變影，6例見網(wǎng)格影同時(shí)伴有透亮小囊腔，肺膨脹度略增高，12例見纖維條索影及條片狀實(shí)變影。本組分期不如Northway分期那樣明確的原因可能與與近年來對可能早產(chǎn)的孕婦產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)用外源性表面活性物質(zhì)治療，對需要機(jī)械通氣的患兒采取保護(hù)性機(jī)械通氣、對早產(chǎn)兒進(jìn)行營養(yǎng)支持等治療措施有關(guān)。有報(bào)道CT影像最常見支氣管壁的增厚[4]，在我們26例CT檢查中沒有見到，是否與16排螺旋CT在觀察小嬰兒的支氣管壁增厚方面有局限性有關(guān)，還需要進(jìn)一步研究。

胸片和胸部螺旋CT對BPD的診斷各有優(yōu)勢。胸片檢查患兒不需要鎮(zhèn)靜，可重復(fù)性好，費(fèi)用低、輻射劑量少；胸部螺旋CT分辨率高，行<2 mm薄層掃描，在診斷早期病變和各種間質(zhì)性病變方面優(yōu)勢明顯，可協(xié)助臨床診斷早期BPD[5-6]。通過本組35例胸片及CT影像所見可以看出CT對觀察網(wǎng)格影、線狀高密度影及大小囊狀透亮影的范圍及大小明顯優(yōu)于X線片。在35例患兒中有2例患兒18個(gè)月時(shí)因第三次患肺炎入院治療，胸片僅見肺紋理粗亂，肺透光度略高，較6個(gè)月、1歲時(shí)的胸片表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，而CT仍可見雙肺散在纖維條索影(以肺尖和雙下肺野為主)和胸膜下的泡狀透亮影及肺外周的條狀透光度增高，可見CT不僅在發(fā)現(xiàn)早期BPD方面具有優(yōu)勢，在對BPD的長期預(yù)后的觀察中也較胸片有較大的優(yōu)勢。

隨著圍生醫(yī)學(xué)和NICU醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，近年來經(jīng)典、嚴(yán)重BPD發(fā)生率已經(jīng)明顯下降[7-8]，Jobe等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，BPD多發(fā)生在出生體重小于1 kg的早產(chǎn)兒，并且患兒出生后僅有輕度的肺部癥狀或沒有肺部疾病, 不需要機(jī)械通氣，只需要吸入低濃度氧或不需要吸氧，但患兒在住院期間逐漸出現(xiàn)不能離氧，并且需氧時(shí)間持續(xù)超過糾正胎齡36周，此類患兒所患BPD又被稱為新型BPD(NewBPD)。我們搜集的35例中有3例這樣的早產(chǎn)兒，還有1例是足月小樣兒(體重1.5 kg)。NBPD病理改變以肺的微血管和肺泡發(fā)育不良為主要特征，肺微血管形態(tài)異常，肺泡結(jié)構(gòu)簡單化、肺泡體積增大、數(shù)目減少，而肺纖維化之纖維索條較少，肺泡及氣道較輕，X線及CT主要表現(xiàn)為散在分布的透光度增高區(qū)、線狀高密度影和胸膜下三角形高密度影[11-12]。

無論是經(jīng)典BPD還是新型BPD，X線及CT影像都可見到較典型的異常征象，結(jié)合臨床病史可做出早期診斷，對臨床及時(shí)干預(yù)，預(yù)防減少嚴(yán)重BPD的發(fā)生可起到一定幫助[13]。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. NICHD-NHI.BI-ORD Workshop[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163(7): 1723-1729.

2 Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following res-pirator therapy of hyalinemembrane disease:bronchopulmonary dysplasia [J]. N Engl J Med, 1967, 276(7): 357-368.

3 廖玲潔, 羅小平. 支氣管肺發(fā)育不良研究的新進(jìn)展[J]. 中華兒科雜志, 2004, 42(3): 231-233.

4 Mahut B, De Blic J, Emond S, et al.Chest computed tomography findings in bronchopulmonary dysplasia and correlation with lung function[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2007, 92(6): F459-F464.

5 Sarria EE, Mattiello R, Rao L, et al. Quantitative assessment of chronic lung disease of infancy using computed tomography[J]. Eur Respir J, 2012,39(4): 992-999.

6 呂 勤, 蔡 成. 早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的診治現(xiàn)狀[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2011, 23(6): 610-612, 658.

7 黃秋妹, 游愛萍. 早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良18例臨床分析[J]. 福建醫(yī)藥雜志, 2013, 35(2): 59-60.

8 Jobe AJ. The new BDP: an arrest of lung development[J]. Pediatr Res, 1999, 46(6): 641-643.

9 Jobe AH, 呂 勇. 肺發(fā)育和肺損傷-新型支氣管肺發(fā)育不良[J].中國當(dāng)代兒科雜志, 2001, 3(4): 345-347.

10 Ochiai M, Hikino S, Yabuuchi H, et al.A new scoring system for computed tomography of the chest for assessing the clinical status of bronchopulmonary dysplasia[J]. J Pediatr, 2008, 152(1): 90-95.

11 Greenough A, Long-term respiratory consequences of premature birth at less than 32 weeks of gestation[J]. Early HumDev, 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2013.07.004.

12 Tonson la Tour A, Spadola L, Savegh Y, et al. Chest CT in bronchopulmonary dysplasia:clinical and radiological correlations[J]. Pediatr Pulmonol, 2013, 48(7): 693-698.

13 張家云, 江魁明, 董天發(fā). 早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的X線表現(xiàn)[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2009, 25(12): 1807-1808.