王玉琳 周澤云

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并急性呼吸衰竭是臨床上常見的危重癥，會給患者心理和生理上帶來巨大創(chuàng)傷。機(jī)械通氣是治療急性呼吸衰竭的主要手段之一，在臨床上廣泛應(yīng)用[1-2]。但我們在臨床工作中常常遇到患者因身體不適等原因?qū)е屡c呼吸機(jī)相關(guān)治療配合困難，從而影響治療效果及患者的預(yù)后。因此我們在護(hù)理工作中亟待需要一種新的策略來解決上述問題[3-4]。舒適護(hù)理是指通過護(hù)理活動和舒適的研究，使人在心理、生理、社會等方面達(dá)到愉快的狀態(tài)或縮短、降低不愉快的程度，其目的是使患者身心處于最佳狀態(tài)，以便更好地配合治療，減少并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)。

本文回顧性觀察了2010至2012年在我科進(jìn)行機(jī)械通氣治療的53例COPD合并呼吸衰竭患者治療前后及采取的相應(yīng)護(hù)理措施，對比分析了臨床護(hù)理措施的針對性及效果，有助于臨床更好地針對這類患者改進(jìn)護(hù)理措施，以求為患者提供更好的服務(wù)。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2010至2012年我科收治COPD合并呼吸衰竭患者53例，平均年齡為54.3±12.2，男性33名，女性20名。53例患者的入組條件為：患有COPD，并且血氧分壓(PO2)<60 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)>45 mmHg。排除條件為：氣胸、肺大泡、嚴(yán)重心律失常及心功能不全、有創(chuàng)呼吸絕對禁忌癥。上述患者每天機(jī)械通氣時(shí)間約為4～20 h。在使用機(jī)械通氣治療期間，在常規(guī)針對呼吸衰竭患者的護(hù)理基礎(chǔ)上，增加通氣前準(zhǔn)備、床旁監(jiān)護(hù)、血?dú)獗O(jiān)測、并發(fā)癥防治等護(hù)理內(nèi)容。應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)成功進(jìn)行機(jī)械通氣后，均達(dá)到預(yù)期治療效果。

二、治療措施

患者在常規(guī)治療的同時(shí)加用BiPAP經(jīng)鼻罩或口/鼻面罩輔助通氣。呼吸機(jī)設(shè)置步驟為：(1)應(yīng)用同步值制(s/r)通氣模式;(2)吸氣壓力(inspiratory positive airway pressure, IPAP)初始值為5.88 mmHg，呼氣壓力(expiratory positive airway pressure, EPAP)從2.205～2.94 mmHg，經(jīng)10～30 min適應(yīng)期后逐步設(shè)置到適合地水平;(3)壓力支持(pressure support，PS)取決于IPAP和EPAP的值，既PS=IPAP-EPAP，通常在2.94～8.82 mmHg，不可高于11.025 mmHg；(4)吸氣時(shí)間設(shè)為0.9～1.3 s，呼吸頻率為16～22次/min，吸入氧濃度(FiO2)初始值為40%～60%，隨后逐漸降低，同時(shí)依據(jù)動脈血?dú)庾兓闆r，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。每日持續(xù)或間斷通氣4～20 h，待患者病情好轉(zhuǎn)，可逐步減少每日通氣時(shí)間，直至完全脫機(jī)。

護(hù)理措施

一、通氣前準(zhǔn)備

通氣前準(zhǔn)備對于提高機(jī)械通氣療效至關(guān)重要。除一般準(zhǔn)備外，還包括氣道護(hù)理、患者心理疏導(dǎo)、護(hù)理單元衛(wèi)生等。氣道護(hù)理包括清除痰液及分泌物，對疑似合并嚴(yán)重感染及傳染性疾病的患者，應(yīng)做好衛(wèi)生防護(hù)，并采取標(biāo)本送檢做病原確診及藥敏。對患者進(jìn)行上機(jī)前向患者解釋、簡述講解機(jī)械通氣治療措施的利弊、指導(dǎo)患者如何配合呼吸機(jī)，以及消除其焦慮恐懼心理。叮囑患者盡量按照閉口慢長呼吸，慢慢調(diào)節(jié)自己的呼吸等方式，使其與呼吸機(jī)同步，以達(dá)到減輕呼吸困難的癥狀。對一些危重病號，要與家屬溝通，爭取家屬的理解支持。護(hù)理單元應(yīng)保持清潔，及時(shí)更換被褥枕頭，為患者洗澡及整潔頭發(fā)指甲，防止發(fā)生院內(nèi)感染。

二、床旁監(jiān)護(hù)

床旁監(jiān)護(hù)是COPD合并呼吸衰竭患者使用機(jī)械通氣治療時(shí)護(hù)理內(nèi)容的重要項(xiàng)目。主要包括：(1)觀察呼吸機(jī)工作情況：呼吸機(jī)參數(shù)是否正常，面罩及管路是否存在漏氣現(xiàn)象，如有漏氣現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理；(2)密切監(jiān)測患者生命體征：神志、呼吸、心率、血壓、和經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)及其耐受性情況。機(jī)械通氣治療中應(yīng)維持SpO2>90%，若出現(xiàn)SpO2下降，應(yīng)及時(shí)查明原因，對癥處理，并隨時(shí)做好氣管插管準(zhǔn)備；(3)床旁護(hù)理：開始治療的4～8 h內(nèi)護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行床旁護(hù)理，以便對患者治療過程中出現(xiàn)的不適癥狀進(jìn)行解釋和處理，增強(qiáng)患者信心和安全感，從而提高依從性；(4)及時(shí)排痰：鼓勵(lì)患者主動咳嗽排痰，不能因通氣治療而影響排痰。若患者無力咳嗽或伴有意識障礙不能自行排痰，應(yīng)及時(shí)吸痰，防止患者氣道阻塞。

表1 COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療及護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)變化

三、血?dú)獗O(jiān)測

血?dú)獗O(jiān)測是重要的判斷機(jī)械通氣療效及患者預(yù)后的重要指標(biāo)。血?dú)獗O(jiān)測的主要指標(biāo)包括PO2、PCO2、SpO2、HCO3-、pH、Na+、K+、Ca2+等，對這些指標(biāo)的動態(tài)判斷有助于了解患者病情變化，及時(shí)采取正確處置措施。對嚴(yán)重缺氧的患者，應(yīng)該在機(jī)械通氣的同時(shí)積極治療原發(fā)病，如抗感染、強(qiáng)心、利尿等。開始前1～2 h抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，通氣過程中每2 h抽取血?dú)馑蜋z，有助于及時(shí)了解療效，對PO2改善不顯著的患者，應(yīng)該考慮重新設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)或者檢測機(jī)器。

四、并發(fā)癥防治

對于COPD合并呼吸衰竭的患者，除自身因?yàn)樗釅A代謝紊亂及呼吸心臟功能衰退所致的并發(fā)癥外，使用機(jī)械通氣也可能引起一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)處理，可能會造成病人死亡。常見的并發(fā)癥包括分泌物阻塞氣道、氣胸、通氣過度所致氧中毒、創(chuàng)口感染等。對并發(fā)癥的防治除及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療外，臨床護(hù)理扮演了重要的角色。主要包括鼓勵(lì)患者咳痰、觀察患者心率及呼吸頻率、對傷口無菌輔料進(jìn)行及時(shí)更換、協(xié)助患者翻身，更換污染床單等。

43例患者配合良好，機(jī)械通氣治療后患者臨床癥狀改善，并發(fā)癥較少。其中37例PO2、PCO2等指標(biāo)改善顯著，6例指標(biāo)有所改善，1例出現(xiàn)氣胸并及時(shí)處理，2例出現(xiàn)胃腸脹氣、2例出現(xiàn)了痰液阻塞并及時(shí)處理?；颊邫C(jī)械通氣治療及護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)變化(P﹤0.05)，見表1。

討 論

COPD合并呼吸衰竭是臨床常見病，患者多為老年患者，病情較重且合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥，有效的通氣治療改善血氧飽和度是治療這類疾病的關(guān)鍵。在大型中心醫(yī)院呼吸科，多配備有先進(jìn)的機(jī)械通氣設(shè)備及專門病房，對于改善這類患者病情，提高生存率有十分重要的作用。但是機(jī)械通氣屬于有創(chuàng)治療，且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如何有效改進(jìn)及提高呼吸機(jī)的治療效果一直是呼吸專業(yè)醫(yī)務(wù)人員面對的難題。除外對治療適應(yīng)癥的嚴(yán)格掌握及機(jī)器本身的改進(jìn)外，臨床優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理，也是協(xié)助患者康復(fù)，改善治療及預(yù)后的重要方面。

COPD合并呼吸衰竭患者多存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，患者年齡較大，一般情況較差，在實(shí)施機(jī)械通氣過程中，十分容易發(fā)生各類并發(fā)癥，如不能有效進(jìn)行預(yù)防和及時(shí)處理可引起嚴(yán)重后果[5-6]。在本研究中，發(fā)生氣胸的患者出現(xiàn)了呼吸窘迫、心跳急劇加速的癥狀，我們及時(shí)采取了胸腔閉式引流的措施，保證了患者安全。而經(jīng)常性的翻身及協(xié)助患者主動咳嗽，有效降低了褥瘡及氣道阻塞的發(fā)生率。但創(chuàng)口感染發(fā)生率較高，可能與輔助通氣時(shí)間過長，創(chuàng)口細(xì)菌生長有關(guān)，需要在以后的護(hù)理工作中加以注意，采取多次更換輔料及消毒創(chuàng)口的方式，減少感染。

參 考 文 獻(xiàn)

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2 毛麗英. 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理措施[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2006, 15(21): 3009-3010.

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6 黃玉蘭. 37例呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的護(hù)理體會[J]. 現(xiàn)代保健，2011，30：65-67.