鐘有清 林 慧

類鼻疽是由類鼻疽伯克霍爾德菌(burkholderia pseudomallei)引起、全身各器官均可能累及的一種人畜共患疾病。類鼻疽病主要在東南亞、澳大利亞北部為主要流行區(qū)域，中國的內(nèi)地、海南島、中國臺(tái)灣地區(qū)、中國香港地區(qū)報(bào)道也逐漸增多。類鼻疽病主要發(fā)生在農(nóng)民及糖尿病患者，以菌血癥型多見，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，極易誤診，有“似百樣病”之稱。目前我國已經(jīng)有許多研究關(guān)注到該病的診治，但類鼻疽病死率及復(fù)發(fā)率都高，有必要綜合其臨床特點(diǎn)與出院后隨訪結(jié)果分析，現(xiàn)就海南島40例類鼻疽病例進(jìn)行臨床資料分析及隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

以海南省人民醫(yī)院2009年3月至2012年2月住院確診的40例類鼻疽病患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)過院內(nèi)各種體液培養(yǎng)(血、痰、尿、胸水、心包積液、膿液及分泌物等)證實(shí)。收集、總結(jié)患者的臨床資料并通過電話對(duì)其進(jìn)行出院后隨訪，隨訪時(shí)間為出院后8個(gè)月至3.5年不等。

院內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)基選用“上海奧普生物制藥有限公司”生產(chǎn)的奧淼雙相血培養(yǎng)瓶，細(xì)菌分離采用羊血平板和巧克力平板，細(xì)菌鑒定使用法國梅里埃VITEK-32全自動(dòng)微生物分析儀，藥敏試驗(yàn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI) 推薦的微量肉湯法進(jìn)行，結(jié)果判定參照CLSI抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

入院診斷準(zhǔn)確定義為入院24 h內(nèi)診斷考慮到類鼻疽的可能，并且使用的抗生素為碳青酶烯類(亞安培南、美羅培南)或者頭孢他啶。腎功能不全定義為類鼻疽發(fā)病前或者類鼻疽住院治療療程完成前所查血肌酐大于150 μmol/L[1]。

結(jié) 果

一、一般特征

40例患者中男性36例，女性4例，年齡15～73歲，中位年齡49歲。農(nóng)民16例(占40%)；林業(yè)、漁業(yè)4例(占10%)；其他20例(占50%)。漢族33例，黎族6例，苗族1例。首次入院科室為感染科6例，內(nèi)分泌科5例，呼吸內(nèi)科5例，消化內(nèi)科4例，神經(jīng)內(nèi)科2例，腎病內(nèi)科1例，其他綜合內(nèi)科病房11例，外科病房6例(燒傷3例、泌尿外科2例、胸外科1例)。合并糖尿病28例(占70%)，合并腎功能不全2例(占5%)。

患者居住地分布見圖1，主要來源于海南島沿海市縣，位于海南島西邊的東方市患者例數(shù)最多(9例)，而位于島嶼中心的縣市患者為極少數(shù)。40例患者中，4例為外院住院確診，36例是入院后確診，其中2例患者外院血培養(yǎng)結(jié)果陽性，分別為施氏假單胞菌及拉氏西地西菌，轉(zhuǎn)院后培養(yǎng)均為類鼻疽伯克霍爾德菌，故考慮外院鑒定有誤。36例入院后確診者，入院后確診時(shí)間(入院到第一次得到培養(yǎng)陽性結(jié)果的時(shí)間)為4～19 d(平均8.2 d)，住院時(shí)間為2～96 d(中位數(shù)為21 d)。

圖1 類鼻疽患者居住地分布及數(shù)量

二、培養(yǎng)結(jié)果

40例患者中，血培養(yǎng)陽性33例，占82.5%；痰培養(yǎng)陽性6例，中段尿培養(yǎng)陽性5例，膿液培養(yǎng)陽性4例，心包積液、胸水培養(yǎng)陽性各1例。其中4例為血、痰培養(yǎng)均陽性，4例為血、中段尿培養(yǎng)均陽性，1例為血、痰、膿液培養(yǎng)均陽性。而入院后確診的36例患者中，僅5例入院診斷準(zhǔn)確，占13.9%。

三、臨床表現(xiàn)

患者入院前有發(fā)熱癥狀占34例，但所有患者住院病程中均可監(jiān)測到體溫升高，住院檢測到最高溫度為39.1 ℃～40.5 ℃(平均39.8 ℃)?；颊呷朐汉蟀l(fā)熱持續(xù)時(shí)間為1～30 d(平均10.0 d)?；颊咧饕R床表現(xiàn)為肺炎占40%(16/40)，泌尿系感染占17.5%(7/40)，皮膚軟組織感染占15%(6/40)，消化系統(tǒng)感染(主要為肝、脾膿腫形成)占12.5%(5/40)。12例患者出現(xiàn)腹部深部膿腫，其中脾膿腫11例，肝膿腫6例。

四、藥敏結(jié)果及治療

類鼻疽伯克霍爾德菌藥敏試驗(yàn)主要藥物的結(jié)果為，亞胺培南西司他丁的敏感性100%(40/40)，頭孢他啶敏感性95%(38/40)，復(fù)方新諾明敏感性97.5%(39/40)。

所有患者均采用抗菌藥物治療。對(duì)糖尿病患者強(qiáng)化血糖控制，毒血癥癥狀嚴(yán)重者,短期應(yīng)用激素治療，并給予降溫及支持治療。部分膿腫形成者，采用外科切開引流或手術(shù)切除局部病變器官。診斷明確后抗生素的應(yīng)用以亞胺培南、美羅培南或者頭孢他啶為多，但亦有使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、左氧氟沙星等抗感染藥物，同樣取得了不錯(cuò)的療效。

五、隨訪結(jié)果

根據(jù)患者病例資料及針對(duì)患者出院后電話隨訪，住院好轉(zhuǎn)出院后復(fù)發(fā)6例(占15%)，其中復(fù)發(fā)后死亡2例。4例患者瀕臨死亡或者經(jīng)治療后未愈按家屬意愿接送回家后死亡(此4例均視為住院死亡)，故總共死亡6例，總病死率為15%。死亡原因?yàn)榉窝?例，皮下膿腫2例，泌尿系統(tǒng)感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染各1例。本組患者失訪3例(占7.5%)。

討 論

早在1911年，類鼻疽作為一種新的疾病在緬甸仰光發(fā)現(xiàn)，但該病因?yàn)殡y以診斷，一直認(rèn)為是少見病。直到1970年代，美國越戰(zhàn)士兵不僅在戰(zhàn)爭期間，甚至在戰(zhàn)后回到美國仍頻繁受到該病的襲擾而受到重視,被喻為“越南的定時(shí)炸彈”而日益受到重視?，F(xiàn)如今在泰國，類鼻疽已經(jīng)成為社區(qū)獲得性感染性疾病死亡的第三位病因，僅次于HIV感染及結(jié)核[2]。類鼻疽患者主要分布在熱帶及亞熱帶，澳大利亞北部及東南亞為主要流行區(qū)域，中國的內(nèi)地、海南島、中國臺(tái)灣地區(qū)、中國香港地區(qū)也有報(bào)道。致病菌類鼻疽伯克霍爾德菌為革蘭陰性桿菌，我國分離率最高的地區(qū)是海南島環(huán)島周邊地帶。本研究觀察到的病例居住地主要為海南島沿海市縣，而位于島嶼中心的縣市患者為極少數(shù)，這與致病菌在海南島土壤的分布相吻合[3]。

與疫區(qū)污染土壤、泥巴、水密切接觸者容易感染類鼻疽，感染途徑目前認(rèn)為主要是接觸及消化道和呼吸道傳播。男性、農(nóng)民、糖尿病患者等為該病已知的危險(xiǎn)因素，本文中男性患者36例(90%)，糖尿病患者28例(70%)，農(nóng)民16例(40%)，提示在臨床工作中對(duì)于此類患者更應(yīng)該警惕該病存在的可能。

類鼻疽病臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、尿頻、尿急、尿痛、骨關(guān)節(jié)疼痛等等非特異性表現(xiàn)，各系統(tǒng)均可能累及，極易誤診，有“似百樣病”之稱。類鼻疽的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為各種臨床標(biāo)本培養(yǎng)出類鼻疽伯克霍爾德菌，因?yàn)樵摼皇侨梭w定植菌[4]。本研究中類鼻疽病因各種臨床表現(xiàn)而收入院內(nèi)科室，僅5例入院初步診斷準(zhǔn)確，入院診斷率低。不少臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，甚至各種體液標(biāo)本培養(yǎng)出類鼻疽伯克霍爾德菌后對(duì)該病治療仍不充分。

類鼻疽可表現(xiàn)為菌血癥、類鼻疽肺炎、皮膚軟組織感染或膿腫、泌尿系統(tǒng)感染，甚至出現(xiàn)肝、脾、腎等深部臟器膿腫。類鼻疽各種臨床表現(xiàn)比例在不同地區(qū)也不盡相同。本組觀察到的病例中菌血癥類型為82.5%(33/40)，遠(yuǎn)高于泰國(40%)及澳大利亞北部(55%)所公布的結(jié)果[1，5]。究其原因，或許與本地區(qū)類鼻疽培養(yǎng)標(biāo)本來源較國外培養(yǎng)標(biāo)本來源少有關(guān)，例如敏感性較高的咽拭子培養(yǎng)已經(jīng)在泰國得到廣泛應(yīng)用[5]。類鼻疽容易在腹部深部器官形成膿腫，本組病例中肝、脾膿腫較常見，占27.5%，與泰國情況相仿(33%)，遠(yuǎn)高于澳大利亞(≤8%)[1，6]，而前列腺膿腫則在澳大利亞較常見，占男性病例20%[1]，而在泰國及我國罕見[6]。出現(xiàn)上述差異可能與地區(qū)差異導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)不完全相同，及與認(rèn)識(shí)和診療手段有關(guān)，例如在澳大利亞針對(duì)類鼻疽患者，盆腔CT已作為類鼻疽的常規(guī)檢查手段，有助于前列腺膿腫的檢出[1]。

近些年，類鼻疽病死率在14%～43%[1-2]，類鼻疽不僅病死率高，而且治療好轉(zhuǎn)后容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)5%～25%[7]。本組住院病死率為10%，但隨訪發(fā)現(xiàn)，仍有2例住院治療好轉(zhuǎn)，出院后復(fù)發(fā)死亡，故總病死率為15%。盡管如此，較國內(nèi)之前報(bào)道的病死率36．8%有明顯下降[8]，與澳大利亞北部的病死率結(jié)果接近[1]。

類鼻疽患者入院后確診時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間長，發(fā)熱體溫峰值高，給患者帶來很大的痛苦，對(duì)醫(yī)護(hù)人員也帶來職業(yè)壓力。平均住院時(shí)間長，病死率高，給患者及其家庭、社會(huì)來了很大的經(jīng)濟(jì)及健康、財(cái)產(chǎn)損失。海南已經(jīng)成為國際旅游島，越來越多的游客前往海南觀光度假，不可避免有游客感染類鼻疽，返回原居住地后發(fā)病，也給診治帶來難度[9-10]。所以有必要增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)知，對(duì)類鼻疽的臨床及基礎(chǔ)研究也亟待加強(qiáng)深入，以保障當(dāng)?shù)鼐用窦安盥糜慰偷慕】蛋踩?/p>

參 考 文 獻(xiàn)

1 Currie BJ,Ward L,Cheng AC. The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year Darwin prospective study[J]. PLoS neglected tropical diseases,2010,4(11): e900.

2 Limmathurotsakul D,Wongratanacheewin S,Teerawattanasook N,et al. Increasing incidence of human melioidosis in Northeast Thailand[J]. The American journal of tropical medicine and hygiene,2010,82(6): 1113-1117.

3 蔣忠軍,宋 陽,陸振豸,等. 我國類鼻疽研究的歷史與現(xiàn)狀[J]. 熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2002,2 (2): 176-180.

4 Limmathurotsakul D,Jamsen K,Arayawichanont A,et al. Defining the true sensitivity of culture for the diagnosis of melioidosis using Bayesian latent class models[J]. PLoS One,2010,5(8): e12485.

5 Limmathurotsakul D,Chaowagul W,Chierakul W,et al. Risk factors for recurrent melioidosis in northeast Thailand[J]. Clinical infectious diseases,2006,43(8): 979-986.

6 Maude RR,Vatcharapreechasakul T,Ariyaprasert P,et al. Prospective observational study of the frequency and features of intra-abdominal abscesses in patients with melioidosis in northeast Thailand[J]. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,2012,106(10): 629-631.

7 Limmathurotsakul D,Peacock SJ. Melioidosis: a clinical overview[J]. British medical bulletin,2011,99(1): 125-139.

8 全會(huì)標(biāo),傅世華,莫成錦,等. 2型糖尿病合并類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥19例臨床分析[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1): 66-67.

9 金浩承,陳雪華,潘 玨,等. 疑難病例析評(píng)第76例發(fā)熱-干咳-右膝關(guān)節(jié)腫痛-雙側(cè)胸腔積液伴左側(cè)液氣胸-類鼻疽伯克霍爾德菌感染[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85 (18): 1287-1289.

10 許 靜,鄭慧新,李春梅. 類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥患者多發(fā)性膿腫的傷口處治及護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版,2013,6(4): 390-391.