安徽省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（230001） 衛(wèi)平存 胡金旺

突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾（SSNHL）是突然發(fā)生的非波動性感音神經(jīng)性聽力損失，可伴有耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐，但不反復(fù)發(fā)作。筆者總結(jié)了95例（107耳）SSNHL患者分別采用甲強(qiáng)龍（MTH）、和地塞米松（DEX）治療的情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年11月至2013年6月在我科就診的SSNHL患者95例（107耳），病例選擇按照中華耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)會制定的突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部病例經(jīng)過耳鏡檢查、系統(tǒng)的聽力學(xué)測試（純音聽閾測聽、聲導(dǎo)抗）和內(nèi)聽道MRI，排除中耳炎、內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽道或橋小腦角病變。隨機(jī)分為MTH治療組和DEX治療組。兩組患者在年齡、性別、病程、耳聾程度等方面差異無顯著性，具有可比性。見表1。

表1 95例患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 鼓膜麻醉劑 地卡因5g＋苯酚5g＋薄荷5g混合制成。甲強(qiáng)龍（Pfizer公司）用生理鹽水溶解并配成62.5mg／m L的溶液；地塞米松（浙江仙琚制藥）同法溶解并配成10mg／m L的溶液。

1.2.2 聽力學(xué)設(shè)備 純音聽力計：Medsen公司midimate 622型；聲導(dǎo)抗：Medsen公司otoflex 100；Cadwell Quantum 84型聽性腦干反應(yīng)（ABR）測定儀（Cadwell，美國）。

1.3 治療方法 MTH組：患者取仰臥位，患耳向上，行鼓膜表面麻醉后，在耳內(nèi)鏡指引下于鼓膜緊張部后下象限行鼓室穿刺術(shù)，緩慢注入62.5mg／m LMTH0.5m L，注入后囑患者平臥30分鐘，告之患者避免吞咽動作。每2天注射1次，注射后可于耳內(nèi)鏡下清楚看到藥液充盈鼓室。10天為1個療程，療程結(jié)束2周后重復(fù)測試純音聽閾和ABR。在治療期間囑患者保持外耳道干燥，避免上呼吸道感染等。DEX組采用同樣方法向鼓室內(nèi)注射10mg／m LDXM0.5m L。且均給予同一、規(guī)范化的擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)及高壓氧等治療。

1.4 療效判定 按照中華耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)會制定的突發(fā)性耳聾療效分級，比較MTH鼓室內(nèi)注射前后4個頻率（0.5k Hz、1k Hz、2k Hz、4 k Hz）氣導(dǎo)純音聽閾均值（PTA）。痊愈：0.5～4 k Hz各頻率聽閾恢復(fù)到正?；蜻_(dá)健耳水平或達(dá)本次患病前水平。顯效：上述頻率平均聽力提高30d B以上。有效：上述頻率平均聽力提高15～30dB。無效：上述頻率平均聽力改善不足15d B?？傆行蕿槿@效＋有效和總病例數(shù)的比值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，計數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

MTH組痊愈11耳，顯效23耳，有效15耳，無效8耳，有效率為86.0%；DEX組痊愈8耳，顯效14耳，有效12耳，無效16耳，有效率為68.0%。兩組總有效率比較，差異有顯著性（Χ2＝4.94，P ＜0.05），即MTH鼓室內(nèi)注射治療SSNHL的效果優(yōu)于DEX。

95例患者隨訪3個月，其中失訪8例，未見鼓室內(nèi)感染、鼓膜穿刺孔未愈和聽力進(jìn)一步下降。注射過程中3例出現(xiàn)一過性眩暈，其中MTH組1例，DEX組2例，95例患者注射后均無全身不良反應(yīng)。

3 討 論

SSNHL為耳科常見病，起病較急，原因不明，聽力下降明顯，常為中重度或重度，部分可為極重度感音神經(jīng)性聽力損失。臨床常規(guī)治療為全身激素沖擊、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)及高壓氧等。盡管在治療上有一定的爭議，但激素沖擊治療在臨床應(yīng)用中普遍被認(rèn)可。但大劑量激素全身應(yīng)用存在禁忌或較多副作用，其表現(xiàn)如下：1）可產(chǎn)生全身廣泛的不良反應(yīng)，影響到多系統(tǒng)功能，并且存在停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。2）靶位定向性差，全身用藥，激素通過血運(yùn)可分布全身組織，是產(chǎn)生全身不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。3）局部藥物濃度低，由于存在血－迷路屏障，激素進(jìn)入內(nèi)耳困難，局部可能達(dá)不到有效的治療濃度，導(dǎo)致一部分患者治療欠佳。4）免疫抑制作用。5）可能導(dǎo)致庫欣綜合征。以上缺陷嚴(yán)重制約了激素在治療突聾中的廣泛應(yīng)用，并且禁忌的人群也很多，急性感染期、高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、孕婦和既往精神病史、癲癇的患者均不適宜全身使用大劑量激素。鼓室和內(nèi)耳通過圓窗膜相隔，圓窗膜是半透膜，其特點(diǎn)是基底膜不延續(xù)，允許跨膜的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)；其細(xì)胞表面突起的內(nèi)部存在胞飲小泡和無定型物等結(jié)構(gòu)，參與眾多物質(zhì)的分泌和吸收。Shirwany等［1]的研究證實(shí)，鼓室內(nèi)灌注DEX可增加耳蝸血流量，但對耳蝸組織結(jié)構(gòu)和聽閾不造成影響。Yao等［2]研究證實(shí)，激素鼓室內(nèi)給藥后可到達(dá)內(nèi)耳治療的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。鼓室內(nèi)給藥有3種途徑：1）鼓膜穿刺注藥。2）圓窗置管微注射泵灌注。3）鼓膜切開置管滴藥?；颊叽蠖鄶?shù)可接受的是鼓膜穿刺注藥，但其最大的缺點(diǎn)為：如果短時間內(nèi)頻繁鼓膜穿刺，可能因患者疼痛和恐懼導(dǎo)致患者不能耐受，并容易出現(xiàn)鼓膜穿孔不愈合和鼓室感染。因此，在臨床治療中，我們應(yīng)該選擇抗炎強(qiáng)、作用時間長的激素，并盡可能減少穿刺的頻率。目前認(rèn)為，經(jīng)鼓室直接給藥具有靶向性好、用藥量少、能保證藥物作用于內(nèi)耳，避免全身用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，類固醇激素藥物可經(jīng)蝸窗進(jìn)入耳蝸，其作用機(jī)制［3－6]：1）基因組機(jī)制：類固醇激素彌散入細(xì)胞后，與胞內(nèi)（核）受體結(jié)合形成激素受體復(fù)合物，再作用于特定DNA上的類固醇激素反應(yīng)元件，啟動并調(diào)控相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，影響m RNA的表達(dá)及蛋白質(zhì)的合成，從而實(shí)現(xiàn)其在機(jī)體內(nèi)重要的生理功能。2）非基因組可能的機(jī)制：類固醇激素誘導(dǎo)的非基因組作用信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制是多種多樣的，如激活信號分子Src、胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）、eNOS、Akt、胞內(nèi)鈣離子、c AMP等。當(dāng)前的觀點(diǎn)認(rèn)為，類固醇激素非基因組作用存在兩種形式：1）特異性作用：通過受體介導(dǎo)特異性非基因組作用；除了膜受體作用機(jī)制外，還可能存在胞內(nèi)受體非轉(zhuǎn)錄機(jī)制，即與胞內(nèi)受體結(jié)合，但不啟動轉(zhuǎn)錄合成蛋白質(zhì)過程，而是通過其他信號分子產(chǎn)生作用。如有人發(fā)現(xiàn)，GR通過快速、非轉(zhuǎn)錄作用激活PI3K／Akt通路激活eNOS。2）非特異性作用：此機(jī)制不通過受體起作用，與細(xì)胞膜蛋白或脂質(zhì)非特異性結(jié)合，改變了細(xì)胞膜的理化特性（如流動性）或某些膜蛋白的微環(huán)境，引起細(xì)胞骨架肌動蛋白快速變化導(dǎo)致分泌、外排及容量調(diào)節(jié)，膜電位或離子流等的變化。即起主要作用的非基因性效應(yīng)其藥效依賴于內(nèi)耳液中藥物濃度的高低，即藥物的濃度高低可影響其受體的表達(dá)。

本研究中選用MTH及DEX作為鼓室內(nèi)注射藥物，源于目前相關(guān)報道較多，但無比較其療效的文章，且關(guān)于其使用濃度的選擇亦繁雜不一，MTH常使用的濃度有32.0mg／m L、40.0mg／m L、62.5 mg／m L 3 種。DEX 常 用 的 濃 度 有 5.0mg／m L、10.0mg／m L、15.0mg／m L 3 種。王亞林、汪銀鳳等［7]應(yīng)用高效液相色譜技術(shù)，首次研究了不同濃度的MTH及不同濃度的DEX經(jīng)鼓室注射給藥后1～12小時，在外淋巴液及血漿中的藥物代謝動力學(xué)特征，并對其結(jié)果進(jìn)行分析比較。結(jié)果表明，3種不同濃度的MTH及DEX，經(jīng)鼓室給藥后均能夠通過血－迷路屏障在外淋巴液中達(dá)到較高的藥物濃度，62.5mg／m L的 MTH和15mg／m L的DEX在外淋巴液中的濃度最高。但15mg／m L的DEX鼓室注藥前與取外淋巴液前ABR波形Ⅲ波閾值比較差異有顯著性，這表明該濃度的DEX鼓室注射后對內(nèi)耳功能有一定程度的影響，不適合鼓室局部用藥，且考慮藥物的濃度越高，其受體的表達(dá)越強(qiáng)，故筆者選擇了62.5 mg／m L的 MTH和10mg／m L的DEX。

此外，目前類固醇激素治療SSNHL的方案有3種：1）將鼓室內(nèi)灌注類固醇激素治療作為輔助療法與全身應(yīng)用類固醇激素同時進(jìn)行。2）給藥方式即在治療初期，對SSNHL患者單獨(dú)給予鼓室內(nèi)灌注類固醇激素治療。3）鼓室內(nèi)灌注類固醇激素治療是作為SSNHL患者經(jīng)全身性應(yīng)用類固醇激素治療失敗后的補(bǔ)救療法。因SSNHL治療開始的早晚和預(yù)后有一定的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)盡一切可能爭取早期治療，往往首次治療最為關(guān)鍵［8]，故摒棄補(bǔ)救療法，且全身應(yīng)用類固醇激素治療如前文所述存在禁忌或較多副作用。使用最大劑量類固醇激素鼓室內(nèi)注射的濃度即可達(dá)到類固醇激素治療內(nèi)耳疾病的目的，且Hong等［9]在單獨(dú)進(jìn)行鼓室內(nèi)灌注DEX治療組和全身應(yīng)用激素組受試者中發(fā)現(xiàn)，在高頻區(qū)單獨(dú)給予鼓室內(nèi)灌注類固醇激素治療較全身應(yīng)用激素組患者的聽閾提高更加顯著。故本研究采用治療開始即對SSNHL患者單獨(dú)給予鼓室內(nèi)灌注類固醇激素治療的方法。

結(jié)果顯示，MTH鼓室內(nèi)注射治療SSNHL的效果優(yōu)于 DEX。可能原因有［7，10]：1）MTH 的生物半衰期較短，可防止蓄積造成的副反應(yīng)。2）與受體親和力強(qiáng)，為DEX的1.7倍，作用效果較好。3）MTH對圓窗膜的滲透性較DEX高，更易進(jìn)入內(nèi)耳外淋巴液，水鈉潴留作用很微弱。

綜上所述，治療開始即對SSNHL患者單獨(dú)予鼓室內(nèi)灌注類固醇激素的方法，著重比較了62.5mg／m L MTH 和 10mg／m L DEX 治 療SSNHL的療效，兩者均有效，并且MTH效果優(yōu)于DEX，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用及研究提供了一定的依據(jù)。

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