遼寧中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生（110032） 周傳健

沈 陽 市 骨 科 醫(yī) 院 陳崇民 孫 宇

后交叉韌帶損傷源自于一個向后的外力作用于膝關節(jié)上。最多發(fā)生于膝關節(jié)屈曲到90°時的高能量撞擊導致后交叉韌帶的損傷甚至斷裂。后交叉韌帶損傷后必然會對關節(jié)穩(wěn)定性產生影響，進而可能造成膝關節(jié)內結構的損害。后交叉韌帶損傷患者的臨床表現為膝關節(jié)的不穩(wěn)定癥狀，若治療不當可使膝關節(jié)失穩(wěn)癥狀加劇，并導致膝關節(jié)繼發(fā)性損傷和關節(jié)軟骨過早退變［1]，從而影響膝關節(jié)的功能。后交叉韌帶損傷中、遠期將導致關節(jié)軟骨退變，從而出現骨關節(jié)炎，并隨時間延長日益加重。本次研究意在探討后交叉韌帶重建對延緩骨性關節(jié)炎的影響及其臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年5月～2008年5月，單純后交叉韌帶斷裂（手術組）患者79例（79膝），進行了后交叉韌帶重建術。其中男36例，女43例。右膝51例，左膝28例，雙膝0例。年齡22～41歲，平均37.2歲。均有外傷史。主要癥狀為膝關節(jié)失穩(wěn)。查體示反Lachman試驗及后抽屜試驗均陽性。MRI表現為后交叉韌帶消失變細不連續(xù)水腫增粗和信號異常，均不伴有其它韌帶及主要血管神經損傷。不同程度關節(jié)軟骨損傷伴后交叉韌帶不同程度松弛（對照組）患者65例。其中女44例，男21例。右膝40例，左膝25例，雙膝2例，共（67膝）。年齡36～44歲，平均40.7歲。主要癥狀為膝關節(jié)腫痛、屈伸活動受限。查體示患膝腫脹疼痛，股四頭肌萎縮，麥氏征陽性，浮髕試驗均陽性，后抽屜試驗陽性，脛骨后墜試驗陽性。X線顯示為關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣有骨贅形成。MRI示半月板不同程度高信號，關節(jié)腔內積液。前、后交叉韌帶不同程度松弛。

1.2 手術方法 均于關節(jié)鏡下行后交叉韌帶重建術。麻醉成功后，取患膝脛前內側縱形切口，切開皮膚，皮下筋膜，暴露鵝足，找出半腱肌腱及股薄肌腱。用取腱器取腱備用，（盡量切取全長）。肌腱兩端用2號不可吸收線編織，半腱肌腱及股薄肌腱對折4股，用80N力預牽張，用后交叉定位器做脛骨隧道，在股骨內髁做股骨隧道，將移植肌腱通過脛骨隧道進入股骨隧道，用微型鋼板在股骨隧道外口固定。移植肌腱脛骨端使用擠壓螺釘牢固固定在脛骨外口。

1.3 康復訓練 術后均伸直位支具固定，恢復知覺和有活動能力后開始進行踝關節(jié)屈伸活動、股四頭肌訓練及髕骨內推訓練。術后4周開始膝關節(jié)屈曲訓練，術后6周膝關節(jié)屈曲到90°，術后8周膝關節(jié)屈曲到120°。第8～12周開始拐杖保護負重帶支具行走。第14周去支具，24周后指導患者行日?；顒渝憻??？祻陀柧殤⒁庋驖u進，防止移植物損傷。后期在于增強肌力耐力和膝關節(jié)穩(wěn)定性，各種鍛煉可交叉進行或選擇幾種特定的方法。

1.4 隨訪與評估 所有患者術后均獲隨訪。隨訪時記錄患者術后5年患膝的運動功能評定。并與采用對照組患者相互比較。

2 結 果

2.1 關節(jié)功能 所有患者隨訪時間為5～7年。平均隨訪時間為（4年±6個月）。手術組行后交叉韌帶重建術患者79例（79膝），所有患者均無感染、深靜脈血栓及其他并發(fā)癥?；枷リP節(jié)腫脹消退，且均無韌帶斷裂發(fā)生。與對照組進行運動功能比較。通過對采取手術組與對照組5～7年的隨訪，針對患者的癥狀、體征進行l(wèi)ysholm標準評估。其中包括：患膝腫脹、疼痛、運動功能、穩(wěn)定性等綜合評價。見表1。

表1 膝關節(jié)Lysholm功能評分比較（平均）

2.2 關節(jié)穩(wěn)定性 臨床隨訪觀察手術組與對照組5～7年膝關節(jié)穩(wěn)定情況。其中，手術組患者膝關節(jié)穩(wěn)定性良好。對照組患者膝關節(jié)存在不同程度松弛，導致關節(jié)失穩(wěn)，見表2。臺階征（step－off）：查體者在膝關節(jié)屈曲90°位時，用拇指指腹沿股骨內髁向下滑動，觸及脛骨內側平臺前緣向前方突出約1cm?？筛鶕_階大小判斷脛骨后沉距離。后交叉韌帶損傷程度分度：Ⅰ°：松弛程度＜5mm，臺階大小5～10mm；Ⅱ°：松弛程度5～9mm，臺階大小0～5mm；Ⅲ°：臺階大?。?0，松弛程度0或負性。

表2 關節(jié)穩(wěn)定性比較

2.3 關節(jié)退變程度 手術組與對照組5～7年不定期復查X線及MRI。關節(jié)鏡下軟骨損傷分度：0°：正常關節(jié)軟骨；Ⅰ°：軟骨表面纖維化；Ⅱ°：軟骨纖維束樣改變；Ⅲ°：軟骨有剝脫，無軟骨下骨裸露；IV°：軟骨脫落。軟骨下骨裸露影像資料顯示，手術組關節(jié)軟骨為Ⅰ°～Ⅱ°損傷；對照組為Ⅲ°～IV°重度損傷。關節(jié)軟骨退變明顯主要集中在髕骨關節(jié)、股骨滑車、股骨髁及脛骨平臺，同時半月板出現不同程度損傷以及變性。不排除患膝二次外傷可能，見表3。

表3 關節(jié)退變程度比較（例）

3 討 論

隨著全民健身活動的開展與普及，后交叉韌帶損傷的發(fā)生率日趨增多，有相關臨床報道后交叉韌帶損傷后期將導致關節(jié)軟骨退變加劇，早期出現繼發(fā)性骨性關節(jié)炎，并隨時間延長日益加重［2]。后交叉韌帶慢性損傷患者中（平均傷后2年余），49%合并關節(jié)軟骨損傷［3]。如發(fā)生后交叉韌帶斷裂后不及時診治，恢復其膝關節(jié)的動力學穩(wěn)定性，則會引起膝關節(jié)失穩(wěn)，脛骨平臺后移長期處于后向半脫位的狀態(tài)，使膝關節(jié)內各間室組織受力改變而形成繼發(fā)損傷。生物力學實驗發(fā)現，當切斷后交叉韌帶后，膝關節(jié)屈曲、脛骨向后移位及外旋均明顯增大，對脛骨的內、外翻和外旋起著限制作用。從而導致髕股關節(jié)高壓［4]、關節(jié)失穩(wěn)。主要表現為行走坡路，尤其是上下樓梯無力，運動時不能急轉急停。同時，切斷后交叉韌帶還將增加內側間室的接觸壓［5－6]，導致這些區(qū)域出現軟骨損傷并進行性加重，如此均為慢性軟骨損傷的原因。進而加速關節(jié)軟骨的損傷與退變。

膝關節(jié)因關節(jié)失穩(wěn)可導致關節(jié)內紊亂，使得關節(jié)在運動中轉化為平面關節(jié)，其瞬心軌跡移位，關節(jié)面運動出現異常向外側脫位。產生機械性關節(jié)面磨損，引起關節(jié)的生物反應。如局部滑膜水腫、增生，甚至骨贅形成。所以，應重視后交叉韌帶斷裂的診治，若患者出現功能性不穩(wěn)時應盡早進行重建修復，以恢復其關節(jié)的穩(wěn)定性，對于合并其他韌帶損傷的患者，更應積極治療［7]。對于后交叉韌帶斷裂的患者若出現膝關節(jié)向后功能性不穩(wěn)定的情況，即應給予膝關節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術。通過手術治療的患者術后隨訪查體可見，患膝關節(jié)穩(wěn)定性良好。影像資料顯示，關節(jié)軟骨退變較對照組患者明顯延緩關節(jié)退變進程。重建關節(jié)動力學特性應該更有利于減少或阻止繼發(fā)損傷的出現［8]。

骨性關節(jié)炎的發(fā)生主要病理變化是關節(jié)軟骨的損傷［9]，以至于關節(jié)軟骨剝脫、缺損，導致骨質暴露，關節(jié)面之間的摩擦增加，損傷的關節(jié)邊緣代償性增生，形成骨贅。骨贅一方面增加關節(jié)面積，起到穩(wěn)定關節(jié)的作用；另一方面也由于關節(jié)面正常力線的作用會產生關節(jié)碎片。骨贅的不規(guī)則可以刺激周圍滑膜產生炎癥和滲出，可導致關節(jié)絞索，關節(jié)軟骨剝脫、游離產生游離體。從而損傷關節(jié)軟骨及半月板，引起膝關節(jié)屈伸功能受限。

本研究表明，對照組患者后交叉韌帶Ⅰ°松弛，中期關節(jié)穩(wěn)定性良好。影像資料顯示，關節(jié)軟骨較前無明顯退變?？梢姾蠼徊骓g帶Ⅰ°損傷患者，早期可行保守治療。對照組患者后交叉韌帶Ⅱ°以上松弛，影像資料顯示，關節(jié)軟骨退變明顯，且運動能力明顯不如手術組，以至于部分患者出現Ⅲ°～IV°重度損傷，臨床上患者主觀滿意度差。對于后交叉韌帶Ⅱ°以上損傷的且對運動要求相對高的患者，筆者認為應積極采取手術治療。本研究的不足之處在于隨訪時間相對較短，樣本量不充足。在今后的臨床工作中，還需進一步跟蹤隨訪，對研究進一步補充，并為臨床研究提供借鑒。

綜上所述，對于后交叉韌帶損傷患者應早期行后交叉韌帶重建術。只要選擇合適的適應證，是可以取得良好近期，甚至中、遠期療效的，并可延緩骨性關節(jié)炎的發(fā)生。從而為患者減輕疼痛和減緩關節(jié)退變速度，明顯改善生活質量。

［1] Guccione AA，Felson DT，Anderson JJ，et al.The effects of specific medical conditions on functional limitations of elders in the framinghan mstudy［J].Am J Public Health，2004，84（3）：351

［2] Shino K，Horibe S，Nakata K，et al.Conservative treatment of isolated injuries to the posterior cruciate ligament in athletes［J].J Bone Joint Surg Br，1995，77（6）：895

［3] Geissler WB，Whipple TL.Intraarticular abnormalities in association with posterior cruciate ligament injuries［J].Am J Sports Med，1993，21（6）：846

［4] Li G.Biomechanical consequences of PCL deficiency in the knee under simulated muscle loads：an in vitro experimental study［J].J Orthop Res，2002，20（4）：887

［5] Skyhar MJ.The effects of sectioning of the posterior cruciate and the posterolateral complex on the articular contact pressure within the knee［J].J Bone Joint Surg，1993，75：694

［6] Mac Donald P.A biomechanical analysis of joint contact forces in the posterior cruciate deficient knee［J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1996，3：252

［7] 敖英芳 .膝關節(jié)鏡手術學［M].北京：北京大學醫(yī)學出版社2004：235

［8] 焦晨，于長隆，敖英芳 .單純后交叉韌帶斷裂繼發(fā)關節(jié)內損傷的臨床研究［J].中國運動醫(yī)學雜志，2003，7（22）：337

［9] 張晉華 .關節(jié)鏡治療不同嚴重程度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效分析［J].中國現代藥物應用雜志 ，2011，5（9）：3