陜西省勉縣中醫(yī)院（724200） 胡瑞紅

近年來隨著對(duì)慢性充血性心力衰竭（CHF）的病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，治療原則有所改變，臨床研究表明，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑，治療關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活、阻斷心肌重塑［1]，其中最有效的是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。近年來，我科室應(yīng)用貝那普利聯(lián)合比索洛爾治療CHF取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月～2012年5月本院住院的中老年CHF患者120例。心功能分級(jí)按NYHA為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分成治療組60例，對(duì)照組60例。其中治療組男32例，女28例，平均年齡68.4歲；對(duì)照組男30例，女30例，平均年齡68.2歲。皆根據(jù)病史、查體、心電圖、胸片及心臟彩超等檢查確診?；A(chǔ)心臟病構(gòu)成：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病76例，高血壓致心力衰竭20例，擴(kuò)張型心臟病8例，風(fēng)濕性心臟病5例，冠心病合并高血壓性心臟病11例。兩組患者性別、年齡、心功能、心臟結(jié)構(gòu)、其他合并癥（糖尿病、高血壓及呼吸系統(tǒng)等疾?。┍容^，差異無顯著性（P ＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF診斷參照人民衛(wèi)生出版社第10版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組均給予口服地高辛，每天0.125～0.25mg，雙氫克尿噻，每天25mg（必要時(shí)短期應(yīng)用速尿）。治療組在此基礎(chǔ)上，貝那普利初始劑量為2.5mg，只要患者未出現(xiàn)癥狀性的低血壓及其他不可接受的副反應(yīng)，如果心衰的癥狀未能有效緩解，在2～4周后將劑量調(diào)整為5.0mg，每天1次。根據(jù)患者的臨床反應(yīng)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔內(nèi)將劑量調(diào)整為10.0mg，每天1次，甚至每天20.0mg。應(yīng)用比索洛爾治療CHF應(yīng)從低劑量開始，按以下方案逐漸增加劑量：1.25mg，每日1次，用藥1周，如果耐受性良好，則增加至2.5mg，逐步增加至5.0～10.0mg。療程3個(gè)月至2年。如出現(xiàn)心力衰竭加重、心率＜50次／分或收縮壓＜90mm Hg者及時(shí)減量，兩組療程均為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后6個(gè)月心功能改善情況，采用彩色多普勒超聲測(cè)定左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和心搏出量（SV）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心力衰竭癥狀體征消失，心功能恢復(fù)正?；蛐墓δ芨纳?級(jí)或以上；有效：心力衰竭癥狀及體征明顯改善或心功能改善1級(jí)；無效：心力衰竭癥狀及體征改善不足1級(jí)或心力衰竭加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（ˉx±s），組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療組60例，經(jīng)過6個(gè)月治療后，顯效32例，有效24例，無效3例，死亡1例，總有效率為93.3%；對(duì)照組60例經(jīng)過6個(gè)月治療后，顯效20例，有效22例，無效10例，死亡8例，總有效率為70.0%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）

2.2 兩組治療前后心臟結(jié)構(gòu)及左室功能比較 兩組治療6個(gè)月后，治療組心功能指標(biāo)LVESD、LVEDD、LVEF、SV改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組CHF患者治療后心功能指標(biāo)比較

表1 兩組CHF患者治療后心功能指標(biāo)比較

注：與治療組治療前比較，①P ＜0.01，與對(duì)照組治療后比較，②P ＜0.05。

治療組治療前 治療后對(duì)照組治療前 治療后LVESD（mm）58.3±6.5 46.5±1.7①② 57.7±6.9 52.6±2.1 LVEDD（mm）62.5±6.2 51.2±1.4①② 62.4±3.9 57.3±1.6 LVEF（%） 32.7±6.1 54.1±9.6①② 32.8±2.3 46.2±8.2 SV（m L） 72.5±3.2 85.4±5.9①② 72.6±6.5 78.5±6.3

2.3 不良反應(yīng) 治療組8例治療中出現(xiàn)低血壓，6例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，貝納普利、比索洛爾減量后恢復(fù)正常，未影響繼續(xù)治療。

3 討 論

CHF是老年人的常見病、多發(fā)病，其發(fā)生機(jī)制：交感腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)等的過度激活，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化、心肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)心室重塑和心室功能惡化［2－4]。

目前認(rèn)為，干預(yù)CHF患者預(yù)后最有效的藥物是ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑。并在此基礎(chǔ)上酌情加用利尿劑和洋地黃類藥物［5－6]。貝那普利是ACEI的代表藥物，2005年ACC／AHA成人CHF診斷與治療指南確定了ACEI應(yīng)用的地位，是目前CHF治療的基石。它能緩解CHF癥狀，降低患者病死率和改善預(yù)后，預(yù)防或延緩臨床心力衰竭的發(fā)生。ACEI同時(shí)抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和SAS，兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈作用，抑制醛固酮生成，促進(jìn)水鈉排出和利尿，減輕心臟前后負(fù)荷，抑制心臟的RAS，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，防止和延緩心臟重構(gòu)［7]。另外，尚可抑制緩激肽的降解，可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時(shí)亦有抗組織增生的作用。即使是重度心力衰竭，應(yīng)用ACEI也可以明顯改善預(yù)后、降低病死率。因此，早期對(duì)心力衰竭給予ACEI進(jìn)行干預(yù)治療是非常重要的。

2007年中國CHF指南明確肯定了β受體阻滯劑在CHF治療中的不可取代的一線位置（IA類），不僅能改善左室功能、心室重塑和進(jìn)一步提高生存率，而且是唯一有效降低猝死率的藥物。β受體阻滯劑必須在心力衰竭情況穩(wěn)定后方從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量，適量長(zhǎng)期維持。其作用在于保護(hù)心肌免受兒茶酚胺介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，抗心律失常作用，降低室壁厚度，逆轉(zhuǎn)心室重塑，降低心率，減少氧耗，增加心肌能量?jī)?chǔ)備，減少心肌細(xì)胞凋亡［8]。

比索洛爾是第二代高選擇性腎上腺素能受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用。連續(xù)服用控制癥狀好且無耐受現(xiàn)象?；颊咭缽男院?，對(duì)糖及脂肪分解代謝的影響小，其用于心力衰竭治療的主要作用機(jī)理為降低交感神經(jīng)活性，減慢心率，減少心肌耗氧量；解除冠脈痙攣，改善心肌缺血：降低去甲腎上腺索對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用，減少室顫等惡性心律失常的發(fā)生；通過抑制心肌細(xì)胞膜上c AMP防止心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，減輕心肌細(xì)胞損傷，阻止心室重構(gòu)，抑制RAS。減少鈉儲(chǔ)留，降低心臟負(fù)荷。已有研究表明，β受體阻滯劑能降低各種原因所致CHF患者的病死率，延長(zhǎng)患者生存期［9]。故所有CHF患者，如心功能分級(jí)按NYHA為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，病情穩(wěn)定，無禁忌證均可使用β受體阻滯劑［10]，應(yīng)用時(shí)應(yīng)掌握好適應(yīng)證，從小劑量開始，視病情調(diào)整用量。

本組資料顯示，臨床上我們采用ACEI類藥物貝那普利聯(lián)合β受體阻滯劑中的比索洛爾對(duì)CHF患者進(jìn)行治療，用藥后心功能改善有效率達(dá)93.3%，治療6個(gè)月后LVEDD、LVESD、LVEF、SV與對(duì)照組比較均有明顯改普，可以有效改善患者的心功能。

通過臨床治療觀察應(yīng)注意，要在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑和貝那普利，首次劑量要少，逐漸增加劑量，治療過程中心率、血壓適度下降，不要過低，急性左心衰竭、心功能不全Ⅳ級(jí)患者要慎用β受體阻滯劑。

［1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議［J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：7

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［4] 姜虹，肖愛萍 .美托洛爾與貝那普利聯(lián)合治療老年心力衰竭安全性探討［J].疑難病雜志，2007，6（5）：297

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［9] 嚴(yán)萍萍.β受體阻滯對(duì)充血性心力衰竭死亡率的影響［J].國外醫(yī)學(xué)·心血管疾病分冊(cè)，1998，259（10）：239

［10] 戴閨桂 .慢性心力衰竭治療的現(xiàn)代概念［J].中華心血管病雜志，2000，28（1）：72