遼寧省遼陽市宏偉區(qū)婦幼保健所（111003） 陳曉莉

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，可能包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未診斷的患者。由于診斷方法和研究人群不同，各國報道的GDM發(fā)病率為1%～14%［1]，我國為1.31%～3.75%［2]，居世界第2位。葡萄糖耐量受損（IGT）是未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血糖狀態(tài)，稱糖尿病前期。GDM可導(dǎo)致妊娠高血壓綜合征、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等母兒并發(fā)癥。近年來，GDM母兒預(yù)后有所改善，但如果妊娠期不能及時做出診斷、嚴(yán)格控制血糖，母兒合并癥的發(fā)生率仍較高。因此，早期、準(zhǔn)確地診斷GDM并行恰當(dāng)處理十分重要。我所對1 697例孕婦進(jìn)行GDM篩查，并對結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2013年5月于我所進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)為：孕前診斷為糖尿病，長期服用影響糖代謝的藥物，合并其他內(nèi)分泌疾病、慢性肝病、慢性高血壓、多胎妊娠等。2009年1月～2010年10月符合條件的孕婦1067例，選擇其中739例未接受GDM宣傳教育的為未宣教組；同時選擇2010年11月至2013年5月接受GDM宣傳教育的958例為宣教組。兩組孕婦的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、體重指數(shù)及糖尿病家族史差異均無顯著性（P ＞0.05）。

1.2 檢測方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)［3]符合條件的孕婦于妊娠24～28周隨機(jī)進(jìn)行50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT）：將50g葡萄糖溶于200m L水中，予孕婦一次性口服，1小時后抽取肘靜脈血，利用葡萄糖氧化酶法檢測血漿葡萄糖值。血糖≥7.8mmol／L為GCT異常。血糖≥7.8mmol／L 而＜11.1mmol／L或血糖≥11.1mmol／L而空腹血糖（FBG）正常的孕婦，需在正常飲食（每日碳水化合物在150～200g以上）3天后，進(jìn)一步做75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），盡早明確GDM診斷。禁食8～14小時后查FBG，將75g葡萄糖溶于400m L水中，5分鐘內(nèi)服完，從開始服糖水計時1小時、2小時、3小時分別抽取肘靜脈血檢測血糖值，血糖正常值的上限采用美國國家糖尿病資料組（NDDG）的標(biāo)準(zhǔn)，即空腹5.6mmol／L，1 小 時 10.6mmol／L，2 小 時9.2mmol／L，3小時8.1mmol／L。若有2項或2項以上達(dá)到或超過正常值的上限則可診斷為GDM。若僅1項高于正常，診斷為IGT。若50gGCT血糖值≥11.1mmol／L，而FBG異常即可直接診斷為GDM。若50gGCT異常而75gOGTT正常則診斷為50gGCT陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，數(shù)據(jù)分析采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

宣教組和未宣教組的篩查結(jié)果比較，見表1。

表1 宣教組和未宣教組的篩查結(jié)果比較

50gGCT結(jié)果兩組間比較差異無顯著性（Χ ＝0.215，P ＞0.05）；參與75g OGTT的人數(shù)兩組間比較差異有顯著性（Χ2＝22.439，P ＜0.01）；50gGCT陽性的檢出率兩組間比較差異有顯著性（Χ2＝10.504，P ＜0.01）；IGT的檢出率兩組間比較差異有顯著性（Χ2＝4.771，P ＜0.05）；GDM 的檢出率兩組間比較差異有顯著性（Χ2＝6.223，P＜0.05）。

3 討 論

妊娠期糖代謝的主要變化在于：隨著孕周的增加，F(xiàn)BG及兩餐間血糖逐漸下降，口服葡萄糖及進(jìn)餐后，血糖達(dá)高峰的時間延遲。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的主要原因是：孕婦葡萄糖作為胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育的主要能源，不斷通過胎盤運(yùn)送至胎兒體內(nèi)，隨著孕周增加，胎兒對葡萄糖的需求增多，妊娠晚期達(dá)高峰。孕期胃腸平滑肌松弛，食物排空延遲，造成糖負(fù)荷或進(jìn)餐后孕婦血糖升高延遲。隨著孕周的增加，胎盤分泌的多種激素，包括胎盤泌乳素、催乳素、糖皮質(zhì)激素、孕激素等水平逐漸升高，在外周組織中有較強(qiáng)的拮抗胰島素功能，導(dǎo)致胰島素敏感性降低。為了維持妊娠期糖代謝的平衡，孕婦胰島β細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增加，餐后胰島素代償性分泌增加更明顯，如果孕婦胰島β細(xì)胞不能代償分泌較多的胰島素，將會導(dǎo)致糖代謝紊亂，出現(xiàn)GDM。本研究通過分析1 697例孕婦GDM篩查資料，希望實(shí)現(xiàn)對GDM的預(yù)防、早期診斷和干預(yù)。

3.1 GDM對妊娠的影響 1979年世界衛(wèi)生組織（WHO）將GDM列為糖尿病的一個獨(dú)立類型。GDM可對孕婦和胎兒產(chǎn)生不良影響，圍產(chǎn)期并發(fā)癥主要包括妊娠高血壓綜合征、早產(chǎn)、肩難產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒低血糖癥、高膽紅素血癥和剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后并發(fā)癥主要包括后代的肥胖和IGT以及產(chǎn)婦的糖尿病和心血管疾病等［4]。該影響與GDM病情程度、血糖升高出現(xiàn)的時間以及孕期血糖控制水平密切相關(guān)，因此對GDM的早期診斷和干預(yù)對改善母兒的預(yù)后具有重要意義。

3.2 GDM篩查的意義 近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷增長，國民生活水平的不斷提高，GDM的發(fā)病率逐年上升［5]，是妊娠期常見的內(nèi)科合并癥。FBG是最簡單易測的指標(biāo)，有研究認(rèn)為，F(xiàn)BG與出生體重及巨大兒風(fēng)險具有很強(qiáng)的相關(guān)性［6]。然而，多數(shù)GDM孕婦FBG正常，且無明顯自覺癥狀，如果僅依靠常規(guī)FBG檢查，容易導(dǎo)致GDM漏診。IGT孕婦可在孕期病情常加重而成為GDM，而生活方式干預(yù)可以降低其發(fā)展為GDM的比率。因此預(yù)防和早期診斷GDM，進(jìn)行GDM篩查是非常必要的。由于75g OCTT工作量大，耗時較多，因此在臨床上難以做到對每名孕婦進(jìn)行檢查，而50 g GCT簡單快捷，有效縮短了孕婦的等候時間，大幅提高了臨床工作效率，醫(yī)患雙方均易于接受。

目前，我所對所有符合條件的行產(chǎn)前檢查的孕婦均于24～28周行50 gGCT，對50 gGCT異常者進(jìn)一步行75g OGTT。本研究中，兩組50 gGCT異常者 分 別 達(dá) 22.44% （215／958）和 21.79% （161／739）。2009年1月至2010年10月，符合條件的孕婦接 受50gGCT 的 檢 查 率 僅 為69.26%（739／1067），50gGCT異常的孕婦接受75gOGTT的檢查率僅為61.25%（98／160），GDM 檢出率僅為1.08%（8／739），低于文獻(xiàn)報道的1.31%～3.75%。2010年11月至2013年5月，我們在完成了對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)之后，加強(qiáng)了對孕婦的宣教，提高了醫(yī)患雙方對GDM篩查意義的認(rèn)識，規(guī)范了篩查程序，完善了篩查記錄，檢出率明顯提高。期間符合條件的孕婦，IGT 和 GDM 檢 出 率 分 別 達(dá) 4.60% （44／958）和2.82%（27／958）。因此，應(yīng)重視 GDM 篩查，提高診斷率。

3.3 GDM的生活方式干預(yù)和產(chǎn)后隨訪 在保證母體營養(yǎng)需要、胎兒生長發(fā)育的同時，孕期體重應(yīng)控制在合理的增長范圍內(nèi)，以避免過多脂肪的堆積及可能產(chǎn)生的胰島素抵抗，孕前體重指數(shù)、孕早期體重增加過多及軀體皮下脂肪均是導(dǎo)致妊娠24～28周血糖升高的獨(dú)立的危險因素［7]。運(yùn)動可以降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，孕前和孕期的中等強(qiáng)度體育活動有助于改善GDM患者葡萄糖耐受及減少對胰島素的需求［8]。GDM產(chǎn)婦絕大多數(shù)在產(chǎn)后恢復(fù)正常，但在產(chǎn)后6～8周需復(fù)查75g OGTT，方法與標(biāo)準(zhǔn)與非孕期相同，異常者可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病婦女。孕期FBG明顯異常者，產(chǎn)后應(yīng)盡早復(fù)查FBG，仍異常者應(yīng)診斷為妊娠合并糖尿病。GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后大多最終發(fā)展為2型糖尿?。?]，半數(shù)以上在產(chǎn)后5年內(nèi)發(fā)展為IGT，絕大多數(shù)在10年內(nèi)發(fā)病，故正常者應(yīng)每年復(fù)查血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病。此外，合理的飲食結(jié)構(gòu)，適量的體育鍛煉，維持體重在正常范圍，均有助于減少或推遲糖尿病的發(fā)生。通過生活方式干預(yù)和產(chǎn)后隨訪，預(yù)防GDM和改善預(yù)后，將是我所近期宣教工作的重點(diǎn)，也是新的研究方向。

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