陳菊珍，孔福仙，程衛(wèi)珍

(金華市中醫(yī)院，浙江金華 321017)

椎間盤突出癥的病因主要是椎間盤退行性病變，但真正發(fā)病誘因與脊柱結(jié)構(gòu)因素、職業(yè)因素、外傷因素、不良健康行為、遺傳、妊娠等密切相關(guān)[1]。城市社區(qū)居民中從事重體力勞動者少，但椎間盤突出癥發(fā)生率并不少見，有研究指出，患者的行為習(xí)慣和生活方式對治療效果和復(fù)發(fā)率有直接的影響[2]。目前，國內(nèi)椎間盤突出癥健康教育主要在醫(yī)院開展，并著重于知識宣教、運(yùn)動指導(dǎo)等康復(fù)訓(xùn)練[3]，而深入社區(qū)對居民早期干預(yù)和預(yù)防等研究較少。2010年6月至2012年6月，筆者對本市園丁新村、婺江新村、江濱小區(qū)椎間盤突出癥患者實施病因干預(yù)，對不良生活習(xí)慣和行為方式進(jìn)行矯治，建立健康行為，從而達(dá)到促進(jìn)健康、減輕癥狀，延緩椎間盤退行性病變的進(jìn)程，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡10周歲以上，在社區(qū)居委會登記在冊的居住6個月以上的居民；MRI檢查確診為椎間盤突出癥，但無手術(shù)和住院治療史；從事以下職業(yè)之一者，公務(wù)員或文職人員、專職駕駛員、學(xué)生；文化程度小學(xué)三年級以上；自愿參與本研究；排除因脊柱腫瘤及結(jié)核、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎引起的腰腿痛。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者172例，其中男92例、女80例；年齡12～78歲，平均48.7歲；受教育程度：小學(xué)19例，初高中82例，大專及以上71例；職業(yè)分布：教師67例，公務(wù)員或文職人員59例，駕駛員11例，學(xué)生35例。臨床表現(xiàn)腰腿疼痛108例、頸肩酸痛106例、肢體麻木106例，直腿抬高試驗陽性89例，棘突旁壓痛陽性116例，曲頸試驗陽性73例，神經(jīng)根牽拉試驗陽性97例。

1.2 病因干預(yù)方法

1.2.1 病因調(diào)查 結(jié)合臨床椎間盤突出癥患者的常見病因，參照實用骨科學(xué)[1]，制定椎間盤突出癥病因調(diào)查表，內(nèi)容見表1，包括：長時間(指某一體位或動作持續(xù)時間≥2 h)操作電腦或伏案書寫，>3 h單一姿勢不休息，經(jīng)常(指每周2次以上、每次>2 h)打牌和搓麻將或玩電腦游戲，長時間低頭干活，半躺著看書或看電視，高枕(>20 cm)睡眠,不注意保暖,生活工作中存在不正確姿勢(如彎腰拖地或提拿重物、單肩負(fù)重、蹺二郎腿或腰背前傾坐姿等增加頸腰椎負(fù)荷的姿勢)。對干預(yù)對象行病因調(diào)查。

1.2.2 建立健康檔案 內(nèi)容包括：患者一般資料，病因調(diào)查結(jié)果，椎間盤檢查(體檢及影像學(xué)檢查)結(jié)果，階段性評價結(jié)果。

1.2.3 干預(yù)內(nèi)容 分析患者病因，提出認(rèn)知與行為干預(yù)內(nèi)容為脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和功能、椎間盤的位置和結(jié)構(gòu)、疾病發(fā)生的原因、危險因素、在什么姿勢下腰椎負(fù)重最大、保守治療或手術(shù)治療的適應(yīng)證及方法、中醫(yī)治療的特色和優(yōu)勢、日常生活中常見的不良姿勢及正確的健康行為方式(注意保暖、合理飲食、保持心情舒暢)等。

1.2.4 干預(yù)方法 由14名醫(yī)護(hù)人員組成專家組，其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師4名、副主任護(hù)師3名、主管護(hù)師6名,專家組負(fù)責(zé)對患者實施病因干預(yù)。

1.2.4.1 椎間盤突出癥大講堂 根據(jù)患者需求制定大講堂授課計劃，每周1次，共8次完成。分別由骨科中心主任、針推科主任、脊柱骨傷科正副主任、脊柱骨傷科護(hù)士長、骨科護(hù)士長授課。內(nèi)容為脊柱的結(jié)構(gòu)功能、生理曲度，椎間盤的位置和結(jié)構(gòu)、功能，不同姿勢下的腰椎負(fù)重情況；椎間盤突出的病因、癥狀、體征及自查方法、常規(guī)檢查方法；椎間盤突出癥的保守治療方法，如家庭牽引治療的適應(yīng)證、注意事項，按摩治療的適應(yīng)證和禁忌證，家屬幫助按摩的手法，椎間盤突出的外科手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證，手術(shù)治療方法，手術(shù)前要做哪些準(zhǔn)備；椎間盤突出的預(yù)防保健，如預(yù)防椎間盤突出的方法，怎樣的睡眠狀態(tài)能起到預(yù)防和治療椎間盤突出，避免腰部扭傷的正確身體動力學(xué)，椎間盤突出的功能鍛煉方法，功能鍛煉的注意事項，如何制定個體化鍛煉方案和計劃。講課時針對患者特點(diǎn)、文化層次、理解能力，用通俗易懂的語言、采用多媒體形象生動的視覺效果和人體骨骼結(jié)構(gòu)實物模型相結(jié)合的教學(xué)方法，內(nèi)容由淺入深，使患者不僅能聽懂還能加深記憶。每次大講堂課后安排10～15 min提問和交流時間，專家予以答疑解惑，必要時現(xiàn)場個別指導(dǎo)。

1.2.4.2 現(xiàn)場演示 采用多媒體教學(xué)法形象生動地展示了生活中存在的不良生活習(xí)慣和行為方式如長時間伏案工作、電腦操作、搓麻將打牌及高枕睡眠或半躺看電視、不正確的抬舉重物姿勢等對脊柱的影響，通過演示使患者明白前屈坐位時腰椎負(fù)重最大，而不是想象中的站立位，自己生活中許多細(xì)小的不良習(xí)慣動作的積累導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。由專職護(hù)師現(xiàn)場演示正確的身體運(yùn)動力學(xué)姿勢,如坐姿、站姿、行走、駕駛、抬舉物品和睡姿；正確的行為方式和功能鍛煉，指導(dǎo)頸椎操、腰背肌鍛煉等方法。

1.2.4.3 發(fā)放健康教育處方卡和個性化指導(dǎo)相結(jié)合 針對椎間盤突出癥的病因、危險因素、治療方法、保健知識、腰圍使用、居家牽引、功能鍛煉方法等常見問題以問答形式制作成手冊，把頸椎操、腰背肌鍛煉操及身體運(yùn)動力學(xué)姿勢(正確和錯誤對比)，正確的坐姿、站姿、行走、駕駛、抬舉物品和睡姿圖制作成小卡片，由于手冊和卡片圖文并茂，語言通俗易懂，圖示簡單明了，且體積小便于攜帶，所以非常受歡迎。在發(fā)放教育處方卡同時，專家組成員幫助患者分析病因，針對患者的不同癥狀、體征及文化程度進(jìn)行個別指導(dǎo)，以強(qiáng)化教育效果，如告知患者寒冷和潮濕會引起頸腰椎局部小血管收縮，影響血液供給，加重神經(jīng)根炎癥反應(yīng)從而引起疼痛，故在氣溫低時可以圍圍巾或使用腰圍來保持局部溫度；抑郁與焦慮情緒可使椎間盤突出癥發(fā)生率增加[4]，故給予心理疏導(dǎo)，使患者保持愉快的心情；針對椎間盤突出癥不同疾病進(jìn)展期進(jìn)行飲食指導(dǎo)以減輕腰腿痛[5]，囑患者多食蔬菜、水果，多飲水，防止便秘，以免腹壓增加刺激神經(jīng)根而使疼痛加重，有肢體麻木者多食舒筋通絡(luò)、活血益氣之品，如紅棗、絲瓜、威靈仙、黃芪、當(dāng)歸、菱角、鱔魚等。

1.2.4.4 借助網(wǎng)絡(luò)平臺拓寬干預(yù)渠道 組織并建立椎間盤突出癥病友俱樂部QQ群，本研究負(fù)責(zé)人為群主，其他專家組成員為群成員，群主把大講堂的授課內(nèi)容和椎間盤突出癥的相關(guān)知識根據(jù)護(hù)理干預(yù)的進(jìn)度分次上傳到群共享文件中，讓沒有時間參加聽課的患者可以不出家門就能得到相應(yīng)的信息，患者若有疑問可以在線與專家交流，更多時候是患者相互之間進(jìn)行切身體會的交流，如功能鍛煉之后有沒有不適，鍛煉的方法、強(qiáng)度等，不僅補(bǔ)充了課堂上的不足，更是在無形中增進(jìn)了感情，也起到了互相監(jiān)督的作用。

1.3 效果評價 采用自身對照法，在干預(yù)前及干預(yù)1年后評價患者的健康行為及椎間盤突出癥狀和體征。健康行為評價內(nèi)容同病因調(diào)查內(nèi)容(見表1)，正確的身體運(yùn)動力學(xué)姿勢在健康教育手冊或小卡片中均有詳細(xì)描述，由患者對照手冊自行測評；椎間盤突出癥狀體征依據(jù)中醫(yī)骨傷科學(xué)[6]和實用骨科學(xué)[1]制定，包括8項評價內(nèi)容(見表2)，其中前3項評價內(nèi)容由患者根據(jù)自身感受自行評價,要求如實填寫，4～7項內(nèi)容由專家組中骨科主任、主任中醫(yī)師檢查評價，MRI檢查結(jié)果須由骨科主任和醫(yī)院影像中心主任共同作出，以保證結(jié)果的可靠性。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析，采用x2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者不良生活習(xí)慣和生活方式干預(yù)前后比較 見表1。

表1 患者不良生活習(xí)慣和生活方式干預(yù)前后比較(n=172)

2.2 患者椎間盤突出癥狀體征干預(yù)前后比較 見表2。

表2 患者椎間盤突出癥狀體征干預(yù)前后比較(n=172)

3 討 論

3.1 提升社區(qū)椎間盤突出癥患者健康行為非常重要 椎間盤突出癥是骨科的常見病，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，從事計算機(jī)、伏案工作的職業(yè)人群不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致椎間盤突出癥發(fā)病率逐年增加[7,8]。大部分椎間盤突出癥患者疾病管理在社區(qū)、家庭，為了社區(qū)居民的健康保健，護(hù)理工作深入社區(qū)勢在必行，這與我國“十二五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的目標(biāo)一致。本研究雖然只面對很少部分社區(qū)居民，但起到的社會效益非常好，這對本院面向社會走入社區(qū)是一種嘗試，也是鼓勵，只要用所學(xué)的專業(yè)知識去武裝人們的頭腦，指導(dǎo)人們的健康行為，居民的整體健康水平肯定會提高。

3.2 病因干預(yù)的優(yōu)勢 椎間盤突出癥疾病發(fā)生與其職業(yè)和長期不良的生活方式、運(yùn)動力學(xué)行為密切相關(guān)。椎間盤突出癥的病因貫穿于人們的日常生活中，不良的生活習(xí)慣和生活方式，久而久之導(dǎo)致疾病發(fā)生和發(fā)展[9]，使癥狀加重，痛苦明顯，這時常規(guī)干預(yù)已經(jīng)不能從根本上解決神經(jīng)根受壓的各種后果，患者只有面對手術(shù)等創(chuàng)傷更大的治療方法，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本研究通過對社區(qū)居民進(jìn)行病因調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者均存在不健康的生活習(xí)慣和生活方式，其中占比較高的是生活工作中存在不正確姿勢、經(jīng)常打牌和搓麻將或玩電腦游戲、半躺著看書或看電視。針對患者病因，提出干預(yù)措施，通過大講堂知識講授、錯誤和正確健康行為演示、發(fā)放健康教育手冊和網(wǎng)絡(luò)平臺QQ群聊等全方位干預(yù)，患者椎間盤突出癥狀體征較干預(yù)前均有改善，約半數(shù)患者癥狀消失，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3 病因干預(yù)須循序漸進(jìn) 有始有終、家庭成員參與是預(yù)防和治療椎間盤突出癥能否起效的有利保證。通過病因干預(yù)，患者掌握了正確的生活方式、身體運(yùn)動力學(xué)姿勢，但這是一項長期的工程，如果不能堅持，遠(yuǎn)期效果就很難保證。表1數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后并沒有讓所有患者的不健康行為都得到矯正，約10%～20%的研究對象仍存在不良的力學(xué)姿勢和生活習(xí)慣，可能這部分患者的不健康行為已經(jīng)成為習(xí)慣，要矯正不健康行為須針對患者的個性特征，及時調(diào)整實施方案，循序漸進(jìn)，在家庭成員的支持和配合下，使患者逐漸養(yǎng)成適合力學(xué)姿勢的健康行為。

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