喬麗靜 張平安 梅永現(xiàn) 宋利云

·論著·

冠心病患者動態(tài)脈壓與微量白蛋白尿的關(guān)系

喬麗靜 張平安 梅永現(xiàn) 宋利云

目的探討冠心病患者微量白蛋白尿與脈壓的關(guān)系、脈壓與AASI的關(guān)系。方法對2011年1月至2013年1月元氏縣醫(yī)院住院冠心病患者110例進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測及測定24 h尿白蛋白。把脈壓值60 mm Hg當(dāng)做界點(diǎn)將患者分為高值脈壓組及低值脈壓組。低值脈壓組進(jìn)一步分為Ⅰ組(脈壓值≤40 mm Hg)和Ⅱ組(脈壓值41～60 mm Hg)；高值脈壓組進(jìn)一步分為Ⅲ組(脈壓值61～79 mm Hg)和Ⅳ組(脈壓值≥80 mm Hg)。分別計算4組微量白蛋白尿差別有無統(tǒng)計學(xué)意義、脈壓與AASI的相關(guān)關(guān)系及脈壓、AASI與微量白蛋白尿的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果人群總的24 h尿微量白蛋白值為46.2±25.1mg，Ⅲ組微量白蛋白尿高于Ⅱ組(P<0.05)；Ⅳ組微量白蛋白尿高于Ⅲ組(P<0.05)。高值脈壓組脈壓與AASI呈明顯正相關(guān)(r=0.764，0.801，P<0.01)，低值脈壓組AASI與脈壓相關(guān)性較小(r=0.321，P>0.05；r=0.530，P<0.05)。脈壓與微量白蛋白尿的相關(guān)性大于AASI(0.721比0.689，0.580比0.551，0.401比0.384，0.280比0.272)。結(jié)論在冠心病人群中，動態(tài)脈壓與AASI及微量白蛋白尿呈正相關(guān)。

冠心病患者; 動態(tài)脈壓; 微量白蛋白尿; 動態(tài)動脈硬化指數(shù)

近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病已成為威脅中國公共健康的重要疾病。動脈彈性功能減退已成為心血管危險的重要標(biāo)記之一。脈壓的升高、AASI的增高均是評估動脈彈性功能減退的指標(biāo)。微量白蛋白尿作為“動脈的窗口”，是一種以內(nèi)皮損傷為特征的血管病變在臨床上的表現(xiàn)，也是心血管疾病的危險因素，且研究表明動脈功能減退與微量白蛋白尿有相關(guān)性[1，2]。本文探討冠心病患者微量白蛋白尿與脈壓的關(guān)系、脈壓與AASI的關(guān)系，為臨床預(yù)防和治療冠心病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年1月在元氏縣醫(yī)院住院冠心病患者110例，入選患者均符合1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)，其中男62例(56.4%)，女48例(43.6%)；年齡34～86歲，平均(62.2±8.3)歲；血壓(127.1±16.8)/(68.0±13.6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率(70.1±8.9)次/min。所有患者24 h尿白蛋白值為1.6～144 mg，平均(46.2±25.1)mg，所有患者AASI值(0.62±0.17)，所有患者動態(tài)脈壓值(53±11)mm Hg。把脈壓值60 mm Hg當(dāng)做界點(diǎn)將患者分為高值脈壓組及低值脈壓組。低值脈壓組進(jìn)一步分為Ⅰ組(脈壓值≤40 mm Hg)和Ⅱ組(脈壓值41～60 mm Hg)；高值脈壓組進(jìn)一步分為Ⅲ組(脈壓值61～79 mm Hg)和Ⅳ組(脈壓值≥80 mm Hg)。Ⅰ組患者25例(22.7%)，男15例(60%)，女10例(40%)；年齡35～80歲，平均(59.8±6.0)歲；血壓(112±12.0)/(74±15.0)mm Hg；心率(70.2±7.8)次/min。Ⅱ組患者30例(27.3%)，男16例(53.3%)，女14例(46.7%)；年齡34～82歲，平均(61.0±6.1)歲；血壓(118±16.0)/(68±12.0)mm Hg；心率(71.2±8.2)次/min。Ⅲ組患者33例(30%)，男19例(57.6%)，女14例(42.4%)；年齡36～85歲，平均(61.8±6.8)歲；血壓(127±20.0)/(62±13.0)mm Hg；心率(70.8±8.6)次/min。Ⅳ組患者22例(20%)，男12例(54.5%)，女10例(45.5%)；年齡40～86歲，平均(63.2±7.0)歲；血壓(148±22.0)/(61±10.0)mm Hg；心率(71.8±8.3)次/min。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):①性別、年齡、職業(yè)不限。②符合1979年WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。③病史及體檢數(shù)據(jù)完整。④入選患者均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：具有下列情況之一不能入選本研究：曾行冠脈搭橋術(shù)、明顯瓣膜性心臟病、先天性心臟病、難以控制的高血壓、腦血管意外、明確糖尿病、糖尿病腎病、腎病綜合征、腎炎、嚴(yán)重臟器功能衰竭、急性發(fā)熱、月經(jīng)期及妊娠期女性患者。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集：由課題組成員收集資料，包括一般情況(姓名、性別、年齡)，既往病史(高血壓、卒中、糖尿病、血脂異常、吸煙、早發(fā)心血管病家族史等)，體格檢查包括身高、體重(計算BMI)、心率、血壓等。

1.3.2 24 h尿微量白蛋白含量測定：患者于入院次日早晨7時開始收集連續(xù)24 h尿液，充分混勻后取5 ml測定。計算出24 h尿蛋白總量。正常參考值：尿白蛋白排泄率30～300 mg/24 h。

1.3.3 生化檢查：入院次日晨抽取空腹靜脈血化驗血脂、肌酐、空腹血糖及監(jiān)測餐后2 h血糖等。

1.3.4 動態(tài)血壓監(jiān)測：①動態(tài)血壓的測量采用動態(tài)血壓測量儀監(jiān)測，對受試者采用上臂袖帶間歇性自動充氣加壓，然后拾取氣囊內(nèi)的壓力波信號。測量頻率白晝每30分鐘1次，夜間每60分鐘1次。ABPM舍棄標(biāo)準(zhǔn)(美國ADN公司標(biāo)準(zhǔn))：收縮壓：>260 mm Hg或<70 mm Hg。舒張壓：>150 mm Hg或<40 mm Hg。脈壓：>150 mm Hg或<20 mm Hg。被舍棄的讀數(shù)約占全部讀書的10%～15%。白晝時間與夜間時間人為定為：6AM～22PM，22PM～6AM。②動態(tài)動脈硬化指數(shù)(AASI)的計算：根據(jù)24 h的動態(tài)舒張壓與收縮壓之間關(guān)系計算出回歸斜率，其中收縮壓、舒張壓均來自于每一個患者未經(jīng)編輯的24 h動態(tài)血壓的記錄。以收縮壓為橫坐標(biāo)，以舒張壓為縱坐標(biāo)，采用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計，計算出回歸斜率。AASI定義為1減去舒張壓與收縮壓關(guān)系的斜率。動脈硬化程度越嚴(yán)重，AASI越趨向于1。AASI的正常參考值：年輕人(20歲)<0.5，老年人(80歲)<0.7。③動態(tài)脈壓的計算:動態(tài)脈壓定義為24 h脈壓的平均值。正常脈壓定義為30～40 mm Hg，超過60 mm Hg定義為高值脈壓。

1.3.5 心臟超聲檢查：由超聲科主治醫(yī)師進(jìn)行心臟超聲檢查，排除先天性心臟病及嚴(yán)重瓣膜病，計算射血分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 4組一般情況比較 Ⅳ組收縮壓高于Ⅲ組(P<0.05)。高值脈壓組脈壓與收縮壓呈明顯正相關(guān)(r=0.728，0.841，P<0.01)，低值脈壓組收縮壓與脈壓呈正相關(guān)(r=0.498，0.621，P<0.05)。血肌酐、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、餐后2 h血糖在4組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；體重指數(shù)、舒張壓、射血分?jǐn)?shù)、心率、冠心病病程在4組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

2.2 動態(tài)脈壓與微量白蛋白尿的關(guān)系 Ⅲ組微量白蛋白尿高于Ⅱ組(P<0.05)；Ⅳ組微量白蛋白尿高于Ⅲ組(P<0.05)。高值脈壓組脈壓與微量白蛋白尿呈明顯正相關(guān)(r=0.580，0.721，P<0.01)，低值脈壓組微量白蛋白尿與脈壓相關(guān)性較小(r=0.280，P>0.05；r=0.401，P<0.05)，見表2。脈壓與微量白蛋白尿的相關(guān)性大于AASI。見表2。

2.3 動態(tài)脈壓與AASI的關(guān)系 Ⅳ組AASI高于Ⅲ組(P<0.05)。高值脈壓組脈壓與AASI呈明顯正相關(guān)(r=0.764，0.801，P<0.01)，低值脈壓組AASI與脈壓相關(guān)性較小(r=0.321，P>0.05；r=0.530，P<0.05)。見表2。

表1 110例冠心病患者臨床情況比較

指標(biāo)Ⅰ組(n=25)Ⅱ組(n=30)Ⅲ組(n=33)Ⅳ組(n=22)年齡(歲)59.8±6.061±6.161.8±6.863.2±7.0性別(例,男/女)15/1016/1419/1412/10BMI(kg/m2)23.4±2.223.6±2.623.7±3.024.1±2.8收縮壓(mmHg)112±12118±16127±20148±22*舒張壓(mmHg)74±1568±1262±1361±10心率(次/min)70.2±7.871.2±8.270.8±8.671.8±8.3肌酐(μmol/L)79.2±2079.4±20.280±2380.25±22TC(mmol/L)4.2±0.784.3±0.824.2±0.844.3±0.8LDL(mmol/L)3.6±0.863.7±0.83.72±0.783.78±0.72TG(mmol/L)1.62±0.91.65±0.961.64±1.11.68±1.0HDL(mmol/L)1.2±0.381.16±0.31.14±0.361.12±0.34FPG(mmol/L)5.56±1.05.6±1.025.7±1.035.76±1.022hPG(mmol/L)7.8±1.07.7±1.17.8±1.37.9±1.2LVEF(%)61.8±1162±11.262.8±11.462.5±11冠心病病程(年)11±2.811.4±2.911.8±3.011.6±2.9AASI0.56±0.160.6±0.170.68±0.190.78±0.17*微量白蛋白尿(mg)36.4±16.848.6±28.468.2±36.2#91.6±42.6*

注：與Ⅲ組比較，*P<0.05；與Ⅱ組比較，#P<0.05

表2 冠心病患者不同指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

3 討論

脈壓是收縮壓與舒張壓的差值，從理論上講，脈壓的大小取決于每搏排出量，心室射血速率與傳輸血管的狀態(tài)，即動脈壁的粘彈性及反射波的時間。如每搏排出量，心室射血速率固定，脈壓的增加則反映血管壁變硬及反射時間縮短，這將導(dǎo)致收縮壓增加，舒張壓下降。故可認(rèn)為脈壓的變化反映了血管硬度的改變，脈壓大，血管硬度大。微量白蛋白尿作為“動脈的窗口”，是一種以內(nèi)皮損傷為特征的血管病變在臨床上的表現(xiàn)，是早期發(fā)現(xiàn)腎病最敏感、最可靠的診斷指標(biāo)，也是心血管疾病的危險因素。正常情況下，由于腎小球濾過膜電荷選擇性屏障的靜電同性排斥作用，白蛋白不易通過腎小球基底膜的孔徑和電荷屏障，動脈硬化時，濾過膜上負(fù)電荷減少，靜電排斥力下降，大量白蛋白進(jìn)入腎小囊，超過腎小管的重吸收能力形成蛋白尿。Pedrinelli等[3]觀察原發(fā)性高血壓患者尿微量白蛋白排出量和脈壓增高的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二者呈等級相關(guān)，指出脈壓增高可作為高血壓腎損害的觀察指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿在高值脈壓組與低值脈壓組差別有統(tǒng)計學(xué)意義，且高值脈壓組組間差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，提示冠心病患者微量白蛋白尿與脈壓有相關(guān)性。Ceravolo等[4]研究發(fā)現(xiàn)，寬脈壓使血管壁所受剪切應(yīng)力、牽張力增大，內(nèi)膜局部氧化反應(yīng)增加，內(nèi)皮源性舒張因子(如一氧化氮)分泌減少，血管內(nèi)膜功能失調(diào)，從而加速動脈粥樣硬化和血栓事件的發(fā)生。而動脈硬化作為全身性疾病，同時也是腎血管病變的的原因。綜上，隨著脈壓的升高，冠心病患者微量白蛋白尿有增高趨勢，提示今后在冠心病的防治策略中，關(guān)注動態(tài)脈壓與微量白蛋白尿，積極改善內(nèi)皮功能，延緩冠心病的發(fā)生，改善其預(yù)后。

Domanski等[5]發(fā)現(xiàn)脈壓隨年齡、體質(zhì)量指數(shù)、膽固醇水平和平均動脈壓增高而增高。本研究發(fā)現(xiàn)隨著動態(tài)脈壓升高，年齡有增高趨勢，提示主動脈硬化與年齡增高有關(guān)。但各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本例數(shù)偏小有關(guān)。在脈壓>80 mm Hg組，收縮壓與其余3組差別有統(tǒng)計學(xué)意義，提示脈壓與收縮壓有相關(guān)性。有研究顯示PP與MAP、SBP、DBP有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.41、0.83、0.05[6]。本研究發(fā)現(xiàn)四組中脈壓與收縮壓的相關(guān)系數(shù)分別為0.498、0.621、0.728、0.841。本研究認(rèn)為二者存在相關(guān)性與動脈硬化有關(guān)。動脈硬化導(dǎo)致動脈彈性減退，順應(yīng)性受損。一方面使收縮壓增大、舒張壓降低，另一方面可增加前向壓力波速度，使反向壓力波提前，動脈壁擴(kuò)張后回復(fù)提前。同時，收縮期前向血流提前和反向血流重疊，使收縮壓大幅度增加，脈壓增大[7，8]。四組中，脈壓與微量白蛋白尿的相關(guān)系數(shù)均大于AASI(表2)，提示在預(yù)測微量白蛋白尿動態(tài)發(fā)展方面，脈壓優(yōu)于AASI。此結(jié)果與Palms等[9]對2型糖尿病患者的研究基本一致。在脈壓>80 mm Hg組，AASI與其余3組差別也有統(tǒng)計學(xué)意義，提示AASI與脈壓有相關(guān)性。進(jìn)一步將四組資料做直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)高值脈壓組脈壓與AASI呈明顯正相關(guān)(r=0.764，0.801)，低值脈壓組AASI與脈壓相關(guān)性較小(r=0.321，0.530)。因此，高值脈壓時，脈壓值與AASI相關(guān)性較大，是評估動脈硬化的較好指標(biāo)，可以很好地預(yù)測及評估心血管疾病的相關(guān)風(fēng)險及預(yù)后。低值脈壓時，脈壓值與AASI相關(guān)性較小，用于評估動脈硬化、預(yù)測心血管疾病的相關(guān)風(fēng)險不是很準(zhǔn)確。

在本研究中，高值脈壓組占冠心病患者的50%，提示冠心病患者常伴隨脈壓升高。有研究顯示:脈壓>80 mm Hg與冠心病病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10]。可能的機(jī)制為：脈壓增大可導(dǎo)致動脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的退行性變及斷裂，促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙，加重動脈粥樣硬化程度，誘導(dǎo)斑塊的不穩(wěn)定化。脈壓增大，相對低的舒張壓降低冠狀動脈供血，相對高的收縮壓增加心肌氧耗。此外，脈壓增大促進(jìn)大動脈粥樣硬化，使心肌對缺血的易損性增高[8]。

綜上，冠心病患者動態(tài)脈壓與微量白蛋白尿存在很好的相關(guān)性，二者可共同預(yù)測及評估心血管疾病相關(guān)風(fēng)險及預(yù)后。高值脈壓與AASI相關(guān)性較大，亦是評估動脈硬化的較好指標(biāo)。脈壓比AASI能更好地預(yù)測微量白蛋白尿的動態(tài)發(fā)展。

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051130 河北省元氏縣醫(yī)院

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2013-12-10)