李雪芬, 凌曉輝, 成月花

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029)

腦卒中是一種多危險因素的疾病，嚴重危害人類生命與健康的疾病。隨著中國進入老齡化社會，腦卒中的發(fā)病率將越來越高。最新調(diào)查[1]顯示，腦卒中已成為中國首要病死因素，其中70%左右的腦卒中為缺血性腦卒中[2], 而顱內(nèi)外動脈狹窄是缺血性腦血管病的常見原因[3]。近年來，隨著血管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)支架成形術(shù)已成為治療顱內(nèi)外動脈狹窄的主要方法之一，該技術(shù)能夠明確改善血管狹窄有關(guān)的癥狀及預(yù)后，并預(yù)防缺血性事件的發(fā)生。支架置入術(shù)后患者住院時間較短，大部分的患者都需要進行居家康復(fù)。為提高居家康復(fù)效果，有針對性地采取干預(yù)措施，本研究分別采用日常生活能力評定量表(ADL)[4]和功能獨立性評定量表 (FIM)[5]對患者的生活自理能力進行評定，根據(jù)評定結(jié)果選取相應(yīng)的干預(yù)措施，并探討適合腦血管支架置入術(shù)患者的日常生活活動能力評定量表，以促進此類患者生活活動能力的康復(fù)。臨床上神經(jīng)科康復(fù)普遍使用ADL評估患者的日常生活能力水平。1969年美國的Lawton氏和Brody制定了ADL量表，主要評定指數(shù)為：Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)等，目前常用Barthel指數(shù)評定ADL。主要評定項目有進食、洗澡、修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、穿衣(包括系帶)、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 m上下樓梯)。但是，腦血管病患者常常伴有認知方面的功能障礙，該方法僅評估了患者的軀體功能。而FIM 量表不僅包含了ADL的評定內(nèi)容，還包括患者認知功能，如理解與表達、社會交往、 解決問題以及記憶的能力。FIM量表是1987 年由美國紐約州功能評估研究中心的研究人員提出的，主要評估患者實際殘疾程度和實際上能做什么。FIM 量表根據(jù)患者的依賴程度進行1～7分評定(1 分：完全依賴，即患者活動中<25%為主動用力；2 分：最大幫助，即患者活動中25%～49%為主動用力，依次類推, 7分為完全獨立)。因此，F(xiàn)IM量表對患者能力的評定更加細化、人性化且能反映患者康復(fù)過程中的功能獨立情況變化[6]。近年來循證醫(yī)學(xué)研究證明，對有認知功能障礙的腦卒中患者進行認知訓(xùn)練治療是有效的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月—2013年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院行腦血管支架置入術(shù)的患者90例，隨機分為對照組、實驗1組以及實驗2組，每組各30例。所有患者符合腦血管支架置入標準，并具備以下納入條件: ① 年齡在50周歲以上; ② 意識清楚，具有良好的語言溝通能力，能獨立完成問卷; ③ 所有研究對象均簽署書面的知情同意書。排除標準：合并臟器嚴重功能障礙者，精神障礙不能配合者。研究對象均為行腦血管置入術(shù)患者，男69例，女21例，其中椎動脈成形術(shù)+支架置入術(shù)患者6例，左頸內(nèi)動脈成形術(shù)+支架置入術(shù)13例，右頸內(nèi)動脈成形術(shù)+支架置入術(shù)46例，雙側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)5例，頸總動脈支架置入術(shù)6例。采用隨機方法，將患者分為對照組、實驗1組、實驗2組各30例。對照組平均(69.0±19.9)歲，男25例，女5例；實驗1組平均(66.7±17.2)歲，男26例，女4例；實驗2組平均年齡(70.9±18.1)歲，男19例，女11例。3組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 3組患者出院前準備: ① 填寫自制調(diào)查問卷。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、籍貫、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、家庭成員與患者關(guān)系、家庭支持、經(jīng)濟負擔、聯(lián)系電話、住址、郵政編碼; ② 研究人員收集資料。內(nèi)容包括患者診斷、支架置入時間、生命體征、生活自理程度、飲食、睡眠、有無精神癥狀、住院頻次、患病病程、治療用藥; ③ 發(fā)放出院聯(lián)系卡及健康教育手冊。內(nèi)容包括病區(qū)聯(lián)系電話；出院后飲食、運動、用藥等注意事項；偏癱、語言、認知康復(fù)知識；糖尿病、冠心病、高血壓相關(guān)知識等。實驗1組患者給予ADL量表測評，并根據(jù)測評結(jié)果制定相關(guān)的日常生活能力訓(xùn)練計劃；實驗2組患者給予FIM量表的測評，根據(jù)測評結(jié)果制定相關(guān)的日常生活能力訓(xùn)練及認知功能訓(xùn)練計劃。

1.2.2 干預(yù)方法：對照組常規(guī)出院前進行宣教，在患者門診隨訪時進行常規(guī)的健康宣教、量表測評。實驗1組和實驗2組由研究人員分別于出院當日、1個月內(nèi)每周、2～3個月每半個月、3至6個月每月，分別進行干預(yù)，每次30～40 min。干預(yù)方式：1對1解說、圖文手冊、電話、訪視、門診隨訪。訪視人員為經(jīng)過培訓(xùn)的?？谱o理組長，對患者定期出診，隨時了解患者的康復(fù)動態(tài)，提供持續(xù)性的護理指導(dǎo)。

1.2.3 訪視內(nèi)容：對照組出院后進行常規(guī)電話隨訪、門診復(fù)診及健康宣教。實驗1組患者進行ADL量表的測評包括: ① 疾病健康指導(dǎo)。加強對患者及家屬關(guān)于腦血管病知識的教育，利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)宣傳、組織專題講座和家庭學(xué)習等方法向患者家屬介紹支架置入術(shù)后的康復(fù)護理相關(guān)知識; ② 藥物和飲食指導(dǎo)。反復(fù)對患者講解，說明長期用藥的目的，指導(dǎo)其正確服藥，詳細介紹藥物的不良反應(yīng)及注意事項，提高患者的服藥依從性。指導(dǎo)患者合理膳食。根據(jù)身高、體重、勞動強度等計算熱量，限制鈉鹽的攝入量，減少膳食脂肪，適當補充蛋白質(zhì)，多食蔬菜和水果; ③ 給予日常生活自理干預(yù)。專業(yè)護理組長根據(jù)ADL量表的測評情況制定個性化的日常生活訓(xùn)練計劃，通過自我護理技能演示、圖片、碟片放映等方法，對患者進行排便、身體移動、行走、自我照顧等等相關(guān)指導(dǎo)。實驗2組患者進行FIM量表的測評，除進行實驗1組護理干預(yù)指導(dǎo)外，還對患者進行認知功能干預(yù)。根據(jù)評定結(jié)果采取1種或多種方法，包括: ① 智能訓(xùn)練。數(shù)數(shù)字、智力拼圖、認字、填字、寫字、讀詩讀報、計算、感官刺激、緬懷活動; ② 認知能力訓(xùn)練。24 h現(xiàn)實導(dǎo)向、人物認知、地點認知、顏色形狀認知、識別日常生活用品及食物、識別人民幣; ③ 瞬時記憶訓(xùn)練。記數(shù)字、讓患者重復(fù)工作人員剛才出示的3件東西; ④ 推理能力。講故事形式，如井底之蛙的含意、掩耳盜鈴的含意等; ⑤ 語言能力訓(xùn)練。吐詞清晰度、語言流暢性詞語連貫性、語言邏輯性; ⑥ 體能訓(xùn)練。體操、打太極拳、跳舞、漫步花叢中、拍皮球、拋球; ⑦ 興趣活動。下象棋、打麻將、煮食、唱歌、看電視、手工藝、打毛線、撲克、園藝等; ⑧ 社會活動訓(xùn)練。參與簡單的聚會、陪同下購物等。

1.3 測評工具

① 實驗1組患者采用ADL評分法。用Barthel指數(shù)評定方法評定ADL，Barthel指數(shù)評分結(jié)果：正?？偡?00分，60分以上者為良，生活基本自理；40～60分者為中度功能障礙，說明生活需要幫助；20～40分者為重度功能障礙，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療效果最明顯。評定人員評定前對患者的基本情況有所了解，如肌力、關(guān)節(jié)活動范圍、平衡能力等，觀察患者完成實際生活中的動作情況，以評定其能力。根據(jù)評定結(jié)果制定相應(yīng)的護理干預(yù)計劃并實施; ② B組患者采用FIM量表。FIM是患者日常生活活動能力評估中一項有效的檢測工具[7]，由6個部分18個條目組成，包括自我能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、交流和社會認知6個部分。FIM評分: 126分為完全獨立; 108～125分為基本獨立; 90～107分為極輕度依賴和有條件的獨立; 72～89分為輕度依賴; 54～71分為中度依賴; 36～53分為重度依賴; 19～35分為極重度依賴; 18分為完全依賴。護士在FIM 評定過程中，注意評定患者實際上能做什么，而不是患者可能或應(yīng)該做到什么程度; ③ 測評時間。3組患者均采用面對面調(diào)查方式，分別測評4個時點(出院當日、出院后第1個月、第3個月以及第6個月)患者的ADL和FIM的得分。被調(diào)查者均獨立或在家屬協(xié)助下當場完成量表測評。

2 結(jié) 果

3組患者出院當日、第1個月時干預(yù)前ADL量表測評結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 實驗1組患者和實驗2組患者第3個月、6個月的日常生活能力評定量表(ADL)評分均較對照組顯著提高，但實驗2組提高程度顯著高于實驗1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組與實驗1組ADL評分比較

3 討 論

研究表明腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度與ADL水平呈顯著負相關(guān)，這可能是由于腦卒中患者運動及認知功能障礙越嚴重，導(dǎo)致ADL不容易恢復(fù)所致[8]。認知功能障礙是腦卒中患者最常見的表現(xiàn)之一，認知功能障礙對于日常生活能力的影響甚至遠遠超過了軀體功能障礙的影響，認知障礙不但影響患者的社會適應(yīng)能力，還影響腦卒中的全面康復(fù)。目前腦卒中后認知功能日漸受到關(guān)注，但是針對性進行認知康復(fù)訓(xùn)練的研究較少[9-11]研究結(jié)果表明，以ADL評分做對照，實驗組和對照組出院1個月均無明顯提高，出院3個月和6個月后實驗1組和實驗2組患者的日常生活能力均有提高；實驗2組患者ADL提高程度較實驗1組更加明顯。實驗2組患者采用FIM量表進行測評，由于FIM量表評估方法的后5項是ADL指數(shù)評估方法所不具備的，因此根據(jù)2種方法的評估結(jié)果制定的干預(yù)方案也不同。FIM組干預(yù)后評分高于ADL組干預(yù)后評分，表明對腦卒中患者進行認知功能訓(xùn)練，能顯著提高患者的

認知功能，認知再訓(xùn)練和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接干預(yù)訓(xùn)練能夠提高康復(fù)的效率[12], 有助于患者對自身問題的客觀認識，充分理解康復(fù)的重要性，積極地投入到康復(fù)訓(xùn)練中，準確地執(zhí)行肢體功能，從而促進其運動功能的康復(fù)及日常生活活動的進行。因此，F(xiàn)IM量表應(yīng)用在腦血管支架置入術(shù)患者的居家護理中，更加有利于患者的全面康復(fù)。

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