葉彩霞, 劉家瑞, 陳 捷

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)脊柱外科, 廣東 深圳, 518101)

髖部骨折已成為影響老年人健康的主要疾病和導(dǎo)致行動(dòng)障礙的首要原因[1]。人工全髖置換術(shù)(THR)是目前治療老年髖關(guān)節(jié)病變的一種有效手段。有研究[2]表明，25%～75%老年髖部骨折患者在術(shù)后 4個(gè)月至1年內(nèi)的日?；顒?dòng)能力(ADL)及髖關(guān)節(jié)功能不能恢復(fù)至骨折前水平。本研究探討改善型疼痛護(hù)理對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后ADL的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。ADL是指人們?yōu)榱司S持生存及 適應(yīng)生存環(huán) 境而每天 必須反復(fù)進(jìn)行的 、最基本的、最具有共性 的活動(dòng)。主要用于評(píng)定被試者的日常生活能力[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年8月—2012年10月本院符合入選條件的老年髖部骨折患者80例，均于受傷后6 h～2周內(nèi)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。按年齡、性別、骨折類型進(jìn)行配比，將患者在術(shù)后分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組40例。干預(yù)組中男29例,女11例，年齡62～90歲，平均(75.2±14.7)歲；對(duì)照組中男26例，女14例，年齡59～87歲，平均(73.6±16.2)歲。2組在年齡、性別、骨折類型方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)骨科手術(shù)后護(hù)理，根據(jù)患者情況酌情給予止痛藥等方法止痛。干預(yù)組則采取本院新制定的全方位護(hù)理方式進(jìn)行護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①心理護(hù)理。主動(dòng)與患者交談，建立良好護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)并耐心傾聽患者心中所想，多聊天或聽音樂(lè)、看雜志等，以分散患者注意力和降低術(shù)后焦慮。用通俗的語(yǔ)言講解手術(shù)后護(hù)理情況，并幫組患者建立對(duì)疾病康復(fù)的信心; ② 藥物護(hù)理。術(shù)后48 h內(nèi)，換藥后30 min, 康復(fù)訓(xùn)練后30 min, 下床活動(dòng)后30 min進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)疼痛評(píng)分(輕度：<1.5分；中度1.5～3.5分；重度3.5～5分)。輕度疼痛(不影響休息)時(shí)可給予抬高患肢、冰敷、按摩、分散注意力；中度疼痛(影響休息)時(shí)給予口服止痛藥及非類固醇消炎藥；重度疼痛(劇痛至情緒失控)時(shí)每4 h給予兩種口服止痛藥，必要時(shí)給予鴉片類止痛藥肌肉注射; ③ 按摩護(hù)理。教授患者家屬局部按摩的方式，增加肌肉的被動(dòng)活動(dòng)量，這對(duì)減輕術(shù)后疼痛、防治壓瘡和畸形都起到十分重要的作用; ④ 健康教育護(hù)理。患者入院后集中安排給予術(shù)前健康宣教，安排看錄像，咨詢護(hù)理人員，講述術(shù)后疼痛發(fā)生的原因、持續(xù)時(shí)間與處理方法等，并疏導(dǎo)患者疼痛藥既可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，又可減少心血管與呼吸系統(tǒng)功能紊亂，是有助于患者康復(fù)而并非傳統(tǒng)理解上的“毒藥”。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用國(guó)際公認(rèn)的Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及ADL量表(日常生活能力評(píng)定量即Barthel指數(shù))評(píng)價(jià)手術(shù)前后不同時(shí)期患者髖關(guān)節(jié)功能。Harris評(píng)分包括關(guān)節(jié)疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及形態(tài)學(xué)畸形等4個(gè)方面，90～100分為優(yōu), 80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。ADL量表常采用Barthel指數(shù)評(píng)分法，其中包括了進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走(平地45 m)及上下樓梯共10項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，各項(xiàng)得分為0～15分，以總分100分為正常，60分以上者為良，生活基本自理; 60～40分為中度功能障礙，生活需要幫助; 40～20分為重度功能障礙，生活依賴明顯; 20分以下為完全殘疾，生活完全依賴。采用McGill疼痛調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，疼痛共分為無(wú)痛(完全無(wú)痛感)、輕度疼痛(有痛感但可忍受)、中度疼痛(疼痛明顯，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾)與重度疼痛 (疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重干擾)共4種，以無(wú)痛和輕度疼痛計(jì)為有效。

2 結(jié) 果

2組患者疼痛比較顯示，干預(yù)組中無(wú)痛11例，輕度疼痛18例，中度疼痛9例，重度疼痛2例，有效率為72.5%; 對(duì)照組中無(wú)痛3例，輕度疼痛17例，中度疼痛14例，重度疼痛6例，有效率為50.0%。干預(yù)組有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組Harris評(píng)分及ADL量表比較顯示，干預(yù)組術(shù)后2～12周Harris評(píng)分及Barthel指數(shù)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 且以術(shù)后4周時(shí)最為顯著。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后Barthe1指數(shù)及Harris評(píng)分比較

3 討 論

疼痛雖然是機(jī)體的一種自我保護(hù)反應(yīng)，但常引起焦慮、恐懼等不良情緒，不利于患者早期康復(fù)[4-5]。THR手術(shù)后的疼痛護(hù)理是保證整體療效的關(guān)鍵因素之一[7]。THR手術(shù)后通過(guò)生命指征監(jiān)測(cè)、體位指導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理措施，確?；颊咂椒€(wěn)度過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期；通過(guò)與患者建立良好護(hù)患關(guān)系、宣傳疼痛防護(hù)知識(shí)、說(shuō)明止痛藥物成癮性等心理護(hù)理措施，使患者正確對(duì)待術(shù)后疼痛，能積極配合治療；通過(guò)為患者提供圖書、播放電視及音樂(lè)等方法，改善病房環(huán)境，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力；通過(guò)協(xié)助患者翻身、指導(dǎo)降低呼吸頻率、按摩切口周圍皮膚、物理治療、運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物等疼痛護(hù)理措施，有針對(duì)性地降低患者的疼痛感覺(jué)。手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生疼痛可令患者睡眠質(zhì)量下降，情緒不安、焦慮，并且還可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率的可能性，同時(shí)還可能對(duì)患者家屬帶來(lái)不良情緒。若能調(diào)動(dòng)患者參與疼痛管理的積極性，掌握疼痛緩解的方式并且疼痛得到及時(shí)控制，便能增強(qiáng)患者的信心，從而促進(jìn)其自身的早日康復(fù)。本次臨床護(hù)理策略的制定也是遵循此原則進(jìn)行。四種護(hù)理方法中的心理護(hù)理與健康教育護(hù)理均能帶給患者相應(yīng)知識(shí)，增強(qiáng)其主動(dòng)感，從而有效對(duì)抗疼痛的到來(lái)。由于炎癥反應(yīng)的發(fā)生，釋放炎性因子刺激機(jī)體產(chǎn)生疼痛，因此有時(shí)酌情使用鎮(zhèn)痛藥物顯得十分必要，然而患者有時(shí)具有“是藥三分毒”的觀念，寧愿忍受劇烈疼痛都不愿意服用鎮(zhèn)痛藥物，因此首先要向患者解釋鎮(zhèn)痛藥對(duì)傷口愈合和全身機(jī)能均有好處，當(dāng)取得患者主觀愿意后，則進(jìn)行藥物護(hù)理，原則是有效、不良反應(yīng)小。此外，由于患者在手術(shù)后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法 自如活動(dòng)手術(shù)部位，因此被動(dòng)活動(dòng)對(duì)畸形防止的作用也突顯出來(lái)。本次臨床護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，較以往的常規(guī)護(hù)理，新型護(hù)理手段能有效地降低骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛的程度，減少患者的痛苦，同時(shí)提高其生活質(zhì)量。ADL量表用于評(píng)價(jià)維持人類生存和適應(yīng)社會(huì)等活動(dòng)的功能狀況及能力的水平，本組選用的PADL評(píng)定方法為Barthel指數(shù)評(píng)分計(jì)數(shù)法，其具有簡(jiǎn)單、可信、靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)。2組指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者疼痛程度、生活自理能力、行走能力及畸形與活動(dòng)度。本組所有評(píng)定均在訓(xùn)練室內(nèi)完成，評(píng)定后根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行訓(xùn)練，在功能評(píng)定訓(xùn)練室的測(cè)量結(jié)果較其他環(huán)境更為準(zhǔn)確[5]。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，2組患者Harris評(píng)分及Barthel指數(shù)于術(shù)后2周時(shí)即較術(shù)前有明顯改善，說(shuō)明2組方法均為有效護(hù)理干預(yù)，且術(shù)后4周的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況改善尤為明顯。組間比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組各階段Harris評(píng)分及Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組，表明改善性疼痛護(hù)理在髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)中更有優(yōu)勢(shì)。究其原因有：①改善性疼痛護(hù)理中的術(shù)后健康教育提高了患者及家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練重要性及正確方法的了解和認(rèn)識(shí)，取得了患者及家屬的認(rèn)可和更大程度上的合作，提高了康復(fù)訓(xùn)練的效力；②針對(duì)性強(qiáng)。改善性疼痛護(hù)理計(jì)劃符合患者功能恢復(fù)的需要和術(shù)后機(jī)體的實(shí)際情況，更合理有效；③極早期的疼痛改善及康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者功能恢復(fù)具有重要意義[6]。因而，改善性疼痛護(hù)理較其他護(hù)理方式更有利于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，縮短患者疼痛時(shí)間、下床時(shí)間并改善預(yù)后，具有重要的臨床價(jià)值。

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