林惠文 陳鳳蓮 曾惠潔

急診觀察單元治療模式對(duì)慢性充血性心力衰竭急性加重期治療成本和療效的影響

林惠文 陳鳳蓮 曾惠潔

目的 探討慢性充血性心力衰竭(CCHF)急性加重期適合于基層急診醫(yī)療單位的最佳治療模式。方法 102例CCHF急性加重患者為研究對(duì)象, 比較急診觀察單元標(biāo)準(zhǔn)化治療患者(急診組)和心內(nèi)科住院患者(對(duì)照組)的治療效果、住院天數(shù)、30 d及90 d再住院率、治療總成本、間接成本與直接成本的比例等方面的差異。結(jié)果 與對(duì)照組相比, 急診組的住院天數(shù)、總成本及間接成本與直接成本的比例明顯下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 治療顯效率、有效率和30 d、90 d再住院率, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 急診觀察單元標(biāo)準(zhǔn)化治療模式, 不僅可以縮短住院時(shí)程, 還可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,是提高患者依從性的有效辦法。

基層醫(yī)院；急診運(yùn)行模式；充血性心力衰竭；成本-療效

慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure, CCHF)是各種病因的心臟病發(fā)展到終末階段所致, 嚴(yán)重威脅著患者生命并影響患者生活質(zhì)量的一組臨床綜合征［1,2］。因急性發(fā)作而住院的患者在目前收治的CCHF患者中最為多見［3］, 而且患者年紀(jì)均較大, 常因需要多次住院導(dǎo)致治療費(fèi)用高居不下,從而減低患者對(duì)醫(yī)院的信任度和依從性, 限制有效治療手段的實(shí)施。因此, 選擇優(yōu)化治療方案, 對(duì)節(jié)省衛(wèi)生資源、減低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)法, 評(píng)價(jià)分別接受急診觀察單元標(biāo)準(zhǔn)化治療或者心內(nèi)科住院治療CCHF急性發(fā)作患者的臨床治療效果及預(yù)后, 為如何更合理地支配治療費(fèi)用以達(dá)至最佳治療效果提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2010年5月進(jìn)入本院急診觀察單元標(biāo)準(zhǔn)化治療24～48 h的CCHF急性加重患者為急診組(55例), 同時(shí)選擇不愿進(jìn)入急診觀察單元, 就診后直接入住本院心血管內(nèi)科患者為對(duì)照組(47例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)；②基礎(chǔ)心臟疾病為缺血性心肌病、擴(kuò)張性心肌病及高血壓??；③左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥ 60 mm和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%；④所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死；②慢性阻塞性肺疾病及先天性心臟病；③肝腎功能不全；④惡性腫瘤、血液病、自身免疫性疾病、慢性結(jié)締組織病及近期(≤ 1個(gè)月)內(nèi)有手術(shù)、創(chuàng)傷；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥及腦血管意外；⑥應(yīng)用免疫抑制劑。

1.2 觀察單元標(biāo)準(zhǔn)化治療具體方案 ①急性加重期病情控制包括使用利尿劑, 神經(jīng)激素拮抗劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)；液體治療和體重監(jiān)測；低鈉飲食等。②輔助檢查：包括電解質(zhì)、心肌酶譜、BNP等監(jiān)測, 心電圖、超聲心動(dòng)檢查評(píng)價(jià)心功能和結(jié)構(gòu)。③宣傳教育：院內(nèi)治療期間護(hù)士和醫(yī)生床邊教育, 營養(yǎng)咨詢, 戒煙教育等。出院后定期復(fù)診, 并提供護(hù)士或心血管內(nèi)科專家定期上門咨詢。

1.3 療效評(píng)價(jià) ①顯效：頸靜脈怒張消失, 肝臟縮小2 cm以上, 雙肺濕啰音基本消失, 水腫完全吸收消失, NYHA心功能改善2級(jí)以上；②有效：頸靜脈怒張減輕, 肝臟縮小1 cm左右, 雙肺濕啰音減少, 水腫減輕, NYHA心功能改善1級(jí)；③無效：頸靜脈怒張無減輕, 肝臟無縮小, 水腫無明顯消退,NYHA心功能無改善。預(yù)后觀察通過統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間、30 d及90 d再住院率來評(píng)價(jià)?？傆行?顯效+有效率。

1.4 成本確定 總成本包括直接成本和間接成本兩部分,直接成本為藥品費(fèi)用、給藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用, 間接成本為住院床位費(fèi)用(包括進(jìn)入CCU住院費(fèi))、會(huì)診費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用、患者護(hù)工費(fèi)用等。

1.5 效果確定 對(duì)不同治療方案進(jìn)行比較時(shí), 某些方案費(fèi)用可能較高, 產(chǎn)生的效果也很好；而增加效果需要增加患者的支出, 可通過增長的成本-效果比(ΔC/ ΔE)來評(píng)價(jià), 即每增加1 個(gè)效果單位所花的費(fèi)用。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 計(jì)數(shù)資料用百分比表示。計(jì)量資料組間比較使用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及療效分析 急診組55例, 男35例, 女30例,平均年齡(58.8±10.9)歲；對(duì)照組47例, 男25例, 女22例,平均年齡(61.3±9.2)歲, 兩組患者年齡及男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。急診組住院天數(shù)為(8.9±4.5)d, 對(duì)照組則為(13.1±7.5) d, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從療效評(píng)價(jià)結(jié)果可見, 急診組的總有效率與對(duì)照組比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此外, 兩組治療后30 d及90 d再住院率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

2.2 成本-效果分析 急診組治療總成本是(1649.1±705.2)元, 顯著低于對(duì)照組的治療總成本(4574.5±982.1)元(P＜0.01)。其中急診組的直接成本(1092.7±273.4)元, 間接成本為(583.6±693.3)元；而對(duì)照組直接成本(2293.6±847.3)元, 間接成本(3548.9±2896.4)元；急診組間接成本/ 直接成本的均數(shù)構(gòu)成比顯著小于對(duì)照組(0.5: 1 VS 1.5:1), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。在成本-效果比(C/ E)的比較中發(fā)現(xiàn), 急診組C/ E也明顯低于對(duì)照組C/ E(21.1 VS 50.0, P＜0.05), 即急診組每產(chǎn)生1個(gè)單位效果所消耗的成本比對(duì)照組少28.9元；從增長的成本-效果比(ΔC/ ΔE)結(jié)果可見, 若以急診組ΔC/ ΔE為1, 對(duì)照組ΔC/ ΔE為220.0, 即在急診組治療方案的基礎(chǔ)上, 對(duì)照組得多花費(fèi)成本220.0元才能多獲得一個(gè)效果單位。詳見表2。

2.3 敏感度分析 由于在成本-效果分析中存在許多不確定性的參數(shù)變化和潛在的偏倚, 這均對(duì)所得到的分析結(jié)果有一定的影響。因此常利用敏感度分析來驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響程度。假設(shè)總成本下降10% , 糾正后的成本-效果分析結(jié)果見表3, 其結(jié)果與表2基本相同, 說明成本-效果分析結(jié)果基本不受參數(shù)影響。詳見表3。

表1 兩組治療效果的比較［ x-±s, n(%), %］

表2 兩組成本-效果比較

表3 兩組成本-效果敏感度分析

3 討論

CCHF的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量, 更重要的是防止和延緩心肌重塑的發(fā)展, 從而降低CCHF的死亡率和住院率［4,5］。重視急性加重期的有效治療是降低病死率的最為關(guān)鍵的措施之一［6］。急診觀察單元治療方案是住院治療以外的另一種選擇, 其重視就診后24 h的救治窗口期,達(dá)到醫(yī)院和患者雙贏的結(jié)局［7］。本研究結(jié)果顯示, 實(shí)施急診觀察單元標(biāo)準(zhǔn)化方案治療CCHF急性加重期患者, 不僅獲得與住院患者相近的治療效果, 還有效控制再入院的發(fā)生率；更重要的是, 顯著降低間接治療成本, 從而提高有效成本的利用率。

在本研究中, 雖然急診組的總有效率和無效率不及對(duì)照組高, 但利用急診組方案治療下所得療效花費(fèi)的總成本, 遠(yuǎn)低于對(duì)照組。從治療的經(jīng)濟(jì)效益方面考慮, 由于CCHF慢性終生性疾病, 需要長期用藥, 故優(yōu)選一個(gè)成本-效果比值較小的治療方案更為合理。同時(shí), 考慮到隨著醫(yī)療體制的不斷完善, 治療費(fèi)用下降是必然趨勢, 故將治療藥物的費(fèi)用下降10%后, 得到的敏感度分析結(jié)果, 進(jìn)一步驗(yàn)證了上述結(jié)論。

其次, 由于目前我國基層醫(yī)院急診科對(duì)重癥患者的收治能力及醫(yī)學(xué)科技術(shù)力量仍相對(duì)薄弱。除了盡可能地完善醫(yī)療設(shè)備及藥物的配備外, 采取觀察單元的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案, 并參考基層醫(yī)院急診科以協(xié)同小組模式治療重癥胰腺炎的經(jīng)驗(yàn)［8］, 解決重癥醫(yī)學(xué)科自身技術(shù)力量不足的問題, 最大程度上完善治療和減少醫(yī)療缺失。值得關(guān)注的是, 本研究中急診組對(duì)CCHF患者治療的總有效率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 可見這與該治療模式急診救人于急、協(xié)作小組救人于全面的特點(diǎn)密不可分。該治療模式不僅縮短了使患者的住院天數(shù), 還明顯降低包括CCU治療費(fèi)用及護(hù)理費(fèi)用在內(nèi)的間接治療成本的比例, 可能與每個(gè)小組成員都能在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確掌握病情變化, 及時(shí)調(diào)整治療方案, 避免過度治療等因素有關(guān)。

安全地減低治療費(fèi)用的策略, 不僅可以節(jié)省醫(yī)療資源,減少醫(yī)源性不良反應(yīng), 更重要的是能建立患者家屬對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的信任, 特別是在目前醫(yī)患關(guān)系如此尖銳的情況下, 以最大程度上減少了醫(yī)療糾紛, 保護(hù)醫(yī)生自身安全和醫(yī)療救治工作的正常進(jìn)行。由于本次研究的樣本量仍不夠大, 仍有待日后更大規(guī)模的研究來證實(shí), 同時(shí)也可考慮將這種急診救治模式推廣并應(yīng)用于其他重癥疾病中。

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Therapeutic pattern of emergency observation unit on variance of cost-effectiveness among patients with worse chronic congestive heart failure

LIN Hui-wen, CHEN Feng-lian, ZENG Hui-jie.
Department of Emergency, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529070, China

Objective To investigate the optimal therapeutic pattern on the patients with worse chronic congestive heart failure(CCHF) in emergency department of primary hospital.Methods Divided 102 CCHF patients into two subgroups.One group was managed by the standardized emergent treatment as emergency group, the other group

the normal hospitalized method as control group.Data of these two subgroups: effective outcome, duration of hospital stay, percentage of re-hospitalized after 30 days or 90 days, total treatment cost, radio between direct cost and indirect cost were compared.Results Compared with control group, emergency group showed a shorter duration of hospital stay, reduced total treatment cost and a smaller radio between direct cost and indirect cost significantly(P＜0.01).However, there were no significant differences in effective outcome and percentage of re-hospitalized after 30 days or 90 days(P＞0.05).Conclusion By standardized emergent therapeutic pattern, we can not only shorter duration of hospital stay, but also cut down the treatment cost to improve the compliance of CCHF patients.

Primary hospital; Emergent operation pattern; Congestive heart failure; Cost-effectiveness

2014-05-04］

529070 廣東省江門市中心醫(yī)院急診科

林惠文