吳先榮

重癥醫(yī)學科325株革蘭氏陰性桿菌的耐藥性分析

吳先榮

目的 了解本院重癥醫(yī)學科(ICU)革蘭氏陰性桿菌的種類與耐藥狀況, 為重癥患者的經(jīng)驗性用藥提供科學的依據(jù)。方法 回顧性分析收集本院ICU2012年10月~2013年9月臨床分離出的325株6種革蘭氏陰性桿菌, 使用VITEK-AMS全自動微生物鑒定儀對采集標本進行鑒定和培養(yǎng), 根據(jù)美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)推薦的標準進行藥敏試驗, 采用K-B法來分析藥物敏感度。結(jié)果 革蘭氏陰性桿菌325株中腸桿菌科細菌163株(50.1%), 不發(fā)酵糖細菌162株(49.9%), 主要標本來源為下呼吸道標本占74.8%；亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦對大腸埃希菌有很強的抗菌活性, 未發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南的菌株；肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥性達16.7%；不發(fā)酵糖細菌中的鮑曼不動桿菌和銅綠假單菌對亞胺培南的耐藥率分別為9.7%和27.8%。結(jié)論 革蘭氏陰性桿菌作為ICU主要病原菌,不同菌種有不同耐藥特征, 應加強對其耐藥性檢測, 指導臨床醫(yī)生合理用藥, 減少耐藥菌的發(fā)生。

重癥醫(yī)學科；革蘭氏陰性桿菌；細菌分布；耐藥性

ICU是醫(yī)院危重患者的集中地, 患者病情嚴重, 且多伴有嚴重基礎疾病或免疫力低下, 極易發(fā)生院內(nèi)感染, 隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,使用各侵襲操作的機會增加,各種留置靜脈導管、留置導尿管、腹腔和腦室內(nèi)引流裝置以及氣管插管、氣管切開等在臨床上的廣泛應用, 從而造成各種條件致病菌, 尤其是革蘭陰性桿菌的感染機會增多, 成為醫(yī)院感染的主要病原菌。為了解廣西玉林市第一人民醫(yī)院ICU革蘭氏陰性桿菌的種類與耐藥狀況, 指導臨床醫(yī)生合理用藥, 本文對本院ICU2012年10月~2013年9月臨床分離出的325株6種革蘭氏陰性桿菌的耐藥性進行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源 325株革蘭氏陰性桿菌標本來源：痰(呼吸道)、引流液(胸腹腔)、分泌物、尿液、膽汁、糞便、腦脊液、深靜脈導管細菌分別為243株(74.8%)、30株(9.2%), 18株(5.6%)、13株(4.0%)、9株(2.8%)、5株(1.5%)、4株(1.2%)、3株(0.9%)。

1.2 采集標本的方法 對各類患者分泌物或排泄物進行標本采集, 其主要包括以下幾種方式。①痰液標本采集：采用無菌一次性痰液收集缸從氣管插管/或氣管切開處與呼吸機連接部位吸取下呼吸道分泌物, 取樣后立即送檢；標本接種前行細胞學篩查, 分泌物直接涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個、白細胞>25個為合格標本。②在患者高熱寒戰(zhàn)時及抗生素治療前或下一次抗生素使用前無菌采集血標本10 ml, 注入血培養(yǎng)專用瓶內(nèi), 混勻后立即送檢。③深靜脈導管標本采集：將患者的深靜脈導管拔掉, 將深靜脈導管的尖端放置培養(yǎng)瓶中進行培養(yǎng)。④腦脊液標本采集：可以采取腰椎穿刺手術(shù)及患者頭部腦室引流管來采集腦脊液標本。⑤尿液、糞便及膿液標本采集：當患者受到感染時, 可以將對患者進行侵入性操作中的各類導管插管中的液體作為相應的檢驗標本。

1.3 標本菌株的鑒定、培養(yǎng)及藥敏 325株革蘭氏陰性桿菌來自ICU2012年10月~2013年9月送檢的痰液、尿液、血液、分泌物等標本, 同一患者同一部位連續(xù)分離出相同菌株, 取首次分離菌株, 同一患者同樣標本多次分離的同樣細菌按一株算, 細菌培養(yǎng)陽性者, 均進行細菌培養(yǎng)鑒定和抗生素敏感性實驗。使用VITEK-AMS全自動微生物鑒定儀對采集標本進行鑒定和培養(yǎng), 標本鑒定和培養(yǎng)環(huán)節(jié), 必須嚴格按照相關規(guī)范化操作流程進行。需要進行藥物敏感度治療控制的菌株主要包括：金黃色葡萄球菌(ATCC25823)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)。采用K-B法來分析藥物敏感度, 根據(jù)相關菌株質(zhì)量控制標準, 對藥物敏感性治療實施有效監(jiān)控。根據(jù)NCCLS推薦的標準進行藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 細菌及其構(gòu)成比 2012年10月~2013年9月全院共分離出革蘭氏陰性桿菌2545株, 其中ICU325株, 占12.8%,全院和ICU分離的革蘭氏陰性桿菌菌株中均以大腸埃希菌為最多, 分別占42.4%和29.8%, ICU分離出的6位革蘭陰性桿菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌、綠膿假單胞菌, 革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細菌163株(占50.1%), 不發(fā)酵糖細菌162株(占49.9%), ICU嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌的分離高, 占全院分離率的39.8%和36.9%。結(jié)果見表l。

2.2 各種革蘭陰性桿菌的藥物敏感試驗結(jié)果

2.2.1 腸桿菌科細菌 丁胺卡那霉素對ICU肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥率分別為8.3%、10.3%；四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率分別為16.7%、20.3%；三代頭孢菌素中, 頭孢他啶的耐藥率較頭孢曲松低；大腸埃希菌耐藥率高于肺炎克雷伯菌, ICU大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦有很強的抗菌活性, 耐藥率分別為2.0%、2.8%, 本次監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌耐亞胺培南的菌株；在ICU肺炎克雷伯菌的耐藥性已高達16.7%。結(jié)果見表2。

2.2.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 ICU162株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中, 鮑曼不動桿菌49株, 占30.2%；洋蔥伯克霍爾德菌45株, 占27.8%；嗜麥芽窄食單胞菌39株, 占24.1%；銅綠假單胞菌29株, 占17.9%。哌拉西林/他唑巴坦對鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌保持較高的抗菌活性, 耐藥率分別為5.8%、4.2%；銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性高達27.8%；對其它常用的抗菌藥耐藥性在25%以下較低, 對頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率低于10%, 鮑曼不動桿菌的耐藥性仍較低, 除復方新諾明外, 其余藥物耐藥性在40%以下, 對亞胺培南的耐藥性為9.7%；復方新諾明對洋蔥伯克霍爾德菌保持較高的抗菌活性, 耐藥率為8.8%；嗜麥芽黃單胞菌對左氧氟沙星耐藥率較低, 為3.4%。結(jié)果見表3、表4。

表1 ICU分離前6種革蘭氏陰性桿菌的構(gòu)成比

表2 腸桿菌科細菌對常用藥物的耐藥率(%)

表3 非發(fā)酵菌對常見藥物的耐藥率(%)

表4 非發(fā)酵菌對常見藥物的耐藥率(%)

3 討論

ICU患者因病情危重、免疫力低下、常合并各種嚴重的基礎疾病、大量使用廣譜抗菌藥物, 且多暴露于氣管插管、留置導尿管、深靜脈插管、吸氧管及鼻飼管等院內(nèi)感染的高危因素中且易并發(fā)嚴重感染。醫(yī)院獲得性感染在危重患者中的發(fā)生率>25%, 且近年來呈上升趨勢［1］。ICU院內(nèi)感染的發(fā)生率比普通病房高4~5倍［2］。感染的病原菌以革蘭陰性菌為主, 且病原菌多呈多重耐藥, 控制感染已成為搶救危重患者成功的主要障礙。本次研究收集到的ICU325株革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細菌163株(占50.1%), 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌162株(占49.9%)。其中大腸埃希菌占29.8%, 是分菌離率最高的細菌, 這與國內(nèi)相關報道結(jié)果一致［3］。其它依次為肺炎克雷伯菌(占20.3%)、鮑曼不動桿菌(占15.1%)、洋蔥伯克霍爾德菌(占13.9%)、嗜麥芽窄食單胞菌(占12.0%)、銅綠假單胞菌(占8.9%), 腸桿菌科與非發(fā)酵菌已成為ICU主要的革蘭陰性桿菌。

本組資料中鮑曼不動桿菌除復方新諾明耐藥率54.5%外, 其它抗菌藥物耐藥率在40%以下, 其中亞胺培南耐藥率為12.3%, 與文獻報道耐藥率(11.1%、10%)［4,5］接近。哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為5.8%, 與同期全院分離鮑曼不動桿菌對常用抗菌素的耐藥率高, 但明顯低于2012中國感染診治與防控專家共識中報道的鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50%或以上［6］。本院ICU于2012年5~6月曾發(fā)生了一次鮑曼不動桿菌的流行, 有9例患者被感染, 當時鮑曼不動桿菌耐藥率較高(復方新諾明耐藥率為79.7%, 頭孢曲松78.43%, 頭孢他啶72.6%, 環(huán)丙沙星72.2%, 左氧氟沙星為72.0%, 頭孢吡肟為70.4%, 亞胺培南62.9%, 丁胺卡那58.8%,妥布霉素51.9%), 通過加強學習, 強化理念, 提高對防控措施認識并嚴格執(zhí)行, 強調(diào)凡是培養(yǎng)鮑曼不動桿菌者(不論定植與感染)一律進行嚴格的接觸隔離, 做到早預防、早隔離、早控制, 每天2~3次的物表清潔, 每天1~2次床單元用物的更換, 加強手衛(wèi)生及抗菌素的合理使用, 隔離直到兩次培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性方可解除。經(jīng)強化管理, 鮑曼不動桿菌的分離率減少且耐藥率明來下降。因此, 加強臨床病例監(jiān)測, 嚴格執(zhí)行預防隔離措施, 對延緩鮑曼不動桿菌耐藥的產(chǎn)生和預防有重要意義。

近年來隨著介入性治療技術(shù)的開展和新型抗菌藥物的廣泛應用, 非發(fā)酵菌感染的發(fā)生率和耐藥性都有增加的趨勢,已成為醫(yī)院感染的重要病原菌, 因臨床治療十分困難, 日益受到重視。此組病例中非發(fā)酵菌在臨床分離率達49.9%, 其中嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌在ICU分禽率最高, 占全院分離率的39.8%和36.9%。非發(fā)酵菌為條件致病菌,感染通常見于免疫力低下、患嚴重基礎性疾病、行侵入性診斷、治療的患者以及使用廣譜抗菌藥物的患者, 尤其是需接受一些有創(chuàng)性的生命支持治療(如呼吸機、血液凈化治療、動靜脈留置等)ICU的患者。危險因素包括住院時間、免疫力低下、機械通氣、心肺功能衰竭、接受過抗菌藥物治療、靜脈插管、留置導尿管。因此, ICU對重癥患者不僅要加強日常工作的嚴格管理, 還需提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性, 嚴格執(zhí)行無菌操作, 合理使用抗生素, 以降低患者院內(nèi)感染率,從而有效改善患者的預后, 提高患者生活質(zhì)量

綜上所述, 革蘭陰性桿菌已成為ICU重要的致病菌, 耐藥形勢嚴峻, 隨著抗菌藥物的大量應用, 耐藥譜也在不斷發(fā)生變遷, 且不同菌種有不同耐藥特征, 應加強對其耐藥性檢測, 以指導臨床醫(yī)生合理用藥, 減少耐藥菌的發(fā)生。

［1］ Widmer A F.Infection control and prevention strategies in the ICU.Int Care Med, 1994,20(Suppl 4):S7-S11.

［2］ 肖小榮,陳曉宇,羅金明.ICU院內(nèi)感染病原菌分布及其耐藥分析.浙江臨床醫(yī)學, 2006,8(11):1200-1202.

［3］ 張小江,王輝,徐英春,等.重癥監(jiān)護病房最常見革蘭陰性桿菌的耐藥變遷.中華醫(yī)院感染學雜志, 2004,14(10):1179-1182.

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537000 廣西玉林市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科