朱本輝，李貴才，謝 鶴(.廣東省潮州市湘橋區(qū)鳳新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科，廣東 潮州 5000；.廣東省潮州市中心醫(yī)院兒科二病區(qū)，廣東 潮州 5000)

·論著·

谷氨酰胺預(yù)防及治療新生兒上消化道出血的療效觀察

朱本輝1，李貴才2，謝 鶴2
(1.廣東省潮州市湘橋區(qū)鳳新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科，廣東 潮州 521000；2.廣東省潮州市中心醫(yī)院兒科二病區(qū)，廣東 潮州 521000)

目的探討谷氨酰胺預(yù)防及治療新生兒上消化道出血的效果。方法對171例有上消化道出血高危因素的新生兒進(jìn)行隨機(jī)抽簽分組，治療組89例應(yīng)用靜脈滴注奧美拉唑加口服谷氨酰胺治療，對照組82例應(yīng)用靜脈滴注奧美拉唑治療，比較2組上消化道出血發(fā)生率和上消化道出血的止血時(shí)間。結(jié)果治療組與對照組上消化道出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.917,P<0.05),上消化道出血患者止血時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.836,P<0.05)。結(jié)論口服谷氨酰胺可預(yù)防上消化道出血，并可促進(jìn)上消化道出血治愈，而且是安全的。

上胃腸道；出血；谷氨酰胺；嬰兒，新生

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.013

新生兒上消化道出血是新生兒科臨床常見的病癥，是許多危急重癥的并發(fā)癥，通常由窒息、缺氧、感染等因素誘發(fā)，常規(guī)的治療方法是應(yīng)用奧美拉唑等制酸藥物。我們對171例有上消化道出血高危因素的新生兒進(jìn)行隨機(jī)抽簽分組，治療組89例應(yīng)用奧美拉唑加谷氨酰胺治療，對照組82例應(yīng)用奧美拉唑治療，比較2組上消化道出血發(fā)生率和上消化道出血止血時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月—2013年6月收治的存在上消化道出血高危因素的新生兒，剔除標(biāo)準(zhǔn)如下。①出生時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致生后7d仍無法開奶者；②住院期間因嚴(yán)重并發(fā)癥需要禁食，停止口飼谷氨酰胺連續(xù)多于5d或合計(jì)多于7d者；③住院時(shí)間<12d者；④胃腸道先天畸型者；⑤毛細(xì)血管異常疾病、血小板異常疾病和凝血功能異常疾病者。滿足上述條件新生兒共171例，隨機(jī)抽簽分為2組，治療組89例，對照組82例。入院時(shí)日齡對照組為15min～2h，治療組為20min～1.9h。2組性別、胎齡、體質(zhì)量、分娩方式、原發(fā)病等基本相似，具有可比性。2組新生兒均于入院時(shí)使用冷鹽水洗胃。如洗出血性液體，即行APT試驗(yàn)，排除咽下母體血所致血性胃液的情況；同時(shí)檢查鼻、咽、口腔有無活動(dòng)性出血灶排除假性上消化道出血。確保2組新生兒入院時(shí)均未出現(xiàn)上消化道出血。2組基本情況及病種分布情況，見表1。

表1 2組基本情況與病種分布情況比較Table 1 Basic situation and distribution of diseases in two groups (n)

SGA:small for gestational age infant

1.2 輔助檢查：新生兒進(jìn)行血常規(guī)、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、活化部分凝血酶時(shí)間、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、電解質(zhì)、肝腎功能、糞常規(guī)潛血檢查，早產(chǎn)及有窒息史新生兒常規(guī)行頭顱CT檢查。

1.3 治療方法：2組均積極治療原發(fā)病，包括保持安靜及呼吸道通暢，糾正缺氧、酸中毒、低血糖或高血糖。維生素K1肌內(nèi)注射1mg/d，連用3d。酌情應(yīng)用抗生素。留置胃管觀察出血情況。病情不允許進(jìn)食者給予靜脈補(bǔ)液，病情允許者予開奶。開始喂奶時(shí)，先喂2次5%葡萄糖水，觀察無嘔吐及胃腸出血后再喂1∶1配方奶或母乳，奶液溫度控制在40℃左右，以避免過熱或過冷刺激胃，奶量由少到多，逐漸過渡到全奶。如出現(xiàn)出血?jiǎng)t予禁食，出血量多則輸注紅細(xì)胞懸液或血漿、冷沉淀及支持治療。對照組給予靜脈注射奧美拉唑(商品名，洛賽克；劑型，注射劑；規(guī)格，40mg(以奧美拉唑計(jì))×1支；生產(chǎn)商，阿斯利康制藥有限公司)，0.5～0.8 mg·kg-1·d-1,1次/d。治療組于對照組基礎(chǔ)上經(jīng)胃管口飼谷氨酰胺(商品名，新麥林；劑型，顆粒劑；規(guī)格，1g×10袋；生產(chǎn)商，成都力思特制藥股份有限公司)，0.3g·kg-1·d-1，分3次，溶于5mL滅菌注射用水中，服用5～10d。

1.4 觀察指標(biāo)：出血指標(biāo)，入院處理后胃管內(nèi)回抽咖啡樣物或鮮紅色液體，潛血試驗(yàn)(+)或糞潛血(+)。止血指標(biāo)，每8h胃管回抽1次，連續(xù)3次無回抽咖啡樣物或暗紅液血性物為止血成功或潛血(-)。

2 結(jié) 果

對照組發(fā)生上消化道出血22例，治療組發(fā)生上消化道出血13例，治療組上消化道出血發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.917，P<0.05)。見表2。

對照組止血時(shí)間(3.41±1.49)d，治療組止血時(shí)間(2.85±1.03)d，治療組止血時(shí)間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.836,P<0.05)；2組于止血后各有1例重新發(fā)現(xiàn)出血，但均未發(fā)生死亡病例。

表2 2組發(fā)生上消化道出血情況比較 Table 2 Upper gastrointestinal bleeding in two groups (n)

SGA:small for gestational age infant

3 討 論

應(yīng)激性潰瘍是新生兒上消化道出血的主要病因。應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體在應(yīng)激狀況下胃黏膜組織出現(xiàn)一種以胃黏膜糜爛或淺表性潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕葛つげ∽?，并可?dǎo)致急性上消化道出血[1]。多種疾病均可導(dǎo)致新生兒應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，其中最常見的應(yīng)激源有異常分娩、缺氧、嚴(yán)重感染、休克、顱內(nèi)壓升高、呼吸衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)等。機(jī)體在應(yīng)激反應(yīng)的早期即有胃黏膜血流量減少和微循環(huán)障礙，是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的一個(gè)重要因素[2]。新生兒的胃酸度很高，可持續(xù)到生后第10天，黏膜的缺血、缺氧性損傷可使其通透性增加，氫離子(H+)反向彌散加劇黏膜細(xì)胞的損傷，窒息復(fù)蘇后，因再灌注過程中產(chǎn)生大量氧自由基，也可造成消化道黏膜的進(jìn)一步損傷。另外，應(yīng)激時(shí)由于交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮，胃腸血管收縮，上皮細(xì)胞再生能力減弱，黏膜上皮細(xì)胞間的緊密連接和覆蓋于黏膜表面的屏障遭到破壞，胃腔內(nèi)的H+擴(kuò)散進(jìn)入黏膜，而黏膜血流量的減少易使H+在黏膜內(nèi)積聚，引起黏膜糜爛和出血[3]。

奧美拉唑注射液是一種弱堿，在壁細(xì)胞的酸性環(huán)境中被濃縮并轉(zhuǎn)化為活性形式，抑制胃酸生成的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶，使其不可逆失活，因而抑酸作用強(qiáng)且作用持久。與H2RA相比，奧美拉唑促進(jìn)潰瘍愈合的速度較快，潰瘍愈合率較高，不良反應(yīng)較少[4]。通過制酸作用，迅速降低胃內(nèi)酸度，pH值升高，從而阻斷H+逆向擴(kuò)散所造成胃黏膜的進(jìn)一步破壞。

谷氨酰胺是人體最豐富的氨基酸，是蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)成分，是腎臟內(nèi)氨生成的底物，是組織間氨轉(zhuǎn)移的介質(zhì)，是嘌呤和嘧啶生物合成的原料，是分裂速度較快的細(xì)胞如小腸上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的氧化燃料，是通過胎盤供給胎兒的主要氨基酸。同時(shí)，谷氨酰胺又是一種條件必需氨基酸，在疾病、營養(yǎng)狀態(tài)不佳或應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對谷氨酰胺的需求量增加，以致自身合成不能滿足需要，會(huì)對人體產(chǎn)生不利的影響。有研究[5]顯示，谷氨酰胺具有抑制惡病質(zhì)鼠體質(zhì)量下降,保護(hù)小腸絨毛,抑制血清中腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素6升高，增加白細(xì)胞介素10分泌的作用，谷氨酰胺通過調(diào)節(jié)血清和小腸組織中的炎性反應(yīng)因子保護(hù)腸黏膜,緩解體質(zhì)量下降。谷氨酰胺在極低出生體質(zhì)量兒的免疫細(xì)胞和上皮細(xì)胞的幾個(gè)重要代謝過程中起著關(guān)鍵作用[6]。腸內(nèi)或腸外應(yīng)用谷氨酰胺可提高危重癥患者血漿谷氨酰胺水平,改善其腸屏障功能,提高機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能[7]。谷氨酰胺能夠增強(qiáng)早產(chǎn)兒的免疫功能，保護(hù)腸黏膜的屏障功能,從而降低院內(nèi)感染和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，并可減少從出生至6歲時(shí)腸道感染及過敏性疾病的發(fā)生率[8-9]。早產(chǎn)兒口服谷氨酰胺還可減少新生兒敗血癥的發(fā)病率[10]。這些研究充分顯示谷氨酰胺能通過多種途徑參與免疫系統(tǒng)，提高和改善免疫功能，減少相關(guān)疾病的發(fā)病率。另外，谷氨酰胺的營養(yǎng)治療作用也很重要，研究[11]顯示，谷氨酰胺具有許多重要生理功能,在營養(yǎng)治療中合理使用能明顯改善危重病患者的免疫狀況和臨床預(yù)后；谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)代謝和免疫功能,促進(jìn)消化道功能的恢復(fù),阻止細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位,減少炎性反應(yīng),其作用要優(yōu)于單純腸內(nèi)營養(yǎng)[12]。谷氨酰胺是一種免疫增強(qiáng)營養(yǎng)劑，補(bǔ)充谷氨酰胺可提高營養(yǎng)不良和免疫功能低下的住院患者的臨床預(yù)后。故提供外源性谷氨酰胺既可保證機(jī)體的需要，又可為消化道黏膜的完整及損傷的修復(fù)提供重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，并保護(hù)消化道黏膜的屏障功能。

本研究結(jié)果顯示，治療組上消化道出血發(fā)生率明顯低于對照組，止血時(shí)間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示谷氨酰胺對上消化道出血有明顯預(yù)防作用，并有利于急性應(yīng)激胃黏膜損傷后的恢復(fù)。本研究未發(fā)現(xiàn)口服谷氨酰胺造成的不良反應(yīng)。目前針對新生兒上消化道出血應(yīng)用谷氨酰胺預(yù)防及治療的研究尚少，仍需要更多的樣本進(jìn)行臨床觀察。

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(本文編輯：劉斯靜)

CLINICALEFFICACYOFGLUTAMINEONPREVENTIONANDTREATMENTOFNEONATEUPPERGASTROINTESTINALHEMORRHAGE

ZHUBenhui1,LIGuicai2,XIEHe2
(1.FengxinCommunityHealthServiceCenter,XiangqiaoDistrict,GuangdongProvince,Chaozhou51000,China；2.SencondDepartmentofPediatrics,ChaozhouCentralHospital,GuangdongProvince,Chaozhou51000,China)

CT:ObjectiveToinvestigatetheeffectofglutamineonpreventionandtreatmentofneonateuppergastrointestinalhemorrhage(UGH).MethodsTherewere171neonateswithriskfactorsforupperdigestivetracthemorrhagewererandomlygrouped，89casesastreatmentgroupintravenousomeprazoleandoralglutamineweregiven,82casesascontrolgroupintravenousomeprazolegivenonly.TheincidenceofUGHandthetimeofUGHbetweentwogroupswerecompared.ResultsTheincidenceofuppergastrointestinalbleedingintreatmentgroupandcontrolgroupshowedsignificantdifference(χ2=3.917,P<0.05),gastrointestinalbleedingcasesshowedsignificantdifferenceinhemostasiatime(t=2.836,P<0.05).ConclusionOralglutaminehaseffectbothonpreventionandtreatmentofUGHwithsafety.

uppergastrointestinaltract；hemorrhage；glutamine；infant,newborn

2013-09-05；

2013-10-17

朱本輝(1976-)，男，山東鄆城人，廣東省潮州市湘橋區(qū)鳳新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事新生兒急救研究。

R573.2

A

1007-3205(2014)07-0780-03