魏東耀，耿亞梅，臧 雷，趙占偉，靳忠黨，王 冬(.河北省饒陽縣人民醫(yī)院普外科，河北 饒陽 053900；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科， 河北 石家莊 0500)

·論著·

體外法定位活組織檢查前哨淋巴結(jié)在結(jié)直腸癌分期中的臨床應(yīng)用

魏東耀1，耿亞梅1，臧 雷1，趙占偉1，靳忠黨1，王 冬2*
(1.河北省饒陽縣人民醫(yī)院普外科，河北 饒陽 053900；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科， 河北 石家莊 050011)

目的探討對結(jié)直腸癌患者行體外法定位前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)技術(shù)的可靠性及其對腫瘤分期的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析39例結(jié)直腸癌患者體外法定位的SLN，用10g/L異硫藍染料對離體腫瘤染色并在5min內(nèi)找出被藍染的第1～4個淋巴結(jié)判定為SLN。組織病理學(xué)檢查被HE染色藍染的SLN；若檢查結(jié)果為陰性，再對其行免疫組織化學(xué)染色，尋找染色為陽性的淋巴結(jié)；常規(guī)病理檢查所獲得的全部淋巴結(jié)，并計算體外法SLN檢出率及病理分期提高率。結(jié)果共檢出淋巴結(jié)672枚，其中SLN 102枚。SLN患者36例(92.3%,36/39)；每例患者SLN為1～5枚，平均2.62枚。其中17例患者行常規(guī)HE染色聯(lián)合免疫組織化學(xué)染色檢測SLN微轉(zhuǎn)移灶皆為陰性，于根治性切除術(shù)中獲得的標(biāo)本中非SLN的區(qū)域淋巴結(jié)也均為陰性，即假陰性率為0.0%；12例患者于常規(guī)HE染色中檢測到SLN中存在微轉(zhuǎn)移灶，檢出率為30.8%(12/39)， HE染色為陰性聯(lián)合免疫組織化學(xué)染色被證實存在微轉(zhuǎn)移灶患者7例，聯(lián)合抗細胞角蛋白免疫組織化學(xué)染色法提高檢出率為17.9%(7/39)，病理分期提高率為20.5%(8/39)。結(jié)論結(jié)直腸癌體外SLN定位活組織檢查法具有較高的準(zhǔn)確性，聯(lián)合應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色能提高檢出率，使患者病理分期得到提高，并對應(yīng)用輔助化療及對患者預(yù)后的評估給予準(zhǔn)確參考指標(biāo)。

結(jié)直腸腫瘤；前哨淋巴結(jié)活組織檢查；腫瘤分期

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.031

結(jié)直腸癌為世界上最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。臨床多采取以手術(shù)為主的綜合治療方案，但根治術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率高達50%左右。淋巴轉(zhuǎn)移是其早期轉(zhuǎn)移的主要途徑，當(dāng)癌細胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)后會在此形成轉(zhuǎn)移灶，不僅會破壞局部組織，更為嚴(yán)重的是腫瘤細胞隱匿在淋巴結(jié)中，形成向其他臟器轉(zhuǎn)移的隱匿性微轉(zhuǎn)移灶。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)這一概念最早是被Cababas在闡述陰莖癌時首次提出， SLN指發(fā)生癌腫淋巴播散時首先被累及到的淋巴結(jié)[2]。因SLN直接收集瘤周淋巴回流，所以存在最高的轉(zhuǎn)移危險性；轉(zhuǎn)移后形成的微轉(zhuǎn)移灶又經(jīng)常被漏診導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者未行放、化療，從而嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后[3-4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)運用SLN定位活組織檢查技術(shù)可提高SLN檢出數(shù)量及微轉(zhuǎn)移灶的診斷率[5]，準(zhǔn)確的腫瘤分期可為輔助化療、改善患者預(yù)后提供良好依據(jù)。我們對患者運用此技術(shù)取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2012年12月—2013年12月河北省饒陽縣人民醫(yī)院普外科確診的可行根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者39例，男性21例，女性18例，年齡44～83歲，中位年齡60歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡活組織檢查確診為結(jié)直腸癌。其中結(jié)腸癌患者28例,直腸癌患者11例。

1.2 方法：對所有患者進行標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)即腫瘤的整塊切除包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃，注意術(shù)中盡量減少用力牽拉組織以防造成淋巴系統(tǒng)潛在性的破壞。在標(biāo)本移出5min內(nèi)，沿腫瘤對側(cè)或腸系膜對側(cè)縱行切開標(biāo)本，用29號結(jié)核菌素注射器于腫瘤周圍分4個象限黏膜下注射10g/L異硫藍染料共2mL，防止標(biāo)本組織被外漏的染料污染，為利于異硫藍沿淋巴管的擴散，對注射點輕輕按摩2～5min，從而促進淋巴回流。同時仔細觀察腸壁、腸系膜，或打開系膜沿著被藍染的淋巴管進行觀察，第1～4個被藍染的淋巴結(jié)即為SLN，并將標(biāo)本用100g/L甲醛進行固定。對上述被固定標(biāo)本中的各淋巴結(jié)及SLN行常規(guī)蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色檢查,確定SLN及區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。行免疫組織化學(xué)染色法(生物素-鏈霉親和素-過氧化物酶標(biāo)記法)檢查經(jīng)常規(guī)HE染色檢測結(jié)果為陰性的SLN。隱匿性微轉(zhuǎn)移按照國際抗癌聯(lián)盟的推薦，定義為單個轉(zhuǎn)移的直徑≤2 mm的細胞團或腫瘤細胞。

2 結(jié) 果

結(jié)腸癌患者28例SLN均被成功定位后行活組織檢查(其中左半結(jié)腸癌11例，右半結(jié)腸癌14例，橫結(jié)腸癌3例)，成功率為100.0%(28/28)；假陰性率0.0%(0/28)，11例直腸癌患者SLN定位成功8例，成功率72.7%(8/11)；低位直腸癌患者失敗3例(27.3%)，另行腹會陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性檢出率為48.7%(19/39)。

組織病理學(xué)TNM分期依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會分期[6]，0期4例，Ⅰ期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例，Ⅳ期5例。其中有8例(20.5%)患者從定位前的Ⅰ/Ⅱ期在定位后上升到Ⅲ期。

體外SLN定位法檢出SLN患者36例，檢出率92.3%(36/39)；常規(guī)HE染色和免疫組織化學(xué)染色檢測SLN結(jié)果皆為陰性患者17例，在其根治性切除的標(biāo)本中假陰性率為0.0%，即非SLN的區(qū)域淋巴結(jié)也皆為陰性；12例患者SLN常規(guī)HE染色中檢測到微轉(zhuǎn)移灶，檢出率30.8%(12/39)，剩余7例患者為HE染色陰性(圖1)，通過免疫組織化學(xué)染色法被證實有微轉(zhuǎn)移灶存在(圖2)，聯(lián)合抗細胞角蛋白免疫組織化學(xué)染色法提高檢出率為17.9%(7/39)。

圖1 染色陰性SLN,細胞大小一致,不能明確有無癌轉(zhuǎn)移(HE ×200)

圖2 免疫組織化學(xué)染色顯示陽性，淋巴細胞間有腫瘤細胞分布(SP ×200)

3 討 論

結(jié)直腸癌最重要的獨立預(yù)后因素是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與病理分期密不可分。結(jié)直腸癌Ⅲ期患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，為降低局部復(fù)發(fā)率需行放化療或輔助化療[5,7]。早期結(jié)直腸癌Ⅰ/Ⅱ期患者如果在行常規(guī)病理檢查過程中未查出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使對其進行了規(guī)范化的根治性手術(shù)，依然會有20%～30%患者于5年內(nèi)因腫瘤復(fù)發(fā)或者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移而死亡[5,8]，若能及時檢測到隱匿性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使患者病理分期提高，此種情況將會得到改善。

對于常規(guī)單層切片HE染色結(jié)果為陰性的淋巴結(jié)，其部分隱匿轉(zhuǎn)移雖可通過行免疫組織化學(xué)、多層連續(xù)切片以及聚合酶鏈反應(yīng)等查出，但事實上很多淋巴結(jié)隱匿病灶還是會漏診，導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者的病理分期下調(diào)。本研究結(jié)果表明，結(jié)直腸癌患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性檢出率為48.7%(19/39),通過聯(lián)合應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色法可以修正患者在常規(guī)病理檢查下的分期，有8例(20.5%)患者通過此種檢測手段其病理分期從Ⅰ/Ⅱ期提高到Ⅲ期。SLN定位技術(shù)對有限的淋巴結(jié)(1～4枚)進行集中詳細檢查、分析，可對區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)作出準(zhǔn)確評估，從而明確病理分期。

大多數(shù)學(xué)者以前對于結(jié)直腸癌患者SLN的檢測,多采用術(shù)中于腫瘤周圍漿膜下注射異硫藍。但此方法有諸多不足，如可能會延長手術(shù)時間、增加轉(zhuǎn)移概率，甚至還會使一些患者產(chǎn)生染料過敏等不良反應(yīng)。我們采用體外法SLN定位活組織檢查有效地改善了術(shù)中檢測SLN方法的諸多不足之處。本研究結(jié)果表明,SLN定位活組織檢查在直腸癌的應(yīng)用中,成功率相對較低；而在結(jié)腸癌的應(yīng)用中對區(qū)域轉(zhuǎn)移預(yù)測的準(zhǔn)確性和成功率則很高,假陰性率為0.0%，敏感性可達100.0%。因此，對直腸癌患者臨床應(yīng)用SLN定位活組織檢查技術(shù)還不成熟，仍需進一步研究。本研究對直腸癌患者應(yīng)用此技術(shù)失敗3例，推測對于直腸癌有著特殊的解剖部位和淋巴引流系統(tǒng)較為復(fù)雜可能是造成體外法在直腸癌患者臨床應(yīng)用中失敗的主要原因。

總之，體外法SLN定位活組織檢查簡單可行，并能在不增加手術(shù)時間、不增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險、無不良反應(yīng)的優(yōu)勢下提高病理檢出率；同時聯(lián)合應(yīng)用抗細胞角蛋白免疫組織化學(xué)染色還可提高病理分期率，使結(jié)直腸癌的術(shù)后病理分期更為準(zhǔn)確,并為準(zhǔn)確判定患者預(yù)后、制定合理化治療方案提供重要依據(jù)，從而使結(jié)直腸癌治愈率提高。但此方法目前尚處于嘗試階段，更多的臨床體會及對結(jié)直腸癌患者預(yù)后的影響有待進一步研究。

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(本文編輯：許卓文)

2014-01-24；

2014-05-12

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(08206)

魏東耀(1978-)，男，河北饒陽人，河北省饒陽縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。wangdongcuiting@163.com

R735.3

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1007-3205(2014)07-0828-03