錢后福，馮亞東，沈衛(wèi)東，蔡曉健，馬茂源

(1. 江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 泰州，225500; 2. 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南京，210000; 3. 江陰市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 江陰，214400)

肝囊腫是肝臟良性囊性占位中最常見的一種，可分為單發(fā)性和多發(fā)性。多發(fā)性肝囊腫又叫多囊肝，主要是胚胎時(shí)期肝管生長(zhǎng)過多，構(gòu)成囊壁，而未與膽管連接，繼發(fā)炎癥、增生和液體潴留而形成。近年隨著人們生活水平的提高，肝囊腫的發(fā)現(xiàn)率明顯上升，治療患者也明顯增多。自1985年Bean[1]首先報(bào)道在超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺抽液行無水乙醇硬化療法以來，以囊腫穿刺引流+囊壁硬化治療為主的方法告別了外科手術(shù)治療，已成為治療肝囊腫的一線治療方案[2]。在治療過程中，硬化劑的選擇決定了治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，本研究將硬化劑聚桂醇及無水乙醇的療效和并發(fā)癥對(duì)比，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取泰州市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科、江陰市人民醫(yī)院消化內(nèi)科及江蘇省人民醫(yī)院消化內(nèi)科2011—2014年發(fā)現(xiàn)的肝囊腫直徑大于3 cm[3]并住院行肝囊腫穿刺引流術(shù)的52例患者，其中男10例，女42例，年齡35～76歲。其中5人有少量飲酒史，其余均不飲酒，所有患者彩超檢查提示肝囊腫，囊腫直徑3.5～12 cm，其中單發(fā)囊腫10例，多囊肝42例，患者入院后隨機(jī)進(jìn)行分組。聚桂醇硬化治療組(A組)30例，平均(7±51)歲，其中男6例，女24例，2人有少量飲酒病史，彩超提示單發(fā)肝囊腫4例，多囊肝26例，囊腫直徑3.5～6 cm共21例，6～12 cm共9例；無水乙醇硬化治療組(B組)22例，平均(11±45)歲，其中男4例，女18例，3人有少量飲酒病史，彩超提示單發(fā)肝囊腫6例，多囊肝16例，囊腫直徑均為3.5～6 cm(見表1)。所有患者臨床CT及腫瘤指標(biāo)等檢查排除惡性腫瘤，凝血功能、肝功能及心電圖檢查明確無囊腫穿刺禁忌證。所用聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)，劑量10 mL∶100 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445)，無水乙醇(本院制劑室生產(chǎn)，濃度99.9%)。

表1 所有病例分組信息

1.2 方法

所有病例均在CT定位，參照深靜脈管置管方法行肝囊腫穿刺引流[4]，細(xì)針穿刺肝囊腫成功后，以Seldinger技術(shù)置入中心靜脈導(dǎo)管，送檢囊液，常規(guī)引流1～2 d，彩超明確囊液已流出后，A組病例囊腫直徑6 cm以下選1支聚桂醇，6 cm以上選2支聚桂醇注入囊腔；B組病例根據(jù)囊腫大小注入囊腔1/4容積的無水乙醇，最多不超過100 mL，術(shù)后均予夾閉引流管，囑患者翻身，3～5 min后開放引流管，復(fù)查彩超無囊液即拔出引流管，術(shù)后補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)生命體征、監(jiān)測(cè)血液中乙醇濃度，觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、心慌等并發(fā)癥，術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)、肝功能，術(shù)后3月復(fù)查肝臟彩超。

1.3 療效評(píng)估

所有患者術(shù)后3月隨訪復(fù)查肝臟彩超，據(jù)馬文婷等[5]的評(píng)估方法將療效分為有效與無效。有效為治療后囊腫消失或囊腫縮小超過原囊腫直徑的50%，無效為囊腫直徑縮小小于原囊腫直徑的50%或囊腫大小無變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，定量資料行t檢驗(yàn)，定性資料選擇χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

研究結(jié)果示：A組術(shù)后出現(xiàn)面色潮紅、心慌或心電監(jiān)護(hù)提示心率>100次/min的共1例，考慮緊張所致予吸氧及鎮(zhèn)定處理后好轉(zhuǎn)，術(shù)后出現(xiàn)穿刺口疼痛或發(fā)熱病例共2例，補(bǔ)液治療2 d后癥狀好轉(zhuǎn)，全組術(shù)后監(jiān)測(cè)血漿乙醇濃度均為0；術(shù)后3月復(fù)查彩超提示囊腫完全消失18例，囊腔縮小超過1/2的共7例；B組術(shù)后出現(xiàn)面色潮紅、心慌或心電監(jiān)護(hù)提示心率大于100次/min的共15例，均予大量補(bǔ)液利尿后癥狀好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)穿刺口疼痛或發(fā)熱病例共5例，補(bǔ)液治療2 d后癥狀好轉(zhuǎn)，全組術(shù)后監(jiān)測(cè)血漿乙醇濃度均>20 mg/100 mL; 術(shù)后復(fù)查彩超提示囊腫完全消失11例，囊腔縮小超過1/2的共4例。比較2組患者臨床療效上A組有效率稍高，但無顯著差異(P>0.05); A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，2組比較差異顯著(P<0.01)，如表2所示。A組患者囊腫直徑<6 cm患者的治療有效人數(shù)達(dá)22人，有效率達(dá)100%; B組患者囊腫直徑<6 cm患者的治療有效人數(shù)達(dá)15人，有效率達(dá)68.2%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); A組患者囊腫直徑>6 cm患者人數(shù)4人，有效率為44.4%; B組患者無囊腫直徑>6 cm的患者，無法對(duì)比。

表2 術(shù)后并發(fā)癥、治療效果情況

2組病例術(shù)后24 h血常規(guī)檢查提示A組中血中性粒細(xì)胞百分比例上升超過70%的患者為27例，B組中血中性粒細(xì)胞百分比例上升超過70%的患者為21例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 所有單發(fā)肝囊腫患者中血中性粒細(xì)胞百分比例上升超過70%的患者為6例(60.0%)，多囊肝患者中血中性粒細(xì)胞百分比例上升超過70%的患者為30例(93.8%)，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 肝功能變化情況中A組病例血谷氨轉(zhuǎn)肽酶上升超過正常水平的患者為3例(10.0%)，B組病例血谷氨轉(zhuǎn)肽酶上升超過正常水平的患者為7例(31.8%)，2組比較有顯著差異(P<0.05)。所有單發(fā)肝囊腫患者中谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的患者為1例(10.0%)，多囊肝患者中谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的患者為9例(20.5%)，2者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表3所示。

表3 術(shù)后血常規(guī)、肝功能變化情況 例

3 討 論

肝囊腫是肝臟常見疾病，隨著囊腫增大，部分患者可能出現(xiàn)疼痛、囊腫內(nèi)感染、囊內(nèi)出血、局部壓迫癥狀(特別是胃腸道壓迫)，這些癥狀在囊液引流后均能得到改善[6]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)肝囊腫發(fā)現(xiàn)率明顯增高，肝囊腫穿刺引流+囊壁硬化療法因其安全、經(jīng)濟(jì)、痛苦小、療效佳同時(shí)避免開腹手術(shù)[7]而成為肝囊腫治療的一線方案，目前臨床上以無水乙醇硬化療法為主，近來本院嘗試聚桂醇硬化療法取得了成功，現(xiàn)將聚桂醇及無水乙醇的療效及副作用結(jié)果分析如下: ① 根據(jù)本次對(duì)比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聚桂醇和無水乙醇硬化療法二者療效相當(dāng)，與陳起[8]研究聚桂醇與無水乙醇在腎囊腫療效結(jié)果一致；與陳吉東等[9]研究聚桂醇對(duì)甲狀腺囊腫的療效一致；與馮永波[10]研究聚桂醇對(duì)腘窩囊腫及胰腺囊腫的療效一致。這些研究表明肝囊腫的發(fā)生可能與聚桂醇及無水乙醇共同硬化囊壁的機(jī)理[11]有關(guān)，均通過對(duì)囊壁上皮細(xì)胞的凝固，破壞囊壁細(xì)胞的分泌功能，繼而纖維組織增生，囊壁粘連，導(dǎo)致囊腫縮小消失; ② 本研究結(jié)果顯示：聚桂醇硬化療法在肝囊腫治療中的安全性較高，可能與該藥物注射后硬化速度快、滲透量少、副作用小有關(guān)，本次研究在聚桂醇的安全性方面與趙春利等[12]研究的結(jié)果一致，他們認(rèn)為聚桂醇在硬化治療中有鎮(zhèn)痛作用，可減輕患者的緊張和擔(dān)心；楊琦等[13]對(duì)經(jīng)皮肝穿刺的研究認(rèn)為肝穿刺最大的并發(fā)癥為腹腔出血，吳玉鳳[14]關(guān)于肝血管瘤的治療研究認(rèn)為聚桂醇有迅速促進(jìn)血栓形成而止血作用，故可減少肝囊腫穿刺后囊內(nèi)出血等并發(fā)癥；衛(wèi)曉蓮[15]肝穿護(hù)理的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛、出血會(huì)增加患者的緊張多疑、擔(dān)心手術(shù)失敗而影響手術(shù)成功，從而導(dǎo)致并發(fā)癥；無水乙醇硬化療法并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能與該藥物本身有較強(qiáng)的刺激性、進(jìn)入囊腔后濃度下降快而易于滲透入肝臟，引起轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，進(jìn)入血液循環(huán)引起血漿酒精濃度增高、易于通過穿刺點(diǎn)滲透進(jìn)穿刺道引起腹痛有關(guān)。楊文增等[16]研究顯示聚桂醇與無水乙醇治療腎囊腫的療效相同，但不良反應(yīng)明顯少于后者；還有研究[17]表明聚桂醇注射液與德國(guó)產(chǎn)乙氧硬化醇具有相同的臨床療效，而且不良反應(yīng)更少。

依據(jù)本次研究，肝囊腫直徑<6 cm的治療有效率均較高，這與吳云[3]的研究結(jié)果一致，但2組比較聚桂醇的有效率更高，可能與聚桂醇治療時(shí)不容易被少量囊液稀釋，而無水酒精易于被稀釋有關(guān)，有研究[18]提示無水酒精硬化反復(fù)灌洗療法比囊腔注入療效更高，也證明了此觀點(diǎn)；由于病例偏少，在直徑>6 cm囊腫方面2組無法對(duì)比，聚桂醇有效率為44.4%，有效率偏低，可能與聚桂醇的用量不足有關(guān)，需進(jìn)一步增加劑量及樣本進(jìn)行研究；依據(jù)本次研究結(jié)果，所有患者術(shù)后肝功能較中聚桂醇組患者肝功能影響要小于無水酒精組，表明聚桂醇對(duì)肝臟正常組織影響較小，而多囊肝患者進(jìn)行肝囊腫囊壁硬化時(shí)發(fā)現(xiàn)此療法對(duì)肝功能影響比單發(fā)肝囊腫高，考慮與多囊肝患者肝臟儲(chǔ)備功能欠佳有關(guān)，應(yīng)該重視和避免硬化藥物的肝損傷，據(jù)此聚桂醇更有優(yōu)勢(shì)。但本次單發(fā)囊腫病例偏少，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。本次研究中2種藥物硬化治療后患者血常規(guī)變化比較無顯著差異，證明術(shù)后炎癥反應(yīng)2組無顯著差異。

綜合以上臨床資料，為盡量降低肝囊腫穿刺引流+囊壁硬化療法并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究將穿刺注意事項(xiàng)總結(jié)如下: ① 術(shù)前詳細(xì)詢問病史，排除酒精過敏，明確有無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病; ② 術(shù)前詳細(xì)評(píng)估囊腫大小，囊腫大小3 cm以下者一般不需處理，囊腫直徑過大硬化成功率不高，需多次治療; ③ 術(shù)前做好溝通工作，減少患者心理壓力，完善相關(guān)檢查，明確有無手術(shù)禁忌; ④ CT定位選擇穿刺點(diǎn)須經(jīng)正常肝臟組織，穿刺一次成功，置管達(dá)囊腫中心位置，利于引流; ⑤ 囊液需檢查明確排除血性囊液及膽汁樣囊液; ⑥ 硬化劑注射速度適中，過快容易外溢，過慢影響硬化效果; ⑦ 聚桂醇硬化劑量一般為囊腔1/5～1/10，無水乙醇注射劑量一般為囊腔1/5～1/3，最多不超過100 mL。

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