周芹芳

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇 阜寧，224400)

子宮肌瘤是育齡婦女常見的良性腫瘤。妊娠合并肌瘤的發(fā)生率約占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～1.2%[1]。隨著生育年齡的推遲，產(chǎn)前檢查的重視及超聲技術(shù)的廣泛應用，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。因肌瘤可以生長在子宮的各個部位，目前臨床上對剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時行子宮肌瘤剔除的意見仍不一致。本文對本院妊娠合并子宮肌瘤患者86例的臨床資料進行分析，探討其安全性、可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2008年1月—2012年12月在本院剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤患者86例作為研究組，按1/2配比并參照研究組患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，選取同期無子宮肌瘤僅行單純剖宮產(chǎn)172例作為對照組。所有病例術(shù)前均無凝血功能障礙、貧血及內(nèi)外科合并癥。研究組年齡22～41歲，平均(29.8±4.9)歲。孕周35+5～1+5周，平均(38.4±0.7)周，其中經(jīng)產(chǎn)婦24例，初產(chǎn)婦62例。對照組年齡21～39歲，平均(28.9±5.1)歲，孕周35+4～1+3周，平均(38.2±0.6)周，其中經(jīng)產(chǎn)婦49例，初產(chǎn)婦123例。2組年齡和孕周比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下采用經(jīng)腹恥骨聯(lián)合上橫切口，子宮下段橫切口。研究組先行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒、胎盤娩出后行子宮肌瘤剔除術(shù)。肌瘤剔除術(shù)技術(shù)要點[2]：開始肌瘤剔除術(shù)前常規(guī)應用宮縮藥物(宮縮素和卡前列甲酯栓或米索前列醇)，確保子宮收縮狀態(tài)良好。肌瘤剔除切口則根據(jù)具體情況靈活選擇，盡量減少子宮表面切口，避免較大肌壁的損傷。對肌瘤部位周圍怒張的大血管，在肌瘤剔除出前予以切斷縫扎，在切開肌瘤包膜時，注意留下足夠的漿肌層以備肌層縫合后的漿膜化用。剝離瘤體時，要注意找對瘤體與包膜間層次，在剝離過程中，對包膜部位和肌瘤的營養(yǎng)血管及出血點進行逐個鉗夾止血。當整個肌瘤剝出后，用2-0可吸收線對出血點進行單獨縫扎止血，然后再縫合瘤腔及肌層，最后包埋縫合漿膜層，以防術(shù)后粘連。注意術(shù)中勿留死腔，以防出血和感染，術(shù)后用宮縮素維持5～6 h，并連用4～5 d。

1.3 觀察指標

觀察記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白變化、術(shù)后恢復排氣時間、產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)、惡露干凈時間、子宮復舊情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中情況比較

研究組手術(shù)操作時間較對照組延長約19 min，2組比較有顯著差異(P<0.05)。2組術(shù)中出血量、手術(shù)前后Hb差值比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中情況比較

2.2 2組術(shù)后恢復情況比較

2組患者術(shù)后恢復良好，2組患者術(shù)后體溫恢復(<37.5 ℃)時間、術(shù)后恢復肛門排氣時間、產(chǎn)褥病率、術(shù)后住院時間及產(chǎn)后42 d復查惡露干凈時間、子宮復舊情況無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后恢復情況比較

以上2組結(jié)果說明，剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)，在手術(shù)時間上有顯著差異,但術(shù)中出血量及術(shù)后恢復情況無顯著差異。說明剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)并不明顯增加手術(shù)難度，出血量及術(shù)后并發(fā)癥，有利于產(chǎn)后子宮復舊、惡露排除。

2.3 研究組剔除肌瘤情況

術(shù)中單個子宮肌瘤42例，多發(fā)肌瘤44例(≥2)，子宮肌瘤均<10 cm，其中<5 cm肌瘤68例，≥5 cm肌瘤18例，子宮前壁肌瘤52例，子宮側(cè)壁肌瘤13例，子宮下段肌瘤9例，子宮后壁及宮底部肌瘤各8例。切除肌瘤均行病理檢查，肌瘤無變性46例，紅色變性居多21例，玻璃樣變13例，囊性變6例。

3 討 論

有研究[3]認為: ① 妊娠合并子宮肌瘤時子宮肌壁血供豐富，術(shù)中易出血，且增加產(chǎn)后出血和感染可能性尤其妊娠子宮有畸形術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)更容易產(chǎn)后子宮收縮乏力、出血和感染; ② 胎兒娩出后子宮收縮變形，肌壁位置改變與周圍界限不清，增加手術(shù)難度，且產(chǎn)后肌瘤可縮小，剖宮產(chǎn)時可先不處理。另有研究[4]認為：因肌瘤可能影響分娩及產(chǎn)褥期子宮復舊而肌瘤都不能自行消退。剖宮產(chǎn)同時行肌瘤切除術(shù)既能減少分娩期和產(chǎn)褥期并發(fā)癥，又大大減少因肌瘤而再次手術(shù)治療的發(fā)生許多研究支持，根據(jù)患者的具體情況，有選擇性的在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)，手術(shù)難度無明顯增加，安全可行[5]。

Kaymak等[6]通過前瞻性隨機對照研究認為對于有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)，通常不會帶來嚴重并發(fā)癥及危險。該研究中40例妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)，80例妊娠合并子宮肌瘤患者僅行單純剖宮產(chǎn)術(shù)，2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱無明顯差別，僅子宮肌瘤切除組時間較長[(53.3±18.6) min︰(44.4±6.7) min，P<0.05]。邵冰等[7]研究顯示，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤與單純剖宮產(chǎn)相比，盡量手術(shù)時間延長，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后產(chǎn)褥病率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，無1例子宮切除。本資料顯示，86例剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)與對照組比較，僅手術(shù)時間延長19 min左右，未出現(xiàn)術(shù)中出血量明顯增多的情況，產(chǎn)后腸道恢復排氣時間、產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)和惡露干凈時間上沒有明顯區(qū)別，與上面的研究結(jié)果相符。說明剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)并不明顯增加手術(shù)難度和出血量及術(shù)后并發(fā)癥，是安全可行的。

在實際工作中并不是所有的子宮肌瘤都適合剖宮產(chǎn)術(shù)中同時剔除。作者體會是以下情況在剖宮產(chǎn)同時可以行子宮肌瘤剔除術(shù): ① 帶蒂或大部分突向漿膜下的肌瘤; ② 直徑<10 cm的子宮體部且靠近子宮切口的肌壁間肌瘤或黏膜下肌瘤。而直徑≥10 cm肌瘤，位置不易暴露的肌瘤(如子宮下段及宮頸部肌瘤)，距子宮切口較遠黏膜下的肌瘤的處理應謹慎。有以下情況均不宜剔除肌瘤: ① 特殊部位闊韌帶內(nèi)、宮角部，這些部位或者血流豐富或者位置不宜暴露，或者靠近輸卵管而又需保留生育功能的患者; ② 子宮收縮乏力的患者; ③ 妊娠合并高危因素的患者包括心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等。

[1] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學[M]. 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2013: 313.

[2] 王伽略，楊孜. 妊娠合并子宮肌瘤的診斷處理[J].中國實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(10): 741.

[3] 唐良萏，卞度宏. 妊娠合并子宮肌瘤的診斷處理[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1999，15(2): 65.

[4] 石鑫偉，吳媛媛，龔洵,等.晚期妊娠合并子宮肌瘤193例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(1): 40.

[5] 張明，成寧海，劉俊濤,等.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除134例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(23): 728.

[6] Kaymak O，Ustunyurt E，Okyay R E，et al. Myomectomy during cesarean section[J]. Int J cynecol Obstet，2005，89(2): 90.

[7] 邵冰，趙雪芳，李惠玲.剖宮產(chǎn)時剔除子宮肌瘤130例臨床分析[J].河北醫(yī)學，2011，17(10): 1356.