周 玲，馬忠平，潘偉康，賈玉芳

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 婦產科，江蘇 溧陽，213300)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，常見于育齡婦女[1]，子宮肌瘤切除術是婦科常規(guī)手術，傳統(tǒng)手術方法是經腹子宮肌瘤切除。隨著腹腔鏡技術的普及、手術經驗的積累和操作技術的提高，腹腔鏡子宮肌瘤切除術因其創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復快、術中出血少、住院時間短等優(yōu)點，逐步成為子宮肌瘤患者微創(chuàng)手術的首選?，F(xiàn)回顧性分析本院腹腔鏡子宮肌瘤切除術115例患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月—2014年5月115例子宮肌瘤患者在本院行腹腔鏡子宮肌瘤切除術，均為已婚已育婦女，年齡26～66歲，平均(41.23±5.75)歲。術前均行B超檢查及婦科內診檢查，明確子宮肌瘤大小、數目、位置及活動度，共162個瘤結，其中單發(fā)肌瘤72例，多發(fā)肌瘤43例，肌壁間肌瘤81例，漿膜下(包括闊韌帶)肌瘤28例， 6例子宮肌壁間與漿膜下肌瘤同時存在。有腹部手術史者52例，合并輕、中度貧血8例，合并妊娠4例，合并高血壓病7例，合并糖尿病2例，該9例高血壓、糖尿病均在術前得到有效控制。

1.2 術前準備

術前進行血尿常規(guī)、血生化、凝血功能、傳染病4項、血HCG、白帶常規(guī)、子宮附件，以及肝膽脾胰B超、心電圖、全胸片等檢查，無明顯手術禁忌證，術前常規(guī)行宮頸檢查排除宮頸病變，有不規(guī)則陰道出血者術前行診刮術，排除子宮內膜病變。手術選擇在月經干凈后的卵泡期進行，合并妊娠的先行人流清宮術。術前陰道擦洗2～3 d，進行腹部手術常規(guī)準備，清洗臍孔、灌腸及導尿，術前禁食，術前半小時靜脈滴注抗生素預防感染。

1.3 設備與器械

采用Storz電子腹腔鏡及其配套設備、器械進行手術操作，氣腹壓力設置為12～14 mmHg，切割和凝固電流輸出功率設置均為30～40 W，肌瘤取出使用浙江桐廬產電動組織粉碎器，外鞘直徑15 mm。

1.4 手術方法

手術在全麻下進行?；颊呷“螂捉厥?，適度頭低足高，適時舉宮以利于肌瘤暴露。于臍孔上緣做10 mm切口，穿刺氣腹針，氣腹形成，Trocar穿刺成功后置入腹腔鏡，并在下腹部置入2～3個穿刺Trocar，放置相應器械進行手術操作。首先用腹腔鏡從盆腔開始沿順時針方向探查整個腹腔，重新評估手術可行性，有粘連者先行腹腔鏡松解，術中根據肌瘤生長部位、大小及數目，逐個切除。具體手術操作: ① 漿膜下肌瘤。對細蒂的漿膜下肌瘤，可直接用單極或雙極電凝瘤蒂后切除肌瘤；瘤蒂寬大的漿膜下肌瘤基底部常有動脈血管供應，直接切除瘤體后常有動脈活動性出血，可在瘤蒂部位注射縮宮素20 U+生理鹽水20 mL，或垂體后葉素6 U+生理鹽水20 mL，單極電凝鉤沿瘤蒂環(huán)形劃開，用抓鉗和吸引器沿肌瘤與子宮漿肌層交界處分離，再用雙極電凝止血或腹腔鏡下連續(xù)縫合止血; ② 肌壁間肌瘤。將縮宮素20 U+生理鹽水40 mL，或垂體后葉素6 U +生理鹽水40 mL注入肌壁與瘤體的交界部位，對直徑≥6 cm肌瘤，酌情在上述部位再注入適量生理鹽水使肌瘤組織與子宮肌壁分離。用單極電凝在肌瘤突出最明顯處切開子宮漿肌層直達肌瘤表面，肌瘤大者行橢圓形切口，用齒爪抓鉗鉗夾瘤體并用吸引器沿肌瘤假包膜分離至瘤體完整剝出，蒂部以雙極電凝凝固、切斷，1/0可吸收腸線間斷“8”字縫合瘤腔，再連續(xù)縫合子宮肌層和漿膜層；如為突入宮腔的肌壁間肌瘤，肌瘤切除后則用l/0可吸收腸線先縫合子宮內膜，再分層縫合子宮肌層和漿膜層; ③ 闊韌帶肌瘤。肌瘤向闊韌帶內突出，周圍組織疏松、血運豐富，打開闊韌帶前或后葉分離肌瘤時，關鍵在于切口選擇。鏡下應先明確輸卵管、卵巢及輸尿管位置，然后根據瘤體位置選擇切口。肌瘤切除后可采用連續(xù)縫合法閉合瘤腔，也可放置明膠海綿或止血紗布止血。對該類肌瘤縫合應特別注意，避免子宮動脈或輸尿管的損傷?？p合肌瘤瘤腔并檢查創(chuàng)面無活動性出血后，延長反麥氏點切口至15 mm，置入電動組織粉碎器將肌瘤旋切逐塊取出。然后沖洗盆腔，排盡CO2氣體，取出器械，關閉穿刺孔，手術結束。

1.5 術后處理

手術標本常規(guī)送病理檢查。術后予廣譜抗生素靜滴預防感染及催產素靜滴促宮縮治療。所有病例術后2～3月復診隨訪。隨訪內容包括腹腔鏡穿刺口愈合情況，B超檢查子宮大小及肌瘤復發(fā)，月經恢復情況。

1.6 觀察指標

詳細記錄手術時間(min)、術中出血量(mL)、術后病率、腸功能恢復時間(h)及術后住院天數(d)。其中出血量估計：腹腔鏡吸引瓶內液，除去沖洗的生理鹽水量。術后病率為術后24 h內連續(xù)2次間隔4 h體溫超過38 ℃，但無感染證據。

2 結 果

2.1 手術情況

115例全部成功施行了腹腔鏡手術，無中轉進腹。手術時間(75.52±30.50) min，術中出血量(74.91±72.61) mL，7例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，經治療后體溫48 h內恢復正常。103例腸功能術后24 h內恢復，余12例術后48 h內恢復，除1例術后出現(xiàn)尿潴留住院13 d，余均術后4～5 d出院。術后病理檢查證實為良性病變，無臟器損傷及術后并發(fā)癥，切口全部甲級愈合。術后2～3月進行B超檢查，子宮大小正常，肌層組織正常，有月經者均為正常。

2.2 觀察指標比較

按肌瘤部位、肌瘤數量和肌瘤大小分成2組，觀察2組比較肌瘤部位與手術時間及術中出血量，結果見表1、2、3。

表1 肌瘤部位與手術時間及術中出血量的關系

表2 肌瘤數量與手術時間及術中出血量的關系

表3 肌瘤大小與手術時間及術中出血量的關系

統(tǒng)計學表明，以肌瘤部位為衡量指標，肌壁間肌瘤切除術的術中出血量高于漿膜下肌瘤(P<0.05)，手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。本資料中，隨肌瘤數量和大小的增加，手術時間和術中出血量并未相應增加(P>0.05)，其可能原因為肌瘤數量主要以單發(fā)和≤3個肌瘤占絕大多數，且多發(fā)肌瘤的病例也以單個較大肌瘤為主，肌瘤大小絕大多數都為6 cm左右，因此二者在手術時間和術中出血量上差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細胞增生而形成，可致月經改變、下腹包塊、對膀胱或直腸壓迫癥狀以及腹痛，甚至不孕或流產。育齡期婦女子宮肌瘤的發(fā)病率約20%～30%[2-3]。目前尚無有效的根除藥物，仍以手術作為常規(guī)方法和主要手段。近年來認為，子宮是內分泌受體作用的器官，對年輕患者保留子宮不僅保留了子宮的完整性，保留了生育能力，而且有利于維持卵巢的內分泌功能，對患者的身心健康有重要作用。腹腔鏡子宮肌瘤切除手術以其創(chuàng)傷小，恢復快，腹部切口小、美觀，對盆腔內環(huán)境干擾小，術后恢復快，住院時間短等優(yōu)勢，對有附件腫物、未生育、無性生活史的患者尤為適宜，已經成為要求保留子宮和保留生育功能子宮肌瘤患者更愿意選擇的一種手術方式。腹腔鏡子宮肌瘤切除也能像開腹手術一樣縫合瘤腔，恢復子宮肌壁的正常解剖結構，恢復正常月經和不孕患者的生育功能，取得與經腹手術相同的治療結局[4-5]。

手術注意要點: ① 術前應常規(guī)B超檢查，了解肌瘤生長部位、大小和數目。術中仔細探查，以減少較小肌瘤的遺漏。以往認為腹腔鏡下子宮肌瘤切除術缺乏手指觸感，對較小且深藏于肌層的肌瘤不能進行定位而造成遺漏，術后復發(fā)機會增加。本院對此改進，對于多發(fā)性子宮肌瘤或用肉眼不能辨別定位時，可適當延長反麥氏點下方切口至10 mm，舉宮器配合，通過操作孔用手指觸摸分辨肌瘤的位置、大小、深度及質地，以減少小肌瘤遺漏或定位不清難以剝除的可能性; ② 腹腔鏡子宮肌瘤切除術的關鍵在于控制出血及肌瘤切除后瘤腔的處理。控制出血的關鍵是正確、快速的層次分離和嫻熟的腹腔鏡操作技巧和鏡下縫合技巧。術中應根據肌瘤的大小、數目、位置選擇切口大小及切開方向，利于縫合操作，特別是多發(fā)肌瘤，應該有獨立的切口，不能一處切口取出多個肌瘤。子宮體注射縮宮素或垂體后葉素可顯著減少術中出血，局部使用后子宮強烈收縮、缺血、發(fā)白，肌瘤突出更明顯，再使用電凝鉤打開肌瘤表面漿肌層，切除過程中遇到活動性出血應及時電凝止血，基底部電凝后切斷，可以達到滿意的控制出血的目的，使手術視野清晰，并節(jié)約了手術時間。但應防止電凝過度而影響創(chuàng)口愈合。肌瘤切除后應在盡可能短的時間內縫合子宮切口減少出血量。本組采用鏡下連續(xù)縫合，止血效果良好; ③ 對子宮后壁肌瘤，特別是靠近子宮下段，術前評估手術難度較大者，本院組常采用膀胱截石位，并經陰道舉宮(不穿透子宮)，可使局部暴露更加充分固定，有利于手術的進行; ④ 關于中轉開腹手術問題，因本組篩選病例較為嚴謹，故未發(fā)生中轉開腹，但一旦面臨手術困難或出現(xiàn)并發(fā)癥應及時中轉開腹。

[1] 豐有吉，沈鏗. 婦產科學[M]. 2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2013: 331.

[2] 王岳萍，喇端端.婦科腹腔鏡手術的臨床進展[J].國際婦產科學雜志，2009，36(2): 98.

[3] 羅冰，陳斌，李瑛瑛. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術105例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25(14): 2308.

[4] 張艷珍. 腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術137例分析[J].實用醫(yī)學雜志，2010,26(10): 1795.

[5] 汪玲. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術159例臨床體會[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2011,21(2): 106.

[6] 周軍旭，譚潔，凌靜.腹腔鏡子宮肌瘤剝除術149例臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2013,24(5): 721.

[7] 楊波，陳忍平，吳小華，等.子宮動脈阻斷在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(9): 824.

[8] 范秀華，王康，邢艷超，等. 懸吊式與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤挖除術的臨床療效比較[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11(8): 604.

[9] 焦海寧，蔡蕾，喇端端. 腹腔鏡子宮大肌瘤243例臨床分析[J].上海交通大學學報: 醫(yī)學版，2008,28(12): 1600.

[10] 劉春娜. 腹腔鏡與剖腹子宮肌瘤挖除術臨床效果比較分析[J].當代醫(yī)學，2009，15(22): 4.

[11] 梁俊華，靳霞，楊芳，等. 免氣腹與氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(6): 524.

[12] 唐龍英，章青，倪倩，等. 免氣腹與氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的對比分析[J].醫(yī)學綜述，2011，17(14): 2200.

[13] 嚴春玉.腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術81例臨床療效觀察[J].當代醫(yī)學，2012,18(24): 46.

[14] 張瑞，汪濤. 腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剝除術的臨床分析[J].四川醫(yī)學，2012，33(6): 954.

[15] 周輝. 子宮肌瘤剔除兩種術式比較[J].臨床研究，2012，2(16): 240.

[16] 曹鳳如. 腹式與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的分析比較[J]，2012，19(6): 635.

[17] 雷蕾，賀子秋，丁慧，等. 腹腔鏡大子宮肌瘤剔除術臨床應用觀察[J]. 2012，52(34): 75.