孫繼澤 關(guān)美玉 徐偉

DSA實(shí)時(shí)引導(dǎo)及LCI三維重建在經(jīng)皮肺穿刺活檢中的臨床應(yīng)用探討

孫繼澤 關(guān)美玉 徐偉

目的 探討DSA實(shí)時(shí)引導(dǎo)及LCI三維重建在經(jīng)皮肺穿刺活檢中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 應(yīng)用DSA實(shí)時(shí)引導(dǎo)及LCI三維重建技術(shù)確定穿刺點(diǎn)及穿刺針與肺結(jié)節(jié)的空間關(guān)系, 采用18G活檢針(美國COOK公司)攝取活組織。所有穿刺組織作細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查, 部分加作免疫組化檢查。全部病例的診斷經(jīng)手術(shù)或病理得到證實(shí)。結(jié)果 本組46例病灶, 其中鱗癌10例, 腺癌22例, 小細(xì)胞癌4例,干酪樣壞死3例, 炎性假瘤2例, 肝轉(zhuǎn)移瘤2例, 肺纖維組織增生2例, 間皮瘤1例。穿刺活檢陽性率為97.8%(45/46)。術(shù)后患者發(fā)生氣胸3例, 占6.5%(3/46)；痰中帶血3例, 少量咯血1例,占8.7%(4/46), 未發(fā)生血胸、感染等情況。 結(jié)論 DSA實(shí)時(shí)引導(dǎo)及LCI三維重建在經(jīng)皮肺穿刺活檢中定位準(zhǔn)確、操作簡單、安全性高, 肺內(nèi)小結(jié)節(jié)檢出率高, 肺占位病變診斷方面應(yīng)用前景廣泛。

DSA引導(dǎo)；經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)；LCI三維重建

DSA實(shí)時(shí)引導(dǎo)及LCI三維重建在經(jīng)皮肺穿刺活檢中定位是介入學(xué)領(lǐng)域融入DSA新技術(shù)的診斷方法。使用實(shí)時(shí)監(jiān)控,新的路徑引導(dǎo)方法及快速的三維重建技術(shù), 對肺部小結(jié)節(jié)的穿刺更加安全準(zhǔn)確。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年6月～2013年4月間, 肺部占位性病變患者46例, 男25例, 女21例, 年齡27～78歲, 平均年齡55歲。其中病灶位于左肺19例(上葉11例、下葉8例), 位于右肺27例(上葉7例、中葉3例、下葉17例)。術(shù)前行胸部CT檢查、心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查, 病灶直徑12.0～79.0 mm, 平均39.4 mm。術(shù)前均向患者及家屬告知穿刺活檢目的及風(fēng)險(xiǎn), 并簽訂手術(shù)知情同意書。

1.2 穿刺取材方法 使用Toshiba公司生產(chǎn)的INFINIX-8000 V血管機(jī), 訓(xùn)練患者平靜呼吸后屏氣。在透視下大致確定肺內(nèi)結(jié)節(jié)位置, 擺好患者體位, 做LCI(low contrast image)掃描, 在Vitrea工作站中以MIP的方式重建, 調(diào)整好圖像后分別從冠狀位、矢狀位及橫斷面中挑選腫塊截面積最大的斷層圖像；根據(jù)經(jīng)過正常肺組織最短、避開肋骨及肩胛骨、膈肌、肝臟, 盡量遠(yuǎn)離縱膈內(nèi)血管、心臟、氣管及肺內(nèi)大血管的原則, 選擇肺內(nèi)結(jié)節(jié)的中心最佳層面為取材靶點(diǎn), 再選擇體表穿刺點(diǎn)(見圖1, 圖2)。

點(diǎn)擊Visual, 從Display Options中選取3D crosshair(三維定位), 從Analysis中選取Crshair(二維定位)。MIP圖像中在正側(cè)位點(diǎn)擊Snap, 圖像自動保存到Report中。在Report中選取所要圖像, 然后點(diǎn)擊Export,從中再選取INFINIX, 點(diǎn)擊Export, 圖像回傳。在INFINIX工作站中找到回傳的圖像, 在Current case中點(diǎn)擊 inroom在控制面板的Map中找到傳過來的圖像。在Roadmap中點(diǎn)擊Mask select。

在選定穿刺點(diǎn)局部麻醉后, 按設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑用18G全自動活檢槍(Angiotech公司)穿刺皮下組在橫斷面上保證穿刺針沿回傳圖像虛擬線向靶點(diǎn)進(jìn)行。穿刺后再做LCI掃描,以確保穿刺到位。操作過程詳述如下：囑患者屏氣, 根據(jù)屏幕顯示穿刺路徑及測量距離在透視下插入穿刺針抵達(dá)病灶近胸壁側(cè)邊緣。應(yīng)用LCI進(jìn)行三維重建, 確認(rèn)穿刺針與病灶關(guān)系(見圖3, 圖4), 如不滿意則根據(jù)LCI掃描重建穿刺針與病灶的空間關(guān)系, 調(diào)整穿刺針位置, 再次行LCI掃描驗(yàn)證針尖與病灶的空間關(guān)系。滿意后扣動扳機(jī)完成活檢操作,活檢后迅速拔針, 根據(jù)取得活檢物情況, 一般取材1～2次。標(biāo)本放入10%甲醛溶液中固定并送檢。術(shù)后透視或復(fù)查LCI掃描, 觀察有無氣胸和肺內(nèi)出血等并發(fā)癥產(chǎn)生。囑患者少活動, 觀察有無突發(fā)呼吸困難等生命體征變化。門診患者留院觀察24 h。

2 結(jié)果

本組患者46例, 共穿刺54人次, 表1統(tǒng)計(jì)了病灶直徑的病例數(shù)與穿刺數(shù)及不同病灶直徑穿刺陽性率的關(guān)系, 活檢成功率為100%, 一次穿中率為93.5%(43/46), 小病灶考慮到可能得不到陽性結(jié)果, 遂進(jìn)行二次穿刺。肺內(nèi)病灶的46例中鱗癌10例, 腺癌22例, 小細(xì)胞癌4例, 干酪樣壞死3例, 炎性假瘤2例, 肝轉(zhuǎn)移瘤2例, 肺纖維組織增生2例, 間皮瘤1例。穿刺活檢陽性率為97.8%(45/46)。術(shù)后患者發(fā)生氣胸3例, 占6.5%(3/46), 氣胸量未達(dá)30%, 1例未處置, 2例保守治療；痰中帶血3例, 少量咯血1例,使用止血藥1次, 占8.7%(4/46), 無血胸、感染等并發(fā)癥。

表1 不同病灶直徑的病例數(shù)、穿刺數(shù)及穿刺陽性率

圖1 LCI 掃描三維重建后紅藍(lán)兩線交叉點(diǎn)為正位穿刺進(jìn)針點(diǎn)

圖2 LCI掃描三維重建后紅線為進(jìn)針方向,紅綠兩線交叉點(diǎn)為穿刺進(jìn)針目標(biāo)點(diǎn)

圖3 LCI掃描重建后橫斷面顯示肺部結(jié)節(jié)與穿刺針的關(guān)系

圖4 LCI掃描重建后冠狀面顯示肺部結(jié)節(jié)與穿刺針的關(guān)系

3 討論

3.1 技術(shù)優(yōu)勢 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)被公認(rèn)為肺部疾病診斷和鑒別診斷重要方法之一［1］。隨著DSA設(shè)備功能與技術(shù)不斷完善, DSA實(shí)時(shí)介導(dǎo)結(jié)合LCI路徑引導(dǎo)及三維重建技術(shù)嘗試用于經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié), 其簡便、省時(shí)、省力的優(yōu)勢受到廣泛關(guān)注, 本資料表明, 穿刺活檢陽性率高達(dá)97.8%。表1可以看出＜20 mm肺內(nèi)結(jié)節(jié)穿刺陽性率為88.9%, 其檢出率高于文獻(xiàn)報(bào)道68%～96%［1］。由于本組小病灶的例數(shù)較少,尚需長期大量臨床研究。DSA實(shí)時(shí)導(dǎo)向結(jié)合LCI路徑引導(dǎo)及三維重建技術(shù)在經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)的應(yīng)用有著其特有優(yōu)勢和臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2 技術(shù)劣勢 同CT介導(dǎo)下下穿刺活檢相比, 術(shù)者需要在床旁X射線實(shí)時(shí)透視下操作, 受到一定劑量的輻射, 需采取嚴(yán)格的器械防護(hù)和個(gè)人防護(hù)措施；DSA的LCI三維重建的圖像的密度分辨率及空間分辨率都較CT圖像差；LCI檢查較容易形成移動偽影, 胸腹部旋轉(zhuǎn)采集時(shí), 對患者屏氣配合的要求高, 否則易形成移動偽影［2,3］；高密度的造影劑、碘油、導(dǎo)管或金屬支架產(chǎn)生的放射狀偽影；三維重建耗時(shí)較長, 相對來說, DSA的開機(jī)成本較高。上述不足有待于DSA設(shè)備軟硬件方面不斷更新和發(fā)展, 但也應(yīng)該看到應(yīng)用LCI路徑引導(dǎo)及三維重建減少了操作的時(shí)間及穿刺次數(shù)。

對于熟悉DSA的介入醫(yī)生來講, DSA實(shí)時(shí)透視結(jié)合LCI掃描三維重建圖像穿刺肺內(nèi)結(jié)節(jié), 不僅定位準(zhǔn)確、操作簡單、安全性高, 而且避免了到CT預(yù)約和等待的環(huán)節(jié)。實(shí)踐證明,肺內(nèi)小結(jié)檢出率也較滿意。在肺部占位性病變的介入治療過程中, 利用LCI掃描三維重建技術(shù)完成穿刺活檢, 獲得肺部疾病的病理診斷, 其意義不僅局限于方便和節(jié)約時(shí)間,明確地病理診斷對于化療藥物的選擇和診療水平的提高具有重大的臨床應(yīng)用價(jià)值, 值得廣泛推廣。

［1］ 周康榮.胸部頸面部CT.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1996: 420.

266000 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院