張剛領(lǐng) 張燦煒 朱玉峰 錢立印

局部麻醉在成人無張力疝修補日間手術(shù)中的應(yīng)用

張剛領(lǐng) 張燦煒 朱玉峰 錢立印

目的 探討局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補日間手術(shù)的效果。方法 470例腹股溝疝患者, 在局部麻醉下行無張力疝修補日間手術(shù), 對其手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、術(shù)后復(fù)發(fā)、手術(shù)費用以及隨訪等情況, 進行分析總結(jié)。結(jié)果 470例患者手術(shù)時間28～56 min, 平均手術(shù)時間41 min, 無一例術(shù)中改全身麻醉插管或椎管內(nèi)麻醉；手術(shù)操作中無疼痛感426例, 輕微疼痛44例,術(shù)后陰囊水腫13例, 腹股溝異物感27例, 無一例尿潴留。隨訪6～18個月無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 局部麻醉下行無張力疝修補日間手術(shù)并發(fā)癥少, 可早期下床活動, 費用低, 對全身器官影響小, 值得推廣。

腹股溝疝在人群中的發(fā)病率約4%～6%, 多發(fā)生于老年人, 手術(shù)是治療該病的有效方法。特別是無張力疝修補技術(shù)的廣泛應(yīng)用, 手術(shù)復(fù)發(fā)率不再是評價腹股溝疝修補術(shù)療效的唯一標準, 而更重視創(chuàng)傷大小、恢復(fù)快慢、痛苦輕重、手術(shù)及麻醉操作的難易、患者滿意度等一些軟指標。局部麻醉由于對全身影響小, 患者可耐受, 禁忌證少, 成為腹股溝疝手術(shù)麻醉的首選方法［1,2］。現(xiàn)對本院2012年2～10月收治的470例腹股溝疝患者, 在局部麻醉下行無張力疝修補術(shù)的臨床資料進行回顧性分析, 旨在討論局部麻醉下的無張力疝修補日間手術(shù)的優(yōu)缺點, 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年2～10月收治470例腹股溝疝患者, 年齡41～83歲, 平均年齡59.4歲；其中男427例,女43例；雙側(cè)腹股溝疝51例, 單側(cè)419例；合并心腦血管疾病150例；合并腹壓增高疾病123例；合并前列腺肥大140例；合并慢性阻塞性肺疾病70例；腹股溝疝嵌頓急診手術(shù)17例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉藥物 2%利多卡因針5 ml×3支+生理鹽水或滅菌用水35 ml+0.1%腎上腺素2～3滴, 配成約50 ml的麻醉復(fù)合劑。

1.2.2 麻醉方式 用5～10 ml在手術(shù)切口處做皮內(nèi)、皮下注射, 于外環(huán)恥骨結(jié)節(jié)處注入5～10 ml, 在切開腹外斜肌腱膜前直視下, 于腹外斜肌腱膜下注入麻藥5～10 ml, 于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)部做深部回抽注射5～10 ml, 游離精索后于精索血管和輸精管之間注入5 ml, 如術(shù)中患者仍訴疼痛在適當部位追加麻醉藥物。

1.2.3 手術(shù)方式 手術(shù)切口與腹股溝韌帶平行, 并在其內(nèi)側(cè)2 cm自患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)斜向外上方, 長約4～5 cm, 逐層切開皮膚皮下, 打開腹外斜肌腱膜, 游離兩側(cè)腱膜, 顯露腱膜下間隙, 游離精索。如為直疝, 于精索后可見突出直疝疝囊, 2-0可吸收線于直疝疝囊頸部間斷縫合1周, 還納疝囊收緊內(nèi)合包打4～6結(jié)。如為斜疝于精索內(nèi)側(cè)分離出疝囊,疝囊完整高位游離見腹膜外脂肪, 經(jīng)內(nèi)環(huán)口將疝囊還納腹腔。巨大疝囊則橫斷疝囊, 近端高位游離可距頸部2～3 cm處去除多余疝囊, 再連續(xù)縫合關(guān)閉, 遠端曠置, 用紗布條將精索牽向一側(cè), 加以保護。若腹橫筋膜缺損＞3 cm, 疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄或已萎縮, 可用2-0可吸收線“8”字縫合一針, 以加強腹股溝管后壁并同時縮小疝環(huán)。將預(yù)裁成形的7.5 cm×13 cm聚丙烯補片置于精索后, 分別于恥骨結(jié)節(jié)前深筋膜、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶間斷縫合, 即Lichtenstein方法。用可吸收線縫合腹壁各層組織, 手術(shù)即完成。

2 結(jié)果

470例患者手術(shù)時間28～56 min, 平均手術(shù)時間41 min, 術(shù)中無一例患者改全身麻醉插管或椎管內(nèi)麻醉。手術(shù)操作中絕大多數(shù)患者無疼痛感, 輕微疼痛49例, 追加麻醉藥物后手術(shù)順利完成, 陰囊血腫21例 , 局部抽取血腫后恢復(fù)；陰囊血清腫37例, 局部理療后恢復(fù)；腹股溝異物感29例, 未做特殊治療。患者均術(shù)后立即下床活動, 當日出院, 無一例尿潴留發(fā)生。隨訪6～18個月, 無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝修補術(shù)臨床常用各種麻醉方式, 以硬膜外麻醉應(yīng)用最廣泛, 但椎管內(nèi)麻醉受很多條件的限制, 且存在一些并發(fā)癥, 禁忌證很多, 如年老、高血壓、心臟病、穿刺點皮膚感染、凝血機制障礙、脊椎畸形等。采用局部麻醉是根據(jù)腹股溝區(qū)的解剖和神經(jīng)支配特點, 針對支配腹股溝區(qū)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支的麻醉, 能完成腹股溝疝無張力修補術(shù)的各種術(shù)式(腹腔鏡下除外)［3］。

局部麻醉用于疝修補日間手術(shù)具有以下優(yōu)點［1］：①安全性好, 特別是對存在有心肺疾患的患者, 可提高手術(shù)耐受性, 拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。②麻醉痛苦小, 術(shù)前勿須禁食留置尿管。③手術(shù)時間短。④術(shù)后恢復(fù)快, 無麻醉恢復(fù)期,術(shù)后即可下床活動和正常進食。⑤圍手術(shù)期并發(fā)癥少, 特別是尿潴留的發(fā)生。⑥操作簡便, 無須專業(yè)麻醉人員, 大大降低了患者費用。⑦合并有內(nèi)科疾病的老年患者也可進行手術(shù)治療。

綜上所述, 局部麻醉下行無張力疝修補術(shù)過程簡單,比其他麻醉術(shù)前準備時間短, 可日間手術(shù), 麻醉用藥量小,對生理功能干擾小, 麻醉風險小, 并發(fā)癥少, 安全范圍大,手術(shù)效果好, 對設(shè)備相對簡陋和麻醉醫(yī)生不足的基層醫(yī)院更具有推廣價值。

［1］ 馬頌章.無張力手術(shù)的一些問題.中華實用外科雜志, 2011 (21):67.

［2］ 周永生.腹股溝疝手術(shù)局部麻醉方法探討.中華普外科學(xué)雜志(電子版), 2007(1):111-112.

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