張春艷 王青芬 武瓊瓊

個體化健康指導(dǎo)用于社區(qū)長期臥床患者壓瘡護理的效果評價

張春艷 王青芬 武瓊瓊

目的 探討個體化健康指導(dǎo)對社區(qū)長期臥床患者及家屬壓瘡防護知識、態(tài)度、行為的影響。方法 采用方便取樣方法, 自編預(yù)防壓瘡知識、態(tài)度、行為(KAP)問卷, 對社區(qū)42例長期臥床患者及家屬進行調(diào)查。根據(jù)結(jié)果分析患者及家屬知識、行為的薄弱點, 并實施個體化健康教育指導(dǎo), 指導(dǎo)后定期隨訪患者及家屬壓瘡防護情況, 并在1個月后再次對患者及家屬進行KAP問卷調(diào)查。結(jié)果 教育前, 患者及家屬壓瘡防護知識、態(tài)度、行為得分的及格率分別是16.7%、64.3%、11.9%, 教育指導(dǎo)1個月后為76.2%、95.2%、66.7%。隨訪期間發(fā)生I度壓瘡9例, II度壓瘡7例。原有壓瘡9例愈合, 8例好轉(zhuǎn)。壓瘡護理知識較教育指導(dǎo)前顯著改善。結(jié)論 對社區(qū)長期臥床患者及家屬采取個體化健康指導(dǎo), 能提高其壓瘡防護知識、態(tài)度, 改善日常護理行為。

壓瘡；社區(qū)；長期臥床；健康指導(dǎo)

長期臥床患者常見的并發(fā)癥是壓瘡, 預(yù)防和治療壓瘡一直是國內(nèi)外護理專家研究的難點［1］。壓瘡一旦形成輕則給患者帶來痛苦, 增加治療費用, 重則可因繼發(fā)性感染引起敗血癥而危及生命。據(jù)文獻報道［2］：在荷蘭, ＞1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費用于褥瘡的防治或支付因褥瘡治療導(dǎo)致的費用；在美國, 褥瘡的治療費用每年＞10億美元。壓瘡的預(yù)防重于治療,家庭是社區(qū)長期臥床患者康復(fù)的主要場所, 由于缺乏醫(yī)務(wù)人員持續(xù)的健康指導(dǎo)和治療護理, 較住院患者更易發(fā)生壓瘡。家屬是患者的主要照顧者, 照顧者的行為對其可產(chǎn)生積極或消極的影響, 護士作為醫(yī)院與家庭之間的橋梁, 應(yīng)努力爭取家屬的合作, 共同解決患者社區(qū)護理支持不足的問題［3］。本研究通過調(diào)查社區(qū)長期臥床高?；颊呒凹覍賹函徸o理知識的了解程度、態(tài)度及護理行為, 分析其中的薄弱點并實施個體化健康指導(dǎo), 評價個體化健康指導(dǎo)的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以便利取樣的原則, 選擇2011年11月～2013年12月在河南省第二人民醫(yī)院內(nèi)二科住院的社區(qū)長期臥床患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①知情同意自愿參加本研究。②患者或家屬思維正常, 能進行語言溝通。

本組42例患者, 其中男19例, 女23例, 年齡39～94歲, 平均年齡68歲。腦出血9例, 腦梗死后遺癥18例,腦萎縮5例, 阿爾茨海默病2例, 晚期腫瘤1例, 年老體弱及其他疾病5例, 老年外傷性骨折2例。壓瘡發(fā)生部位以骶尾部多見, 其次為髂嵴、足跟、肩胛部、膝關(guān)節(jié)、枕部、耳廓；20例入組時為首次發(fā)病臥床, 22例為入組時已長期臥床；長期臥床者有17例已發(fā)生2處以上壓瘡, 最多1例17處壓瘡, 平均4處, II度31處, III度16處, 難以分期11處, 最大面積25 cm×21 cm。

壓瘡的評估(測量和分期)：測量表面最寬、最長處,縱向為長, 橫向為寬。深度的測量:把1根無菌棉簽或探針放入傷口最深處, 去掉皮膚外面的部分在厘米尺上測量的長度就是傷口深度［4］。壓瘡的分期:按照美國國家壓瘡專家組2007年更新分期［5］, 由原來的I～IV期壓瘡增加了可疑深部組織損傷和難以分期的壓瘡。

1.2 方法

1.2.1 個體化社區(qū)長期臥床患者及家屬健康指導(dǎo) 為了保證個體化教育內(nèi)容的一致性、規(guī)范性, 壓瘡護理教育護士經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn), 建立專門的健康教育示教室, 運用幻燈、電視、電腦等多媒體、實物、模型等形式, 通過面對面的指導(dǎo)教育患者及家屬壓瘡護理基本知識。授課時間包括：每次理論講解20 min左右, 實踐指導(dǎo)20 min左右, 患者及家屬住院期間教育指導(dǎo)時間總共為5～6 h/例。教育內(nèi)容:①理論部分包括壓瘡的危害性、臨床表現(xiàn)、發(fā)生機制、危險因素識別、定時翻身減壓的意義與重要性。讓患者及家屬了解壓瘡的主要臨床表現(xiàn), 知道長期臥床發(fā)生壓瘡的危害性與可預(yù)防性, 重點使患者及家屬能識別、處理壓瘡發(fā)生的高危因素。②實踐指導(dǎo)包括各期壓瘡的圖片、模型人、預(yù)防壓瘡的各種用具, 創(chuàng)面處理的各種用具, 簡單創(chuàng)面處理的操作示范。具體地示范、指導(dǎo)患者及家屬選擇正確的用具,學(xué)會正確安置患者及家屬的體位, 正確處理患者的簡單創(chuàng)面, 正確使用便盆、尿壺等用具, 教會使用氣墊床、翻身三角墊和腳圈等。教育指導(dǎo)后發(fā)放壓瘡護理知識教育手冊,便于患者及家屬復(fù)習(xí)和鞏固知識點。責(zé)任護士結(jié)合日常照護, 及時評估患者及家屬掌握情況。

1.2.2 建立個體化教育目標(biāo)及管理方案 按照評估、計劃、實施、評價的操作程序, 自行設(shè)計調(diào)查問卷, 包含患者及家屬的知識、態(tài)度、行為(KAP), 先對患者及家屬預(yù)防壓瘡方面的知識進行評估, 找出薄弱點與日常不正確的行為,有針對性的建立指導(dǎo)計劃和教育目標(biāo), 每次實施教育前評估患者及家屬上次教育目標(biāo)達到程度, 教育護士每天檢查、督促患者及家屬落實壓瘡防護措施落實情況, 和患者及家屬一起分析落實措施遇到的困難及解決辦法, 及時調(diào)整教育計劃, 直至達到理想教育目標(biāo)。出院前評估患者的照護方案, 居家康復(fù)環(huán)境, 壓瘡預(yù)防必備物品準(zhǔn)備情況等。

1.2.3 隨訪 患者出院前, 建立訪視登記本, 包括患者的人口社會學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、皮膚情況?；颊叱鲈汉? 3 d內(nèi)護士電話隨訪1次, 評估患者及家屬出院后環(huán)境改變護理措施落實情況, 2周后電話隨訪第2次, 1個月后家庭訪視或電話隨訪1次, 以后每個月護士電話隨訪1次, 每次時間15～20 min, 詢問患者及家屬照護方案實施情況, 目前存在問題, 及時調(diào)整方案, 給予指導(dǎo)和幫助。

1.3 評價方法 自行設(shè)計的調(diào)查表, 包括患者家庭情況、疾病基本情況、活動能力、壓瘡評分等條目。問卷包括3個維度：知識維度(K)、態(tài)度維度(A)、行為維度(P), 分別為臥床患者及家屬對壓瘡防護知識掌握情況、壓瘡防治的態(tài)度及日常護理行為, 題型均為選擇題。壓瘡防護相關(guān)知識以知識維度(K)表達；評分標(biāo)準(zhǔn)：完全不知道1分, 稍有了解2分, 基本了解3分, 完全了解4分。患者及家屬對學(xué)習(xí)壓瘡防護知識及改變不良生活習(xí)慣的態(tài)度以態(tài)度維度(A)表達；評分標(biāo)準(zhǔn)：不愿意1分、無所謂2分、愿意3分、非常愿意4分。日常護理行為以行為維度(P)表達；評分標(biāo)準(zhǔn)：從不1分、偶爾2分、經(jīng)常3分、總是4分。將各維度得分相加后轉(zhuǎn)化成百分值, 60分為及格, 分值越高, 表示患者及家屬KAP狀況越好。在正式調(diào)查前利用專家組評定該問卷的內(nèi)容效度(CVI), 從醫(yī)院壓瘡管理小組、護理管理隊伍、臨床?？谱o士中抽取5人組成專家組進行評定。同時進行問卷重測信度的檢測, 抽取10例長期臥床患者及家屬進行預(yù)實驗, 測得值為0.819。問卷調(diào)查分別在入院后第2天、出院后1個月進行, 在院時調(diào)查由教育者發(fā)放問卷, 解釋填寫方法, 患者及家屬自行填寫, 出院后調(diào)查上門回訪時患者及家屬自行填寫或者電話隨訪護士逐條解釋時填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個體化教育指導(dǎo)對提高患者及家屬壓瘡防護KAP有積極作用, 入院時及出院1個月后患者及家屬KAP比較見表1。本研究在實施時經(jīng)過充分評估患者及家屬的接受能力、目前最需掌握的知識和護理技巧、教育依從性, 可根據(jù)患者及家屬的健康問題, 進行有針對性的教育。在實施個體化健康教育后, 患者的KAP發(fā)生明顯提高, 顯示了個體化教育對提高壓瘡防護知識、態(tài)度及行為的積極作用。

表1 患者入院時和出院1個月后KPA得分不及格情況［(n, %), n=42］

2.2 壓瘡發(fā)生情況 8例在隨訪過程中死亡, 死亡時新發(fā)生II度壓瘡3例。3例分別在3個月、5個月、7個月時失訪,失訪時發(fā)生II度壓瘡1例。其余31例患者發(fā)生I度壓瘡9例, II度壓瘡3例。3例難以分期壓瘡創(chuàng)面減小, 5例III度壓瘡創(chuàng)面減小, 9例II度壓瘡愈合。

3 討論

3.1 社區(qū)長期臥床患者及家屬健康教育的重要性 壓瘡的發(fā)生與護理者的知識有較大關(guān)系［5］。由于在家里護理者對壓瘡的認(rèn)識不足及知識缺乏, 導(dǎo)致在護理患者時對翻身、創(chuàng)面護理、皮膚護理等重視不夠, 常常敷衍了事［6］。壓瘡的預(yù)防指南在護理中很少應(yīng)用是壓瘡發(fā)生的主要原因［7］。因此,對社區(qū)長期臥床患者及家屬進行個體化指導(dǎo)教育是預(yù)防社區(qū)長期臥床患者壓瘡形成最重要的措施。

3.2 社區(qū)長期臥床患者及家屬健康教育應(yīng)當(dāng)個體化 ①入院時患者及家屬態(tài)度維度得分明顯高于知識維度和行為維度, 表明患者及家屬認(rèn)為長期臥床壓瘡防護的意義和重要性認(rèn)知程度較高, 愿意聽取醫(yī)護人員建議, 但是缺乏必要的護理知識和技能, 教育指導(dǎo)的重點應(yīng)放在照護知識的指導(dǎo)上。②教育后行為的改善明顯, 在日常照護中67%的患者及家屬能夠按照壓瘡防護知識進行護理。但是行為維度得分明顯低于知識維度和態(tài)度維度, 表明教育計劃應(yīng)有針對性、個體化, 便于落實和維持, 重點提高依從性。

3.3 電話隨訪是對出院后患者及家屬居家護理的便捷指導(dǎo)方式 壓瘡的防治是一個持續(xù)的過程, 長期臥床患者絕大部分時間居家治療和護理, 住院教育時間短暫, 若出院后不加以鞏固, 患者及家屬依從性很難維持。在本組患者及家屬出院后電話隨訪中發(fā)現(xiàn), 患者的照護長期由單一家屬提供時, 照護者在身體、精神、情感、社會、經(jīng)濟上承受很大的壓力和負(fù)荷, 造成方案執(zhí)行依從性降低, 需要護士在隨訪及制定照護方案時, 及時給予調(diào)整和指導(dǎo)。

［1］ 章哲華.壓瘡管理流程的制定與實施.護理與康復(fù), 2012, 11(1): 77-78.

［2］ 何曉珍, 樊奕明.術(shù)中褥瘡的研究進展.國際護理學(xué)雜志, 2006 , 25(1):7-9.

［3］ 王新, 王利, 戴儉慧, 等.老年患者院外帶入壓瘡的規(guī)范化質(zhì)量管理實施效果.安徽醫(yī)藥, 2014, 18(2):385-386.

［4］ 蔣琪霞, 劉云.成人壓瘡預(yù)警和預(yù)防實踐指南.南京:東南大學(xué)出版社, 2009:1-3.

［5］ 吳容, 唐瑞強.院內(nèi)難免壓瘡與院外帶入壓瘡的危險因素比較分析.護理學(xué)雜志, 2010, 25(10):17-18.

［6］ 司冬梅, 錢曉路.壓瘡患者及家屬居家主要照顧行為及影響因素調(diào)查.中華護理雜志, 2011, 46 (4):378-381.

［7］ 蔣琪霞.全球壓瘡預(yù)防指南的作用評價及其執(zhí)行現(xiàn)狀.中華護

451191 河南省第二人民醫(yī)院